Kratek pregled
- Kaj je bakterijska vaginoza? Motnje ravnovesja naravne vaginalne flore zaradi širjenja potencialno patogenih klic, ki izpodrivajo »dobre« bakterije.
- Simptomi: Pogosto jih ni. V drugih primerih gre predvsem za redek, sivkasto bel izcedek, ki ima neprijeten vonj (»ribji«). Občasni znaki vnetja, kot so rdečina, pekoč občutek in srbenje. Morda tudi bolečina med spolnim odnosom ali uriniranjem.
- Diagnoza: ginekološki pregled, preiskava brisa (vključno z določanjem pH vrednosti, odkrivanje »ključnih celic«)
- Zdravljenje: potrebno pri simptomih in med nosečnostjo. Običajno dajanje antibiotikov, ki se lahko uporabljajo lokalno in peroralno (v obliki tablet).
- Prognoza: Včasih se bakterijska vaginoza pozdravi sama od sebe. Zdravljenje je običajno uspešno, vendar je tveganje za ponovitev veliko.
Bakterijska vaginoza: opis
Bakterijska vaginoza (BV) je neravnovesje v sestavi bakterij, ki naravno živijo v nožnici (fiziološka vaginalna flora) – potencialno patogene klice so prevladale in »dobre« bakterije so bile potisnjene nazaj.
Vendar pa lahko različni vplivi porušijo naravno vaginalno okolje, kar povzroči, da se potencialno patogene bakterije razmnožijo in izpodrinejo »dobre« Döderleinove bakterije. Verjetno bodo na steni nožnice tvorile biofilm, sestavljen iz različnih klic, odvisno od posamezne pacientke – razvila se je bakterijska vaginoza.
Gardnerella sprošča povečano količino aminov. Te snovi povzročajo ribji vonj izcedka iz nožnice pri prizadetih ženskah. Zato je bakterijska vaginoza znana tudi kot aminska vaginoza ali amin kolpitis. Izraz kolpitis na splošno opisuje vnetje vaginalne sluznice.
Ni spolno prenosljiva bolezen
Nožnična okužba z Gardnerella & Co. ni klasična spolno prenosljiva bolezen (STD). Že nekaj let pa strokovnjaki vse pogosteje razpravljajo o možnosti spolnega prenosa. To domnevo podpira dejstvo, da imajo istospolni pari bakterijsko vaginozo v do 90 odstotkih primerov.
Bakterijska vaginoza: pogostnost
Bakterijska vaginoza je najpogostejša oblika vaginalne okužbe. V Evropi je po ocenah prizadetih pet od desetih žensk v rodni dobi. Med nosečnicami je delež od deset do 20 odstotkov. Med ženskami, ki se zdravijo v ambulanti zaradi spolno prenosljivih bolezni, lahko pri več kot 30 odstotkih odkrijemo tudi bakterijsko vaginozo.
Bakterijska vaginoza: simptomi
Bakterijska vaginoza je zelo pogosto asimptomatska: približno polovica prizadetih žensk nima nobenih simptomov.
Značilni znaki vnetja, kot so rdečina, pekoč občutek ali srbenje, so običajno odsotni. Nekateri strokovnjaki zato vztrajajo, da bakterijska vaginoza ni samodejno bakterijski vaginitis.
Občasno prizadete ženske poročajo o bolečini med spolnim odnosom (disparevnija) ali uriniranjem (dizurija). Dimeljske bezgavke so otekle le v izjemnih primerih bakterijske vaginoze.
Bakterijska vaginoza: vzroki in dejavniki tveganja
Zdrava vaginalna flora
Izraz vaginalna flora se nanaša na vse mikroorganizme (predvsem bakterije), ki kolonizirajo vaginalno sluznico zdravih žensk. Zdravo vaginalno floro sestavljajo predvsem laktobacili (Döderleinove palice). Proizvajajo mlečno kislino in tako skrbijo za kislo okolje v nožnici (vrednost pH okoli 3.8 do 4.4). To drugim klicam otežuje razmnoževanje ali celo preživetje.
Delovanje vaginalne flore
Naravna sestava nožnične flore ščiti nožnico pred patogenimi okužbami. Domneva se, da se patogene klice ne morejo širiti zaradi goste kolonizacije z laktobacili.
Laktobacili proizvajajo tudi določene snovi (biosurfaktante), ki preprečujejo drugim klicam, da bi se prijele na vaginalno sluznico. Poleg tega nekatere mlečnokislinske bakterije proizvajajo tudi druge snovi, kot so vodikov peroksid ali bakteriocini – tudi ti zavirajo rast neugodnih klic.
