Kolorektalni rak (karcinom debelega črevesa): kirurška terapija

Karcinom debelega črevesa

Postopek za karcinom pT1 (v skladu z veljavnimi smernicami S3).

  • Če histološka preiskava endoskopsko odstranjenega polipa R0 odkrije karcinom pT1, je treba onkološko resekcijo izpustiti, če gre za nizko tveganje z bazo polipa brez histološko karcinoma (R0; kurativna resekcija). V rizičnem položaju je treba izvesti radikalno kirurško zdravljenje, tudi če je bila lezija popolnoma odstranjena.
  • V primeru nepopolne ablacije karcinoma pT1 z majhnim tveganjem je treba opraviti popolno endoskopsko ali lokalno kirurško resekcijo. Če položaja R0 ni mogoče doseči ali če obstaja dvom o prisotnosti stanja pT1, je treba opraviti onkološko kirurško resekcijo.
  • Endoskopsko lokalno spremljanje je treba opraviti po popolni odstranitvi (R0) nizko tveganih (pT1, nizka stopnja (G1, G2, L0)) Karcinome je treba opraviti po pol leta. Popoln kolonoskopija je treba opraviti po 3 letih.

Največji pomen pri zdravljenju debelo črevo karcinom (kolorektalni rak) operiran. Upoštevati je treba naslednja načela (v skladu z veljavnimi smernicami S3):

  • Kirurško terapija of debelo črevo karcinom mora vključevati popolno mezokolično izrezovanje (CME). Mezokolon vključuje limfna vozlišča na oskrbovalnih arterijah kot dvostranski plašč.
  • Popolna mezorektalna ekscizija za karcinom srednje in spodnje tretjine rektum in delna mezorektna ekscizija za karcinom zgornje tretjine danke z ostro disekcijo vzdolž anatomskih struktur med fascia pelvis visceralis in parietalis (celotna mezorektna ekscizija - TME) Opomba: 12 ali več limfna vozlišča je treba odstraniti in pregledati.
  • Vzdrževanje ustrezne varnostne razdalje.
  • Običajno resekcija tumorja adheriranih organov (mutivisceralna resekcija) v bloku, da se prepreči lokalno razširjanje tumorskih celic
  • Šparanje avtonomne medenice živci (hipogastrični živci, spodnji in zgornji hipogastrični pleksus).

Razlikujejo se naslednje oblike resekcije debelega črevesa:

  • Hemikolektomija desno - odstranitev desnice debelo črevo.
  • Leva hemikolektomija - odstranitev levega črevesa.
  • Resekcija transverzuma - odstranitev prečnega debelega črevesa.
  • Sigmoidna resekcija - odstranitev sigmoidnega črevesa.

Zaradi dolžine debelega črevesa (debelega črevesa) izguba dela črevesja običajno ne pomeni nobene okvare funkcije. Preprosto se odstrani tumorni del, konci pa se šivajo ali spenjajo nazaj. Zagotovljeno metastaze (hčerinski tumorji) še niso nastali, obstaja velika verjetnost, da bo to privedlo do trajnega zdravljenja.

Rak danke

In rektalni rak (rektalni rak), primarni cilj je tudi popolna operacija (resekcija rektuma). Sodobne kirurške metode v večini primerov omogočajo ohranitev sfinktra (mišice zapiralke). V ta namen se uporablja minimalno invaziven postopek, imenovan "TAMIS". To pomeni transaknalno minimalno invazivno kirurgijo, "TME" se nanaša na popolno mezorektalno ekscizijo (odstranitev mezorektuma; maščobe okolico rektum je omenjeno. Vsebuje tako lokalne kanale kot regionalne limfna vozlišča). Ta postopek prihrani avtonomijo živčni sistem za spolne in mehurja izboljšal kakovost življenja prizadetih bolnikov. Danes TME predstavlja zlato kirurški standard terapija za rektalni rak [smernica: smernica S3]. Laparoskopska TME (lapTME) se zdaj šteje za enakovredno odprti operaciji. Poleg tega je cilj resekcije popolna odstranitev tumorja z robovi odlaganja brez tumorjev (R0) aboralno, tj. Proti sfinkterju, peroralno in obodno (opisano s CRM , “Obodni rob). Predpogoj za to je, da se tumor ni infiltriral (zrasel v) sfinkter. Če je prišlo do infiltracije, se anus praeter (umetno ustvarjen črevesni odtok) ali stoma. Opomba: Bolniki, ki so bili operirani na sfinkterju, v 40-80% primerov trpijo za „sindromom nizke sprednje resekcije“ (LARS). To opisuje oslabljeno delovanje črevesja, povezano z visoko frekvenco blata, delnim praznjenjem, željo po iztrebljanju, driska (driska) in inkontinenco O teh dejstvih je treba zagotoviti izobraževanje! Terapija raka rektuma pri II ali III stopnji UICC vključuje naslednje standardne korake zdravljenja:

  1. Radiokemoterapija (RCT; npr. Fluorouracil /oksaliplatin; sevanje terapija pri 50.5 Gy) - namenjen zmanjšanju tumorja masa pred kirurško odstranitvijo tumorja.
  2. Operacija*
  3. Kemoterapija (3 cikli fluorouracila, levkovorina in oksaliplatin) - z namenom uničenja kakršnih koli mikrometastaz v telesu.

