Laserska terapija za težave z mehurjem pri ženskah

Več kot 50% vseh žensk trpi zaradi šibkost mehurja, inkontinenco ali nenadno potreba po uriniranju med življenjem jih prisili, da obiščejo stranišče. Zaradi tega je kakovost življenja močno omejena. Težave se s starostjo povečujejo in so še posebej izrazite med Menopavza. Že v mladosti lahko nagnjenost vodi do pogostih mehurja okužbe (cistitis), ki so pogost vzrok za antibiotik terapija do starosti. Razlikujejo se naslednje težave z mehurjem:

  • Stres urinska inkontinenca (SUI) - opredeljeno kot nehotena izguba urina med fizičnim naporom ali kihanjem ali kašljanjem; je povezan s pretirano aktivnim mehurja do 50%.
  • Prekomerno aktiven mehur (ÜAB, OAB = prekomerno aktiven mehur, nagnjena simptomatologija, nujnost) - opredeljen kot nagon po uriniranju z ali brez izgube urina, ki se lahko kaže v
    • Imperativno uriniranje (nenaden močan nagon za uriniranje, ki ga je težko odložiti)
    • Polakisurija (pogosto uriniranje z nizko napolnjeno mehurja).
    • Nokturija (pogosto nočno uriniranje brez osnovne bolezni (npr. Akutne ali kronične okužbe, nevrogeni vzroki)).
  • Mešani urinska inkontinenca (MUI) - opredeljeno kot sočasni pojav simptomov nujna inkontinenca in stresna inkontinenca; bolniki med stresom izgubijo urin, hkrati pa trpijo zaradi močnega komaj zaviranega potreba po uriniranju.

Podrobno zdravstvena zgodovina je prvi korak k razjasnitvi težav z mehurjem. Za razvoj načrta zdravljenja so pomembni zlasti ginekološka in porodniška anamneza, ustrezne sočasne bolezni in zdravila. Potrjeni vprašalniki se lahko uporabljajo za oceno simptomov, resnosti ali poslabšanja kakovosti življenja [Smernice 1, 2]. Miktorski dnevniki so v pomoč pri kvantificiranju pogostosti uriniranja podnevi in ​​ponoči in snemanju inkontinenco epizode. Za vsak nov začetek inkontinenco, simptomatsko okužbe sečil bi moral izključiti analiza urina.

Možnosti zdravljenja

Konzervativne možnosti zdravljenja so vedno prvi korak terapijav skladu s smernicami in se lahko razlikujejo glede na vzrok in simptome. Za stresna inkontinenca, medeničnega dna vaje so prva vrstica terapija, v kombinaciji z vadbo mehurja. Še posebej med nosečnost in po porodu, medeničnega dna za preprečevanje inkontinence je treba uporabiti usposabljanje. Pogosto vzrok za stresna inkontinenca is debelost. Zmanjšanje teže za več kot 5% bistveno izboljša težavo. Biofeedback, terapije z zdravili in tudi pesarija (pripomoček, ki se vstavi v nožnico) imajo trdno mesto pri zdravljenju stres inkontinenca. Zdravila lahko vključujejo duloksetin - a serotonina/noradrenalina inhibitor ponovnega privzema. Poveča zaprtje sečnice s povečanjem aktivnosti pudendalnega živca. O kirurškem zdravljenju je treba razmisliti šele po izčrpanju konzervativnih možnosti. Trenutno so prednostni vložki kirurškega traku, ki pomagajo pri mehanizmu zapiranja sečnice, ker so uspešni v> 75% primerov. Pri prekomerno aktivnem mehurju medeničnega dna vaje in vedenjska terapija so prva linija terapije. Zdravila vključujejo antiholinergiki, mirabegron (ß3-mimetik) in botulinski toksin. Laserska terapija za težave z mehurjem