Razvoj bakterijske vaginoze
Pri bakterijski vaginozi se razmnožujejo različne vrste bakterij. Običajno gre torej za mešano bakterijsko okužbo. Gardnerella vaginalis je skoraj vedno vpletena. Njena odkritelja Gardner in Duke sta leta 1955 bakterijo poimenovala Haemophilus vaginalis, zato ta izraz še vedno najdemo v nekaterih delih.
Zmanjša pa se količina laktobacilov. V študiji Univerze v Washingtonu so ženske pregledali na laktobacile, ki proizvajajo vodikov peroksid. Pri zdravih ženskah so jih odkrili v 96 odstotkih. Pri ženskah z bakterijsko vaginozo so jih našli le šest odstotkov.
Dejavniki tveganja za bakterijsko vaginozo
Natančni procesi, ki povzročajo bakterijsko vaginozo, še niso jasno pojasnjeni. Vendar pa obstaja sum, da nekateri dejavniki tveganja spodbujajo upad zaščitnih laktobacilov:
Vendar pa obstajajo tudi drugi dejavniki, ki lahko porušijo naravno vaginalno floro. Na primer, slaba ali pretirana intimna higiena (npr. pogosto izpiranje nožnice) in uporaba izdelkov, ki niso prilagojeni vaginalnemu okolju (kozmetika, dišeči spreji ipd.), spodbujata bakterijsko vaginozo. Tudi nosečnost ali krvavitev med nosečnostjo lahko poruši ravnovesje nožnične flore. Pomanjkanje vitamina D lahko prispeva tudi k razvoju bakterijske vaginoze, zlasti pri nosečnicah (pa tudi pri drugih ženskah).
Tudi psihosocialni stres velja za pomemben dejavnik tveganja. Neodvisno od drugih dejavnikov lahko bistveno poveča verjetnost bakterijske okužbe nožnice.
Na pojav bakterijske vaginoze pomembno vpliva tudi etnična pripadnost: študije iz ZDA so na primer pokazale, da za bakterijsko vaginozo najpogosteje obolevajo Afroameričanke, sledijo pa jim Španke. Po drugi strani so bele Američanke prizadete veliko manj pogosto.
Te etnične razlike v sestavi naravne vaginalne flore povzročajo bistveno drugačno normalno pH vrednost – giblje se med 3.8 in 5.2, odvisno od etnične pripadnosti. Višje vrednosti so značilne za ženske afroameriškega in hispanskega porekla, zato jih pogosteje prizadene bakterijska vaginoza (višja pH vrednost = manj kislo in zato bolj ugodno za patogene bakterije).
Bakterijska vaginoza: diagnoza in pregled
Anamneza in ginekološki pregled
Zdravnik bo najprej vzel vašo anamnezo (anamnezo), tako da vam bo zastavil različna vprašanja, npr
- Ste opazili povečan izcedek iz nožnice? Če da, kako izgleda?
- Ste opazili neprijeten ali celo "ribji" vonj po spolovilih?
- Čutite bolečino, srbenje ali pekoč občutek v predelu genitalij?
- Ali ste imeli v preteklosti bakterijske okužbe nožnice?
- Ali pogosto menjate spolne partnerje? Če da, ali ste pozorni na varnejšo spolnost (npr. z uporabo kondomov)?
Diagnoza na podlagi meril Amsel
Zdravnik postavi diagnozo na podlagi tako imenovanih Amselovih meril:
- redek, belo-sivkast, enakomeren (homogen) izcedek iz nožnice
- vaginalna pH vrednost nad 4.5 (pri približno 90 odstotkih bakterijske vaginoze)
- Vsaj 20 odstotkov "indikacijskih celic" pri mikroskopskem pregledu celic na površini vaginalne stene (epitelijske celice): Te celice so tako gosto prekrite s preprogo različnih bakterij (biofilm), da celične meje niso več prepoznavne.
Da zdravnik diagnosticira bakterijsko vaginozo, morajo biti izpolnjeni vsaj trije od štirih kriterijev.
Nugent rezultat
Kot alternativo ali poleg kriterijev Amsel lahko zdravnik za odkrivanje bakterijske vaginoze uporabi oceno Nugent. To vključuje izpostavljanje bakterij v vzorcu vaginalnega izločka posebni metodi obarvanja (obarvanje po Gramu), da se ločijo "dobre" od "slabih" klic in jih nato prešteje.
Obarvanje po Gramu
- velike gram-pozitivne paličice (vrste Lactobacillus)
- majhne gramsko spremenljive paličice (vrsta Gardnerella vaginalis)
- majhne gramnegativne paličice (vrsta Bacteroides/vrsta Prevotella)
- srpaste ali ukrivljene gramske variabilne palice (vrste Mobiluncus)
V zdravi nožnični flori predstavljajo največji delež modro obarvani (po Gramu pozitivni) laktobacili. Za bakterijsko vaginozo je značilno ogromno povečanje potencialnih povzročiteljev bolezni z njihovo rdečo ali neenakomerno obarvanostjo in hkratnim občutnim zmanjšanjem modro obarvanih laktobacilov.
