Koronarna arterijska bolezen: kirurška terapija

In bolezen koronarnih arterij (CAD), katerih simptomi se z zdravilom ne olajšajo bistveno terapija samostojno zdravljenje z revaskularizacijo (revaskularizacija, revaskularizacija; odstranjevanje ovire za prehod v zaprtih kri plovila). V ta namen so na voljo naslednji kirurški posegi:

Priporočila za revaskularizacijo multiverzalne bolezni

Obseg CHD Bypass operacija PCI
Bolezen 1 ali 2 žil (2-GE) brez proksimalne stenoze RIVA. ↑↑
2-GE s proksimalno RIVA stenozo *, ocena SYNTAX * * (SyS) ≤ 22. ↑↑ ↑↑
2-GE s proksimalno stenozo RIVA, SyS ≥ 23 ↑↑
3-GE, SyS ≤ 22 ↑↑
3-GE, SyS ≥ 23 ↑↑ ni priporočljivo (op. n.)
2 ali 3-GE in sladkorna bolezen mellitus. ↑↑ ne
Stenoza glavnega stebla (HSS) * * * (proksimalno ali medialno) in SyS ≤ 22. ↑↑ ↑↑
HSS (bifurkacija) ali HSS in SyS 23-32
HSS SyS ≥ 33 ne

* Ramus interventricularis anterior * * Ocena SYNTAX, ki temelji na koronarni anatomiji in kompleksnosti koronarnih lezij * * * Glej spodaj "Dodatne opombe".

Perkutana koronarna intervencija (PCI)

To je postopek za razširitev (razširitev) zožene koronarne arterije. Kateter z balonom se vstavi skozi stegnenico oz radialna arterija k srce. Pri stenozi koronarne žile se balon razširi, tako da se stenoza dvigne in kri pretok je spet mogoč. V večini primerov a stent ("Vaskularni stent"), ki je zasnovan tako, da ohranja kri plovilo odprto. Običajno je potrebna post-intervencijska antikoagulacija (zaviranje strjevanja krvi). Indikacije

  • Za manj zapletene stenoze (zožitev) ene ali dveh koronarnih plovila.
  • Koronarna enojna bolezen s proksimalno stenozo RIVA (proksimalne stenoze visoke stopnje (> 70 odstotkov) ramus interventricularis anterior): PCI ali bypass operacija

Nadaljnje opombe

  • Glede na petnajstletne rezultate randomiziranega preskušanja je invazivna intervencija srčna kateterizacija nima nobene prognostične ali simptomatske koristi pri vmesni koronarni stenozi, ki ne povzroča ishemije.
  • V preskusu COURAGE med zdravili ni bilo razlike terapija in stentiranje v zgodnjem PCI pri bolnikih s stabilno CHD pri 12 letih.

Za podrobnosti o postopku glejte “perkutana koronarna intervencija (PCI). "

Obvod aortokoronarne vene (ACVB; presaditev koronarne arterije, CABG)

Pri operaciji obvoda se presadka posode izvede tako, da se obide posoda, ki je zaradi ateroskleroze postala stenotična ali celo zaprta (arterioskleroza, strjevanje arterij). Oba endogena posoda - običajno safenska Vena - in lahko se uporablja umetna posoda. V aortokoronarnem obvodu se vzpostavi povezava med aorto (glavna arterije) in enega od koronarne arterije (arterije, ki obkrožajo srce v krogu in oskrbujte srčno mišico s krvjo). Indikacije

  • Pri zapletenih vzorcih bolezni (z večkratnimi in kompleksno zoženimi koronarnimi boleznimi plovila/koronarne arterije); ta oblika posega ima v teh primerih prednost pred PTCA.
  • Koronarna enojna bolezen s proksimalno stenozo RIVA (proksimalna stenoza visoke stopnje (> 70 odstotkov) ramus interventricularis anterior): PCI ali bypass operacija; glede na potrebo po ponovni intervenciji je obvodna operacija boljša od PCI
  • Bolnikom s proksimalno ali medialno stenozo glavnega stebla in oceno SYN-TAX ≤ 22 je treba enako ponuditi PCI ali operacijo bypass.
  • Množična bolezen koronarnih arterij pri diabetes mellitusu Opomba: Pri stentih za koronarno revaskularizacijo obstaja večje tveganje kot pri bypass operaciji

Smernica Evropskega združenja za kardiologijo (ESC) in Evropskega združenja za kardiotorakalno kirurgijo (EACTS) o obvodni kirurgiji za koronarno arterijsko bolezen (glej smernico spodaj: 3) zagovarja koronarno obvodno kirurgijo za:

  • Bolezen treh žil, pri kateri je kalcifikacija arterij zelo izrazita
  • Stenoza glavnega stebla (zožitev na območju izvora leve koronarne celice arterije/ koronarna arterija).
  • Sočasne bolezni
    • Sladkorna bolezen
    • Zmanjšana funkcija levega prekata (<35%)
  • Kontraindikacije
    • Dvojna trombocitna plošča terapija (DAPT).
    • Ponavljajoča se stenoza stentov