* Laparoskopski pristop zdaj velja za alternativo odprti operaciji. V eni študiji se je celotni histopatološki odziv tumorja povečal za 10% v primerjavi s standardnim pristopom (glej zgoraj), ko je bilo zdravljenje izvedeno v naslednjih korakih: najprej radiokemoterapija (RCT), nato kemoterapija in na koncu operacija. Za lokalno napredovali adenokarcinom (cT3 / 4 in / ali cN +) srednje in spodnje tretjine rektum, smernica S3 še naprej priporoča neoadjuvantno radiokemoterapijo (terapijo, ki se uporablja za zmanjšanje tumorja masa pred načrtovano operacijo) ali kratkoročno radioterapijo (ocena priporočila A, „raven dokazov“ 1b, strinjanje> 75–95%). Kot pa je dodal strokovni konsenz (dogovor> 95%):

  • »V naslednjih izjemnih primerih se lahko pri bolnikih z II / III stopnjo UICC opravi primarna resekcija rektalni rak: cT1 / 2 tumorji v spodnji in srednji tretjini z vprašljivo prizadetostjo bezgavk pri slikanju; cT3a / b tumorji v srednji tretjini z le omejeno infiltracijo v perirektalno maščobno tkivo na MRI (cT3a: <1 mm, cT3b: 1-5 mm) in brez slikovnega suma na metastaze v bezgavkah ali invazijo zunaj žile (EMVI-) z ustreznimi zagotavljanje kakovosti diagnoze MRI in operacije TME (zaradi TME glej zgoraj). "

Karcinom debelega črevesa in akutni trebuh

V približno 20% vseh primerov je karcinom debelega črevesa diagnosticiran zaradi akutni trebuh. V približno 80% primerov gre za blokado črevesnega prehoda. To običajno zahteva nujno operacijo, sicer bi črevesna stena počila. V eni študiji so zdravniki namesto nujne kirurgije z endoskopsko namestitvijo a stent ("Vaskularna podpora") pri polovici bolnikov, s čimer se dejansko odloži rak operacija na kasnejši čas. S tem postopkom je ta skupina bolnikov potrebovala anus praeter le v 45% primerov. V nujnih operacijah je bil v 69% primerov potreben odtok iz umetnega črevesja. Stopnja umrljivosti (umrljivost) je bila v obeh skupinah enaka po enem letu.

Ustvarjanje stome

  • Stoma z začasnim odstopanjem (anus praeter) je treba med radikalno operacijo na rektalnem mestu postaviti gorvodno rak s TME (popolna mezorektalna ekscizija) in globoko anastomozo.
  • Kot odstopanje stoma kolostoma (umetni črevesni izhod iz črevesa) in ileostoma (umetni črevesni izhod Tanko črevo) so enakovredni.

Izolirano jetra metastaze (hčerinske tumorje v jetrih) je treba tudi kirurško odstraniti - če je le mogoče. Istočasno resekcijo jetra metastaze v primerjavi z dvostopenjskim pristopom verjetno ne bo vplivalo na dolgoročno preživetje, če so bolniki ustrezno izbrani (trenutne smernice S3). Nadaljnje reference

  • Z ustrezno izbiro in strokovnim znanjem kirurga laparoskopska kirurgija povzroči enake onkološke izide kot odprti postopek [1, 2, 3]. Pri minimalno invazivnih postopkih je bila splošna stopnja umrljivosti med bivanjem v bolnišnici bistveno boljša od odprte kirurgije (1.8% v primerjavi s 4.7%); dolžina bivanja je bila po minimalno invazivnih postopkih običajno krajša (10-15 dni v primerjavi s 15-19 dnevi po odprti operaciji).
  • Po resekciji R1 (makroskopsko je bil tumor odstranjen; v histopatologiji pa so na robu resekcije zaznavne manjše tumorske komponente) adenokarcinomov rektuma ni problem v lokalni ponovitvi (lokalni ponovitvi) tumorja, temveč v pojavu oddaljene metastaze (hčerinski tumorji; pljuč metastaze 77%, jetra metastaze 32%).
  • Predoperativno mehansko čiščenje črevesja v kombinaciji s peroralno antibiotično terapijo je povzročilo znatno nižjo stopnjo okužbe ran 30 dni po operaciji v primerjavi s postopki brez previdnostnih ukrepov (3.2% proti 9.0%). Anastomotična insuficienca (ruptura ali puščanje črevesne končne povezave) se je pojavila tudi bistveno redkeje (2.8% v primerjavi s 5.7%).
  • Rezultati populacijske študije na Nizozemskem kažejo, da bolniki z rakom debelega črevesa in danke v stadiju IV očitno živijo dlje s primarno resekcijo kot začetnim posegom kot z sistemsko terapijo: 24% v skupini s primarno resekcijo (kirurško odstranitev) v primerjavi s samo 14% v skupini s sistemsko terapijo. Mediana preživetja po operaciji kot začetno zdravljenje je bila v primerjalni skupini 17.2 meseca (95% interval zaupanja med 16.3 in 18.1 meseca) in 11.5 meseca (95% interval zaupanja med 11.0 in 12.0 meseca)….
  • Pozorno čakanje je pokazalo dodatno povzročeno 2-3-odstotno tveganje za tumorsko smrt pri bolnikih z rakom rektuma brez metastaz, ki so se odzvale s klinično popolno remisijo neoadjuvantne radiokemoterapije (RCTX). Tako se zdi, da je to primerna terapevtska strategija. To je bila prospektivna kohortna študija 100 bolnikov (čakajo se nadaljnje študije).