Rak mehurja: kirurška terapija

Vrsta terapija je odvisno od stopnje tumorja (globine invazije) in bolnikovega splošnega stanja stanje. V primerih metastaz sistemski kemoterapija je podan.

Resekcija tumorjev mehurja

Indikacija

  • Površinski (rastejo na površini) tumorji (klasifikacija TNM):
    • Ta-T1, Tis (karcinom in situ, “ploski tumor”); Ta (neinvazivni papilarni tumor).
    • T1 G1-2 (infiltracija subepitelija vezivnega tkiva z dobro diferenciacijo tumorskih celic; Tis (karcinom in situ / dobesedno, “rak na mestu izvora “; v zgodnji fazi)).

Postopki delovanja

Transuretralna resekcija Mehur Tumor, (TURB).

Pri transuretralni resekciji (kirurško odstranjevanje skozi sečnica) mehurja tumorjev (TURB), se z elektroresekcijo ("kirurško odstranjevanje z elektriko) električno" odlepi "tumorski del mehurja, pri vsakem pa se opravi histološki pregled, da se oceni, ali je mogoče tumor odstraniti v celoti (v celoti). Fluorescenčno podprti TURB s heksilaminolaevulinatom ima približno 20% višjo stopnjo zaznave tumorja v primerjavi s konvencionalnim belim svetlobnim TUR-B (EG: ST) [S3 smernica]. Ker TURBT spodbuja razširjanje tumorskih celic v veno kri, svetuje se boljši nadzor in ne povečanje mehurja pritisk med operacijo. Transuretralna en blok resekcija tumorjev mehurja, ERBT.

Leta 1997 je bila prvič opisana resekcija tumorja kot celote ali en bloc. Pri teh postopkih se tumor obide z električno iglo ali laserjem (Ho: YAG (holmij), Tm: YAG (tulij) laser) in nato čim globlje vzame iz globine. Ta postopek izboljša kakovost histološke priprave in histopatološka trditev postane bolj veljavna. To vodi do pogostejšega izogibanja resekciji. Izvleček vzorca je mogoč do največjega premera 3 cm z uporabo prijemalnih klešč ali Ellickovega evakuatorja.

Po operaciji

Po operaciji instilacija terapija (lokalno kemoterapija: npr. mitomicin, dokorubicin, ali epirubicin) se običajno daje za zmanjšanje tveganja ponovitve ("ponovni pojav tumorja"). Metaanaliza je lahko pokazala skoraj 40-odstotno zmanjšanje tveganja ponovitve s postintervencijskim ("po operaciji") zgodnjim vkapanjem. Namestitvena terapija se izvaja glede na skupino tveganj, ki je v vsakem primeru prisotna [smernica S3]:

  • Stopnja nizkega tveganja: takojšnja pooperativna zgodnja instilacija (npr. mitomicin C).
  • Začetna diagnoza NMIBC z vmesnim tveganjem (ne-mišično invazivna rak mehurja): instilacija s kemoterapevtskim sredstvom, kot je epirubicin, mitomicin C, interferona, ali bacila Calmette-Guérin (BCG; vkapanje BCG v mehur).
  • Ponavljanje po ali po instilacijskem zdravljenju: vsaj eno leto zdravljenja z BCG s šesttedensko indukcijsko fazo, ki ji sledijo tritedenske uporabe v 3, 6 in 12 mesecih

Intravesični BCG terapija (injiciranje BCG v mehur; Bacillus Calmette-Guérin = BCG) je treba rezervirati za tumorje visoke stopnje (tumorji z nizko diferenciacijo (G3)), pT1 (in G3) in karcinome Tis ter kemoterapija neuspehi (glejte "Terapija z zdravili" spodaj). Smernica EAU ("Evropsko združenje za urologijo") priporoča resekcijo v naslednjih ozvezdjih:

  • Makroskopsko nepopolna začetna resekcija.
  • V histopatološkem vzorcu ni mogoče zaznati muskulature (razen TaG1 in CIS / karcinoma in situ), vse ugotovitve T1.
  • Vsi tumorji G3, razen primarnih CIS.

Trenutna smernica S3 priporoča, če ni predvidena cistektomija, resekcijo pri bolnikih z ne-mišično invazivnim urotelijskim karcinomom sečnega mehurja (nMIBC) z naslednjo konstelacijo:

  • Pri tumorjih, pri katerih je bil primarni TUR nepopoln.
  • Ko v začetnem TUR v histopatološkem vzorcu ni bilo zaznati nobene mišice, razen pTa nizke stopnje.
  • V primeru tumorjev pT1
  • Pri vseh tumorjih visoke stopnje, razen pri bolnikih s primarnim karcinomom in situ (pTis).

Možni zapleti

  • Po krvavitvi
  • Perforacija / ruptura mehurja (v tem primeru je potrebna laparotomija / rez trebuha s šivanjem)
  • Okužbe sečil.