Za podrobnosti o postopku glejte “Srčni obvod operacija". Nadaljnje opombe

  • V preskušanju PRECOMBAT so bili pri stenozah (vazokonstrikcije) v nezaščitenih glavnih steblih (stenoza glavnega stebla) rezultati PCI in obvoda enakovredni po petih letih. Po 5 letih spremljanja, analiza za končno točko MACE (glavni neželeni kardiovaskularni dogodki: smrt, miokardni infarkt (srce napad), apopleksija (kap), ponovitev revaskularizacije) ni pokazala pomembne razlike med PCI in bypassom (17.5 proti 14.4)
  • V preskušanju STICH je bila superiornost obvodne kirurgije nad medicinsko terapijo očitna po 56 mesecih: to je bilo očitno ob upoštevanju skupne končne točke smrtnosti zaradi vseh vzrokov in hospitalizacije (58% proti 68%, HR 0.74, p <0.001) . Po 10 letih je izid obvodnih bolnikov pokazal statistično pomembnost; to je bilo predvsem posledica nižje srčno-žilne umrljivosti; kirurško revaskularizirani bolniki so živeli 1.4 leta dlje kot bolniki v skupini MED (bolniki z optimalno terapijo z zdravili).
  • Pri dolgotrajnem spremljanju (povprečno 5.5 leta) so bolniki z bolezen koronarnih arterij, sladkorna bolezen mellitus in levo srčno popuščanje, (odpoved levega prekata), zdravljeni z aortokoronarnim venskim obvodom (ACVB), so imeli znatno nižjo pojavnost resnih neželenih srčnih in cerebrovaskularnih dogodkov in boljše dolgoročno preživetje v primerjavi s PCI, brez večjega tveganja za apopleksijo (kap).
  • Bolniki, ki poročajo o ponovitvi bolečina v prsnem košu (bolečina v prsih) po predhodnem obvodu koronarne arterije cepljenje po podatkih iz kohortne študije bi morali prejeti ponovljeno koronarno bypass presaditev namesto PCI (kar trenutno velja za prvo vrsto zdravljenja), ker to zagotavlja jasno splošno korist za preživetje: 30-dnevna umrljivost (smrtnost) je bila obvodno skupino, vendar se je tveganje za dolgoročno smrtnost zmanjšalo za 28% v primerjavi z bolniki s PCI.
  • Preskušanje ISCHEMIA: po povprečnem obdobju opazovanja 3, 3 leta (še) ni bilo dokazano, da bi bolniki s stabilno angina lahko zaščitite pred nadaljnjimi srčnimi dogodki s stentiranjem ali bypass operacijo. Končno ocenjevanje še čaka.
  • Študija EXCEL: petletni podatki kažejo, da sta operacija stentiranja in bypass-a enako učinkovita pri preučevanih bolnikih. Primarna končna točka študije je bila sestavljena smrt iz katerega koli vzroka, miokardni infarkt (srčni napad) in apopleksija (kap): izid končne točke po petih letih je bil 5% v primerjavi z 22%, čeprav to ni bilo statistično pomembno. Vendar pa je bila smrtnost zaradi vseh vzrokov (smrtnost zaradi vseh vzrokov) po petih letih 19% (PCI) v primerjavi z 2% (operacija).
  • Pri bolnikih s kompleksom bolezen koronarnih arterij/ koronarna arterijska bolezen (RIVA ali glavne steblo stenoze ali večselenska bolezen koronarnih arterij brez vpletenosti RIVA) in sistolična srčno popuščanje, umrljivost (umrljivost) je bila po perkutana koronarna intervencija kot po operaciji bypass presadka koronarne arterije po obdobju spremljanja približno 5 let.
  • Perkutana koronarna intervencija (PCI) ali obvodna operacija za stenozo levega glavnega stebla: v ta namen so bila naslednja tri randomizirana preskušanja, SYNTAX, NOBLE in PRECOMBAT, podvržena novi statistični analizi, tako imenovani Bayesovi analizi ali Bayesovi interpretaciji:
    • V zvezi s primarno končno točko preskušanja EXCEL (smrt zaradi katerega koli vzroka, možganska kap in miokardni infarkt): sam bolnik z nizko tvegano stenozo levega glavnega stebla, ki ima PCI namesto obvoda: 95-odstotna verjetnost slabšega izida.
    • Samo ocenjena smrtnost (smrtnost): 99% verjetnost slabšega delovanja.
    • Združene študije vklj. Študija EXCEL: verjetnost večje smrtnosti 85%.

    ZAKLJUČEK: PCI za stenozo levega glavnega stebla z majhnim tveganjem je treba v smernicah znižati.