Hormonski kontraceptivi v ozvezdjih z visokim tveganjem

Starost, debelost (prekomerno telesno težo), sladkorna bolezen melitus, epilepsija, hipertenzija (visok krvni tlak), glavoboli/ migrene, kirurgija in kajenje so glavna tveganja, zaradi katerih je lahko izbira varna, posamezno ali v različnih kombinacijah kontracepcijo (kontracepcija) težko za zdravje razlogi. To še posebej velja za kombinirane peroralni kontraceptivi (COC; kontraceptivi, ki vsebujejo estrogen in progestin). SZO je za lajšanje problema navedla štiri kategorije konstelacij tveganj, ki se po potrebi redno revidirajo in dopolnjujejo:

Kategorije	Opis
1	Neomejena uporaba kombiniranih peroralnih kontraceptivov (kombinirani peroralni kontraceptivi); korist odtehta tveganje brez omejitev
2	Korist> Tveganje
3	Tveganje ≥ korist (relativne kontraindikacije); šele po podrobni razlagi in odsotnosti drugih možnosti
4	Kontraindikacija (kontraindikacije) zaradi visoke zdravje tveganja.

Starost

Dodelitev WHO za KOK:

• Starost brez tveganj
  • Do 40 let in več: kategorija → 1
  • > 40 let: Kategorija → 2
• Starost + tveganja, npr debelost (prekomerno telesno težo), družinska trombembolična nagnjenost (trombembolija = kri strdek (tromb) se odlepi od stene a krvna žila in se prevaža naprej znotraj krvnega obtoka), hipertenzija (visok krvni tlak), Itd
  • Priporočilo: po možnosti opustitev KOK.
  • Alternativa: monoterapija z gestagenom (peroralno, vsadek (hormonski vsadek; kontracepcijske palice), intrauterina naprava (IUD; tuljava)), baker IUD.

Debelost

Dodelitev WHO za KOK:

• Starost brez tveganj (kar je redko): kategorija → 2.
• Debelost (prekomerno telesno težo) + tveganja, npr. diabetes mellitus, dislipidemija, hipertenzija (visok krvni tlak): kategorija → 3
  • Priporočilo:
    • Brez KOK
    • Monoterapija s progestinom (peroralno, implantat, intrauterina naprava (IUD; tuljava)), baker IUV: Noben depo medroksiprogesteron (DMPA; hormonski pripravek progestinskega tipa) kontracepcijo in kot del menopavznega hormona terapija) zaradi možnih neželenih učinkov (povečano tveganje za tromboza (nastanek a kri strdek (tromb)), glukoze presnovne motnje, ki so pogosto prisotne pri debelosti in jih lahko poslabša DMPA).
• Debelost + tveganje za miokardni infarkt (srce napad) ali apopleksija (kap): trenutno tveganja ni mogoče oceniti, ker obstajajo nasprotujoči si rezultati [2,3,4].

Sladkorna bolezen [1, LL 1]

Diabetiki imajo pogosto bolezni srca in ožilja. Približno 75% diabetikov tipa II umre zaradi miokardnega infarkta (srce napad) ali apopleksija (kap). Izbira kontracepcije je pomembna, ker nosečnost pri diabetiki je povezana z velikim tveganjem za zaplete. Dodelitev WHO za peroralne kontraceptive:

• Diabetes I in II:
  • Kategorija → 1, do 35 let, če je izključena sekundarna žilna okvara.
  • Kategorija → 2,> 35 let, če je izključena sekundarna žilna okvara.
• Sladkorna bolezen I in II + vaskularna bolezen ali drugo dejavniki tveganja: kategorija → 4, ki jo povzroča diabetes ali druge bolezni, npr. debelost, epilepsija, dislipidemija, hipertenzija (visok krvni tlak), migrena, kajenje, KOK so kontraindicirane (se ne uporablja).