Več namigov

  • »Pri bolnikih z invazivnimi mišicami rak mehurja (MIBC), ki želijo pristop, ki ohranja organ, je treba poskusiti popolno resekcijo transuretralnega tumorja. Vendar se je treba izogibati perforaciji stene mehurja. "
  • Stopnja 5-letnega preživetja bolnikov s terapijo s pT1G3 in BCG je približno 88%. Tako je po vrednosti podoben kot pri zgodnji cistektomiji. Terapija z BCG lahko zmanjša tveganje za ponovitev za 56%.
  • Pri bolnikih z visoko stopnjo Ta rak mehurja, druga resekcija zniža stopnjo ponovitve (stopnjo ponovitve bolezni) tudi po popolni začetni operaciji. V naslednjih dveh letih je bilo tveganje za ponovitev bolezni (tveganje ponovitve) 8.7-krat večje pri bolnikih brez druge resekcije kot pri bolnikih z drugo resekcijo.

Radikalna cistektomija

»Pri bolnikih z mišično invazivnim mehurjem rak (MIBC), ki ne prejemajo neoadjuvantne terapije, je treba v treh mesecih po diagnozi opraviti radikalno cistektomijo [smernica S3]. "

Indikacije [S3 smernica]

  • Bolniki z mišično invazivnim karcinomom mehurja (≥ pT2).
  • Pri zgodnji ponovitvi (zgodnja ponovitev tumorja) ali obstoj tumorja z visoko rizično konstelacijo ne-mišično invazivnega mehurja rak (nMIBC) po indukcijski terapiji Bacillus Calmette-Guerin.

Kirurški postopek

Radikalna cistektomija vključuje odstranjevanje sečnega mehurja poleg:

  • Moški: odstranitev semenskih veziklov (vesicula seminalis) in prostate žleza.
  • Ženska: odstranitev maternice (maternica) in adneksa (jajcevodih in jajčnikov), odvisno od stanja menopavze, če je potrebno, in delov ventralne tretjine vaginalne stene (sprednja vaginalna stena).

Sestavni del radikalne cistektomije je tudi dvostranska limfadenektomija medenice (odstranitev limfna vozlišča v medenici) z odstranitvijo in oceno vsaj 10-16 bezgavke. Cilj tega postopka je predvsem diagnostika; terapevtska vrednost je sporna. Limf seciranje vozlišč se razteza na bezgavke v obturatorju fossa in vasa iliaca externa do stičišča notranjega iliakusa arterije. Neobvezno se postopek lahko razširi na raven bifurkacije aorte. Kirurški poseg je mogoče izvesti na celini (npr. Ureterosigmoideostomija (uretero-črevesna okvara, HDI), nadomestitev mehurja ileuma / mehurja iz tankega črevesa itd.) In inkontinenti (ureterodermalno) fistula, ileumski vod itd.) preusmeritev urina. Nadaljnje opombe

  • Prognostični dejavniki perioperativne obolevnosti (pojavnost bolezni) in umrljivosti (stopnja umrljivosti) so starost in sočasne bolezni.
  • Perioperativna umrljivost (smrtnost) in obolevnost (pojavnost bolezni) je <5
  • Laparoskopski ("avtor laparoskopijo“) Radikalna cistektomija je enakovredna odprti operaciji v smislu preživetja brez ponovitve, preživetja, značilnega za raka, in celotnega preživetja.
  • Alternative cistektomiji za mišično invazivni rak mehurja (MIBC) so:
    • „Radikalna“ transuretralna resekcija (TUR) ± kemoterapija; metotreksat in cisplatin omogočajo pristop k ohranjanju mehurja pri 60% bolnikov.
    • Odprta / laparoskopska delna resekcija mehurja, radioterapija ± kemoterapija [potrebno natančno spremljanje! ] Če pride do ponovitve, je treba velikodušno navesti cistektomijo (cistektomija kot paliativni ukrep po predhodni neuspeli, kurativno predvideni radioterapiji).
    • Bolniki s površinsko visokim tveganjem (pTa, pTis, pT1, vsak z indikacijo za cistektomijo) in tumorji T2 so bili podvrženi transuretralni resekciji (TUR; tumor je odstranjen prek sečnica)) s ciljem R0 TUR) in radioterapijo (radioterapija); reševalna cistektomija je bila nato opravljena v primeru preostalega ali ponavljajočega se tumorja (ponovitev tumorja). Rezultati: 83% bolnikov (290 od 369) je pri kontrolnem TUR 6 tednov po končani TUR doživelo popolno remisijo tumorja radioterapijo. Stopnja CR (popoln odziv) je bila po 68% radioterapijo samo 86% po radiokemoterapiji in 87% po radiokemoterapiji ter hipertermiji (toplotna terapija).
  • Delne cistektomije zaradi nedokazane enakovrednosti ne smemo priporočiti kot standardno terapijo [smernica S3].