Kvantitativna ocena
- Skupna ocena med 0 in 3: normalna vaginalna flora
- Skupna ocena med 4 in 6: nejasen rezultat
- Skupna ocena med 7 in 10: bakterijska vaginoza
V nekaterih evropskih državah, kot je Nemčija, se ocena po Nugentu redko uporablja, deloma zato, ker so potrebni koraki (barvanje po Gramu, mikrobiološka analiza pod mikroskopom) precej zapleteni.
Gojenje bakterij
Zato imajo kulturološki dokazi vlogo le v posebnih primerih – na primer, če obstaja sum na zelo specifične klice (npr. streptokok B med nosečnostjo) ali če zdravljenje bakterijske vaginoze ni uspešno, tj. normalna vaginalna flora se kljub zdravljenju ne povrne.
Razlikovanje od drugih vaginalnih bolezni (diferencialna diagnoza)
Naslednja tabela prikazuje najpomembnejše razlike med bakterijsko vaginozo, okužbo s trihomonazo in vaginalnimi glivicami:
bakterijska vaginoza |
Okužba s trihomonasami |
Vaginalna kandidoza (glivična okužba) |
|
nadležen vonj iz nožnice |
ja, ribje |
mogoče |
št |
praznjenje |
tanek, belo-siv, enoten |
zeleno-rumenkasto, delno penasto |
belkasta, drobljiva |
Draženje vulve |
včasih, a skoraj nobene rdečice |
ja |
ja |
Bolečine med seksom |
mogoče |
ja |
ja |
tipične celice (določene mikroskopsko) |
ključne celice |
gibljivi bičkovci (flagelati) |
Psevdohife in celice poganjkov |
pH vrednost |
> 4,5 |
> 4,5 |
normalno (< 4.5) |
Laktobacili |
zmanjšala |
normalno |
Klinični znaki vaginalne okužbe so zelo raznoliki in so lahko glede na povzročitelja in imunski ali hormonski status ženske zelo različni, podobni ali celo popolnoma odsotni. Za ugotovitev točnega vzroka je potreben zdravniški pregled.
Bakterijska vaginoza: zdravljenje
Bakterijska vaginoza med nosečnostjo se zdravi tudi, če ni simptomov, saj je zaradi bakterijske okužbe povečano tveganje za spontani splav. Poleg tega je treba BV brez simptomov zdraviti, če je načrtovan ginekološki poseg (npr. vstavitev IUD).
Zdravljenje bakterijske vaginoze
Pomembno: antibiotike jemljite samo, če in kako ste se o tem pogovorili s svojim zdravnikom. Nepravilna uporaba lahko zmanjša uspeh zdravljenja. Poleg tega lahko mikrobi postanejo bolj odporni, kar oteži prihodnje zdravljenje.
Občasno poskušajo bakterijsko vaginozo zdraviti tudi z drugimi pripravki, na primer s tistimi, ki vsebujejo mlečnokislinske bakterije. Kako učinkoviti so ti, je težko reči – mlečnokislinski pripravki so slabše raziskani kot antibiotiki, še posebej, ker se običajno uporabljajo v kombinaciji z njimi (in ne sami).
Problem bakterijskega biofilma
Bakterijska vaginoza – domače zdravljenje
Nekatere bolnice uporabljajo različne naravne izdelke za zdravljenje simptomov bakterijske vaginoze. Sem spadajo na primer tamponi, namočeni v mleko, črni čaj, olje čajevca ali naravni jogurt, ki jih vstavimo v nožnico. Proti aminkolpitisu naj bi pomagal tudi česen, zavit v gazo in vstavljen. Kis ali voda z limono sta tudi priljubljena domača zdravila za bakterijsko vaginozo, ki se uporabljata lokalno.
Domača zdravila imajo svoje meje. Če simptomi trajajo dlje časa, se ne izboljšajo ali se celo poslabšajo, se vedno posvetujte z zdravnikom.
Bakterijska vaginoza – nosečnost
Bakterijska vaginoza pri nosečnicah se vedno zdravi, tudi če ni simptomov. To je zato, ker se lahko klice (kot pri drugih vaginalnih okužbah) dvignejo preko materničnega vratu in med drugim zlahka povečajo tveganje za prezgodnji porod, prezgodnji porod in spontani splav.
Zdravstvene smernice priporočajo zdravljenje z antibiotiki za nosečnice. Lokalno zdravljenje s klindamicinom (npr. v obliki kreme) je možno v kateri koli fazi nosečnosti. Metronidazol lahko uporabljamo tudi lokalno od drugega trimesečja (v izjemnih primerih tudi prej). Tudi sistemsko zdravljenje s tabletami (npr. metronidazol, klindamicin) je priporočljivo šele od drugega trimesečja (po potrebi tudi prej).