• Priporočilo:
  • Mogest terapija s progestinom (peroralno, implantat, IUD), razen trimesečne injekcije (depo medroksiprogesteron acetat), ker se lahko kombinira s povečanjem tromboza (vaskularna okluzija s trombom (kri strdek)), glukoze presnovne motnje in zmanjšanje kostna gostota z dolgotrajno izpostavljenostjo.
  • Baker IUD

Epilepsija

• Peroralni peroralni kontraceptivi ne povzročajo povečanja pogostosti napadov ali pojavnosti napadov.
• Vendar pa antiepileptična zdravila (zdravilo za zdravljenje ali preprečevanje epileptičnih napadov, kot je npr tonik-klonični napadi) lahko zmanjšajo učinkovitost kombiniranih peroralnih kontraceptivov in monopreparacije peroralnih ali parenteralnih ("mimo črevesja") progestinov z indukcijo encimov v jetra ali aktivacija presnove etinila estradiol.To lahko vpliva na varnost kontracepcije (zaščita pred OblikovanjeVarnost kontracepcije je z naslednjimi pripravki.

• Zagotovljeno: brez indukcije encimov (kategorija SZO → 1):
  • Etosuksimid, gabapentin, lakozamid, levetiracetam, pregabalin, valproinska kislina, vigabatrin, zonisamid.
• Ni upravičeno: indukcija encimov (kategorija SZO → 3):
  • Karbamazepin, klonazepam, eslikarbazepin, felbamat, lamotrigin, okskarbazepin, fenobarbital, fenitoin, primidon, rufinamid, topiramat.
• Snovi iz kategorije 3 se nanašajo tudi na peroralno monoterapijo z gestagenom.
• Trimesečna injekcija (depo medroksiprogesteron acetat in IUS, ki vsebuje progestogen, se uvrsti v skupino → 1
• Vsadek je dodeljen skupini → 2
• Podatki niso na voljo za: Brivaracetam, kalij bromid, mesuksimid, perampanel, stiripentol, sultiam.
• V sili kontracepcijo z levonorgestrel (1.5 mg), dvojni odmerek, 2 x 1.5 mg v razmiku 12 ur, je priporočljiv za encimske pripravke. Podatki o zdravilu Ulipristal niso na voljo. Druga možnost: intrauterina naprava (IUD; tuljava) v petih dneh.
• Priporočilo: KOK v dolgem ciklusu ali kot dolgotrajna uporaba pri predmenstrualnih epileptičnih napadih.

Hipertenzija (visok krvni tlak)

Dodelitev WHO za COC:

• WHO za hipertenzijo KOK klasificira kot.
  • Kategorija → 3 (relativna kontraindikacija / kontraindikacije), tudi če je hipertenzija dobro nadzorovana z zdravili
  • Kategorija → 4 (absolutna kontraindikacija), če dejavniki tveganja obstajajo poleg dobro nadzorovane hipertenzije, npr. debelost, sladkorna bolezen mellitus, dislipidemija, kajenje. Povečujejo tveganje za arterijske trombembolične zaplete.
  • Kategorija → 4 (absolutna kontraindikacija) pri vrednostih hipertenzije> 160/100 mm / Hg.
  • Kategorija → 2, sledi hipertenzija med nosečnostjo. Te ženske veljajo za visoko tvegane bolnice. V nastavitvi je estrogen Odmerek izbrati čim nižje, po možnosti 20 µg etinilestradiol. Poleg tega redno krvni tlak spremljanje je potrebno.

Priporočilo: progestogenski monopreparati (peroralni, vsadki, intramuskularno, intrauterino).

Glavobol / migrena

Glavobol

Dodelitev WHO za COC:

• Kategorija → 1 [6, LL 1]
  • Prednost ima uporaba kot dolgotrajna uporaba ali v daljšem ciklu. Še posebej koristi skupini, ki trpi za predmenstrualnimi ali menstrualnimi glavoboli (glavoboli, ki se pojavijo prej menstruacija ali z menstruacijo).
  • Druga možnost: progestogenski monopreparati (peroralno, vsadek, IUD, trimesečna injekcija).
  • Jama: če se po izboljšanju simptomov glavoboli ponovijo, je treba opraviti podrobno diagnozo

  za to skupino žensk pa je malo podatkov z vidika ishemike kap.