Žal trenutne možnosti konzervativne terapije, kot so vaje na medeničnem dnu, električna stimulacija in terapija s pesari, pogosto niso zadovoljive in so povezane z nizko skladnostjo. Možnosti zdravljenja z zdravili so pogosto ukinjene zaradi neželenih učinkov in pomanjkanja učinkovitosti. Tudi kirurška terapija je v mnogih primerih nezadovoljiva, da ne omenjamo stopnje zapletov. Z inovativnim, prodornim CO2 ali Er: Yag laserska terapija, obstaja preprost, neinvaziven, zelo učinkovit način za zdravljenje vseh zgoraj navedenih težav. To se naredi s spodbujanjem lastnih regenerativnih mehanizmov telesa. Indikacije (področja uporabe)

  • Stres inkontinenca (stresna inkontinenca).
  • Prekomerno aktiven mehur (OAB) z ali brez inkontinence.
    • Nujno potreba po uriniranju (Nujnost, Drangymptomatik).
    • Polakisurija (pogosto uriniranje z nizko napolnjenim mehurjem).
    • Nokturija (pogosta nočna mikcija brez osnovne bolezni (npr. Akutne ali kronične okužbe, nevrogeni vzroki)).

Kontraindikacije

  • Akutno vnetje
  • Premaligna (spremembe tkiva, ki histopatološko napovedujejo maligno degeneracijo) oziroma maligna (maligna) bolezen
  • Prejšnja operacija vaginalne mreže.

Pred zdravljenjem

Pred začetkom zdravljenja bi morali med zdravnikom in pacientom potekati izobraževalni in svetovalni pogovori. Vsebina pogovora naj bodo cilji, pričakovanja in možnosti zdravljenja ter stranski učinki in tveganja. Predvsem je treba podrobno razpravljati o drugih terapevtskih možnostih, vključno s predhodno izvedenimi terapijami.

Postopek

O sečnica (sečnica), sfinkter mehurja in del dna mehurja so v neposredni bližini sprednje vaginalne stene / vaginalne stene (razdalja nekaj milimetrov). Zato je laserski nanos možen skozi nožnico. Po vstavitvi vaginalne laserske sonde, ki je spolzka z otroškim oljem koža se laserizira v določenih intervalih, vsaka 1 cm narazen. Obstajata dva postopka:

  • Zdravljenje celotne vagine Laserski nanos s spiralnim 360 ° vrtljivim gibanjem. Ta postopek je ponavadi koristen, ker v zelo mnogih primerih pride do sočasne vulvovaginalne atrofije z vaginalna suhost in disparevnija (bolečina med spolnim odnosom).
  • Zdravljenje sprednje vaginalne stene (vaginalne stene) Nekateri avtorji so opisali tudi zdravljenje samo sprednje vaginalne stene, napredovanje vaginalne sonde do sprednjega vaginalnega oboka vagine in nato sondo centimeter za centimetrom umaknili.

Zdravljenje traja približno 5-10 minut in je neboleče do skoraj neboleče. Občasno se zazna majhno, ne moteče, ogrevanje in občutek uriniranja. Glede občutka je aplikacija podobna vaginalni ultrazvok.

Način delovanja

Način delovanja v stresu urinska inkontinenca (SUI) še ni natančno znan. Predpostavlja se - po analogiji z učinkom na lastno lamino nožnice (vezivnega tkiva nožnične plasti) - da lasersko zdravljenje vodi do izboljšanja zapiranja sečnice (obstrukcija sečnice) z regeneracijo periuretralne sečnica“) Tkiva, tj. S krepitvijo in zategovanjem, pa tudi z zadrževanjem in izboljšanjem tekočine kri oskrba z vezivnega tkiva. Kot so pokazale številne študije, to velja tako za stresno inkontinenco kot za prekomerno delovanje mehurja. Način delovanja laserjev (erbij YAG laser, CO2 laser), ki se uporabljajo za uroginekološke indikacije, temelji na hipertermiji (pregrevanju) in koagulaciji (koagulacija beljakovin). Hipertermija vodi do zategovanja tkiv in regeneracije epidermalnih in subepidermalnih struktur s segrevanjem tkiva na 45-60 ° C ali s koagulacijo in ablacijo (lasersko izparevanje) pri 60-90 ° C z aktivacijo proteinov toplotnega šoka in denaturacijo kolagenskih vlaken in sicer avtor:

  • Stimulacija zunajceličnega matriksa (zunajcelični matriks, medcelična snov, ECM, ECM) v smislu vnosa hranil in zadrževanja tekočine.
  • Nova formacija
    • Elastična in kolagena vlakna
    • Kapilare.