Brez sozdravljenja partnerja
Enako velja za homoseksualne pare: Sočasno zdravljenje spolnega partnerja na splošno ni indicirano.
Bakterijska vaginoza: potek bolezni in prognoza
V približno tretjini primerov se bakterijska vaginoza pozdravi sama od sebe. Če pa povzroča simptome ali če je bolnica noseča, ga je treba zdraviti. V večini primerov je zdravljenje uspešno.
Bakterijska vaginoza lahko povzroči tudi različne zaplete:
- Tveganje za nadaljnje okužbe
- Zapleti med nosečnostjo
Bakterijska vaginoza: nevarnost nadaljnjih okužb
Ženske z bakterijsko vaginozo imajo povečano tveganje za nadaljnje ginekološke okužbe. Bakterije BV se lahko razširijo in povzročijo vnetje zunanjih ženskih genitalij (vulve) ali parne vaginalne žleze preddverja (Bartholinova žleza).
Bakterijska vaginoza lahko torej povzroči naslednje klinične slike zaradi širjenja ali vzpona klic:
- Vulvitis (vnetje zunanjih ženskih genitalij)
- Bartholinitis (vnetje Bartholinovih žlez)
- Cervicitis (vnetje materničnega vratu)
- Endometritis (vnetje sluznice maternice)
- Salpingitis (vnetje jajcevodov)
- Adneksitis (kombinirano vnetje jajcevodov in jajčnikov)
- Tuboovarijski absces (nabiranje gnoja v jajcevodih ali jajčnikih)
Povečano tveganje med medicinskimi posegi
Tveganje ascendentnih okužb se poveča tudi, če se izvaja medicinski poseg. To je zato, ker so celice sluznice poškodovane, kar spodbuja okužbo s klicami. Na primer, vstavitev IUD (intrauterine naprave) za kontracepcijo ali splav lahko povzroči bakterijsko vaginozo.
Nevarnost spolno prenosljivih bolezni
Bakterijska vaginoza ne poveča le tveganja za nadaljnje okužbe, ki jih povzročajo vaši »lastni« klici – spodbuja tudi kolonizacijo drugih mikrobov. Ženske z BV so zato bolj dovzetne za spolno prenosljive bolezni (STD), kot so klamidija, trihomonas ali gonoreja.
Bakterijska vaginoza in nosečnost: zapleti
Prostaglandini poskrbijo tudi za krčenje materničnih mišic (pomembno med porodnim procesom). Povečajo tudi število metaloproteaz (encimov, narejenih iz beljakovin). Ti proteini lahko na primer povzročijo prezgodnji razpok membran.
Poleg tega lahko povzročitelji bakterijske vaginoze okužijo amnijsko tekočino ali jajčno ovojnico (amnion, del notranje amnijske ovojnice) in povzročijo resne okužbe matere (bakterijska zastrupitev krvi v puerperiju = puerperalna sepsa) in otroka.
- prezgodnji porod
- prezgodnja ruptura membran
- prezgodnji porod ali spontani splav
- Amnionitis, sindrom amnijske okužbe
- Okužbe novorojenčka
- Vnetne motnje celjenja ran pri materi po perinealnem ali carskem rezu (npr. absces trebušne stene)
Bakterijska vaginoza: preprečevanje
Natančnega nasveta za preprečevanje ni. Načeloma je varna spolnost priporočljiva kot profilaksa vseh bolezni, ki se prenašajo spolno, na primer uporaba kondoma. To je še posebej priporočljivo pri pogostih menjavah spolnih partnerjev.
Prav tako se morate izogibati pretirani intimni higieni. To na primer pomeni prepoved izpiranja nožnice in čiščenja intimnega predela z drugimi pripomočki ali snovmi.
Lokalna uporaba pripravkov laktobacilov, mlečne kisline ali drugih kislin po strokovnem zdravljenju bakterijske vaginoze lahko pomaga ohranjati normalizacijo nožnične flore in preprečiti ponovitev.
Posebni nasveti za nosečnice
Kampanja za preprečevanje prezgodnjega poroda v Erfurtu in Turingiji 2000 je dosegla obetavne rezultate. Sodelujoče nosečnice so si dvakrat na teden same merile pH vrednost v nožnici. Če je bila izmerjena vrednost nad 4.4, je bil opravljen zdravniški pregled za bakterijsko vaginozo. Če je bila diagnoza potrjena, se je začelo zdravljenje z antibiotiki. To je dejansko zmanjšalo stopnjo prezgodnjih rojstev za čas trajanja študije.