migrena

migrena je v veliki meri odvisen od hormonov. Prevalenca (pogostnost bolezni) je najpogostejša v obdobju od pubertete do Menopavza. Še posebej pogosto se poveča med 35. in 45. letom starosti. migrena napadi se pogosto zgodijo tik pred ali med njimi menstruacija (migrena, povezana z menstruacijo) kot posledica padca estrogena. V bistvu je migrena povezana s povečanim tveganjem za apopleksijo (kapi), redkeje miokardni infarkt (srce napad) in tromboza (vaskularna okluzija s trombom (krvni strdek)). Ta tveganja veljajo predvsem za bolnike z migreno z avro. Vendar pa absolutno tveganje za te zaplete pri mladih, sicer zdravih ženskah brez drugih žil dejavniki tveganja, se šteje za zelo nizko [LL1]. Ker obstajajo različna stališča v znanstvenih publikacijah in tudi v vsakdanji praksi, zlasti med ginekologi in nevrologi, je evropski Glavobol Zveze (EHF) in Evropskega združenja za kontracepcijo in reprodukcijo Zdravje (ESC) je leta 2016 po iskanju razpoložljivih študij jasno poudaril, da ni na voljo dovolj podatkov za natančnejše razlikovanje in oceno tveganja različnih oblik migrene ter da so potrebne nadaljnje preiskave. To je zato, ker tveganje za možgansko kap ni odvisno zgolj od diagnoze, temveč zlasti od podtipa migrene zB Začetna manifestacija, trajanje bolezni, pogostost napadov, pogostost napadov z ali brez avre. migrena z auro ima največje tveganje za možgansko kap brez hormonske kontracepcije s šestkratnim povečanjem pod hormonsko kontracepcijo, glej tabelo: 1. Tabela1: Absolutno tveganje za ishemično možgansko kap pri ženskah, starih od 20 do 40 let z in brez avre, z in brez hormonske kontracepcije.

Kontracepcija	Brez migrene	Migrena brez avre	Migrena z auro
Brez hormonske kontracepcije	2,5/100.000	4,0/100.000	5,9/100.000
S hormonsko kontracepcijo	6,3/100.000	25,4/100.000	36,0/100.000

Dodelitev SZO za KOK: SZO tudi razlikuje med bolniki z migreno z avro in brez nje z vidika KOK: v skladu s trenutno doktrino je migrena lahko

• Bolniki brez avre so
  • Dodeljeni skupini 2, če so stari <35 let
  • Razvrščeni v skupino 3, če so stari> 35 let
  • Smernice WHO ne razlikujejo po starosti. Bolnice brez avre so razvrščene v kategorijo → 2
• Bolniki z avro so razvrščeni v 4. skupino in veljajo za absolutno kontraindikacijo (kontraindikacijo) za KOK.
• Druga možnost so vsi monogeni pripravki progestina. Po WHO so razvrščeni v kategorijo → 2 (oralno, intramuskularno, implantatno, intrauterino).

Progestogenske monopreparacije lahko uporabimo tudi, če obstajajo dodatni dejavniki tveganja za migreno z avro, npr. Debelost, hipertenzija (visoka krvni tlak), bolezni srca in ožilja, globoko Vena tromboza (DVT), pljučna embolija (LE), kajenje cigaret. (Izjema: depo medroksiprogesteron acetat, zaradi dodatnega tveganja za trombembolične dogodke in glukoze presnovne motnje).

Ženske z migreno z ali brez avre, ki potrebujejo nujno kontracepcijo, lahko uporabljajo običajne nujne kontracepcijske ukrepe levonorgestrel 1.5 mg peroralno, ulipristalacetat 30 mg peroralno ali intrauterina naprava. Če standardni preventivni ukrepi niso učinkoviti, imajo mnogi bolniki z migreno koristi

• Brez avre zaradi neprekinjene uporabe kombiniranih peroralnih kontraceptivov (dolgotrajna uporaba, dolg cikel).
• Z auro iz neprekinjene uporabe gestagena (oralno, intramuskularno, implantatno, intrauterino).
• Če se epileptični napadi pojavijo pogosteje ali pa se avra prvič pojavi med hormoni terapija (Kombinirane peroralne kontraceptive ali monoterapijo s progestinom), prenehajte s pripravami. Alternativa: bakrena IUD

operacije

Merilo za stratifikacijo tveganja v operaciji je trombembolično tveganje zaradi velikosti operacije in dolžine imobilizacije ali delne imobilizacije. V skladu s Svetovno zdravstveno organizacijo in priporočili iz pisma Red Hand Letter se priporoča ukinitev kombiniranih peroralnih kontraceptivov, kadar je tveganje za trombozo veliko. To je v nasprotju z nedavnimi smernicami, ki ne priporočajo več ukinitve kombiniranih peroralnih kontraceptivov, ker je tromboprofilaksa vseeno dana in zagotavlja ustrezno zaščito pred delnim tveganjem (za podrobnosti glejte spodaj). Dodelitev WHO za peroralne kontraceptive:

• Manjša operacija: Kategorija → 1
• velike operacije:
  • Z dolgotrajno imobilizacijo: kategorija → 4, zlasti ortopedska kirurgija, večja abdominalna visceralna kirurgija (abdominalna kirurgija), kardiopulmonalna kirurgija (pljuč operacija) in karcinoma (operacija za rak).
  • S kratko imobilizacijo: kategorija → 2, to vključuje večino ginekoloških posegov (izjema: operacije karcinoma).

Priporočilo:

• Pri večjih operativnih posegih, zlasti pri dolgi imobilizaciji, je treba ukinitev peroralnih kontraceptivov ukiniti 4-6 tednov prej.
• Ponovni zagon: približno 2 tedna po popolni mobilizaciji.

Alternative za kombinirane peroralne kontraceptive: monoterapija s progestinom (peroralno, implantat, IUD). Izjema: depo medroksiprogesteron acetat, ker lahko poveča tveganje za trombozo. Trenutna priporočila smernic imajo drugačno oceno koncentracije peroralnih kontraceptivov in tveganja za trombozo ali prekinitev zdravljenja med večjo operacijo [LL1].

Navedba str. 42 smernic:

Tveganje nenačrtovanega nosečnost kdaj peroralni kontraceptivi je treba pred operacijo prekiniti, je treba tehtati glede na zmanjšanje tveganja za trombozo. Prekinitev kontracepcije ni priporočljiva hormonske kontraceptive med večjimi kirurškimi posegi s srednjim ali velikim tveganjem za trombozo vseeno prejemati tromboprofilaksiko z zdravili in so tako ustrezno zaščiteni.

kajenje

Na splošno je nekaj pomembnih študij o tveganju za tveganje za vensko trombembolijo (VTE) in tveganje za arterijsko trombembolijo (ATE). Tveganje za vensko trombembolijo (VTE).

Kajenje ima majhno do zmerno tveganje za VTE (1.3–4-krat). Odvisno od nikotin Odmerek.

• 1-10 cigaret na dan: ALI (razmerje verjetnosti) 1.3.
• 11-20 cigaret na dan: ALI 1.7
• > 20 cigaret na dan: ALI 1.9

Priporočila smernic:

• Če je starost> 35 let in / ali> 15 cigaret / dan, se je treba izogibati kombiniranim peroralnim kontraceptivom.
• Priprave na progestin nimajo vpliva na tveganje za VTE. Izjema: depo medroksiprogesteron acetat, lahko poveča tveganje za trombozo.

Tveganje za arterijsko trombembolijo (ATE).

Tveganje za miokardni infarkt (srčni napad) in apopleksija (kap) se pri ženskah, mlajših od 40 let, ki kadijo, le nekoliko poveča. Vendar poraba cigaret to tveganje znatno poveča. Natančne številke niso na voljo [LL 1].

• Dodelitev WHO za KOK:
  • Razvrstitev → 3, za ženske, starejše od 35 let.
    • + Uživanje cigaret do 15 / dan.
  • Razvrstitev → 4, pri ženskah> 35 let.
    • + poraba cigaret> 15 / dan.

Tumorji jeter

Zaradi redkosti jetra tumorji (jetrni hemangioma, žariščna nodularna hiperplazija (FNH), hepatocelularni adenom, hepatocelularni karcinom (HCC) /jetra karcinom / jetra rak), o njih bomo razpravljali le mimogrede. Dodelitev WHO za COC:

• Jetra hemangioma: → 1 kategorija.
• Žariščna nodularna hiperplazija (FNH): kategorija → 2
• Hepatocelularni adenom: kategorija → 3
• Hepatocelularni karcinom (HCC): kategorija → 3

Stanje po karcinomu dojke: glej članek: “Hormonska kontracepcija in tveganje za karcinom".