Glede na nastavitev energije je poudarek na učinku hipertermije ali koagulacije in ablacije. Možne so kombinirane nastavitve. Valovna dolžina CO2 laserja je 10.6 µm, Er: Yag laser pa 2940 nm. Oboje tkivo absorbira voda. Laser Erbium YAG je približno 15-krat večji od laserja CO2. Delne laserske aplikacije

V nasprotju z ablativnimi oblikami laserska terapija, pri katerem se tkivo odstrani na širokem območju in se ustvari območje rane, ki je odvisno od velikosti abliranega območja, frakcionirana terapija - le ta se uporablja na uroginekološkem področju - ustvari drobne pinprick podobne mikro-rane z zdravimi koža območja vmes. Ker je lasersko obdelanih le približno 20-40% obdelanega območja, ostalo pa ostane nedotaknjeno, je neželenih učinkov malo in zdravljenje je hitro. Laserska energija prodira skozi epitelija in doseže plast subepitelija (vagina: lamina propria). Osnovna fibromuskularna koža plasti niso dosežene, zato so prihranjene. Glede na lasersko energijo je največja globina prodiranja približno 200-700 µm (0.2-0.7 mm). To zagotavlja, da se okoliško tkivo ne poškoduje. Ciljna poškodba spodbuja regeneracijo kože s sproščanjem toplote šok beljakovin in različni rastni dejavniki (npr. TGF-Beta). Rezultat je obnova zdravega epitelija in spodnji subepitelijski sloj v nožnici lamina propria z normalnim delovanjem, tudi pod uretrovezikalnim kotom. Ker je sečnica izvira iz istega tkiva kot zunanje genitalije in nožnica, laserska energija v sečnici, periuretralno tkivo ("okrog sečnice") in dno mehurja kažejo na učinke regeneracije kot v nožnici. Funkcionalni učinki to potrjujejo (glejte spodaj pod "Rezultati"). Laserska energija odlaga tekočino, voda-vezujoči glikoproteini in hialuronska kislina in spodbuja nastanek kolagen in elastična vlakna. Posebej pomembno je oblikovanje novih kapilar, kar zagotavlja dolgoročno oskrbo z kisik in hranil. Vpliv na stresno inkontinenco

Vzrok za stresno urinsko inkontinenco (SUI) je šibkost vezivnega tkiva in mišice medeničnega dna. Periuretralno in paravaginalno tkivo trajnostno krepi in utrjuje laserska terapija. Anatomsko in histološko se stene nožnice zgostijo in izboljšajo kri pretok in stabilnost medeničnega dna ter sfinktra sečnice in parauretralna tkiva. Nožnica povrne svoj normalni kisli pH, je elastična, raztegljiva in vlažna. Med spolnim vzburjenjem se iz lamine proprie iztisne tekočina, ki zagotavlja mazanje med spolnim odnosom. Vsi ti učinki so bili dokazani mikroskopsko in s kontroliranimi študijami. Vpliv na prekomerno aktiven mehur

Patofiziološki vzroki za prekomerno aktiven mehur (ÜAB, OAB = prekomerno aktiven mehur) so zapleteni. Vendar imajo degenerativne spremembe zaradi poroda in pomanjkanja hormonov v predelu medeničnega dna funkcionalno pomembno vlogo. Terapija prekomerno aktivnega mehurja ima delno zelo različna osrednja in periferna zdravilna, vedenjska terapevtska, pa tudi intravezikalna ("znotraj mehurja") in nevromodulatorna izhodišča. Intenziven trening mišic medeničnega dna vodi tudi do izboljšanja simptomov. Fiziološko podatke o stanju napolnjenosti mehurja sprožijo aferentne živčne poti medeničnega dna, sečnice, stene mehurja in urotelija (večplastno pokrivno tkivo (epitelija) sečil), ki jih motijo ​​različni mehanizmi v OAB. Ostaja nejasno, ali mehanizem delovanja na OAS, tako kot na stresno inkontinenco, pozitivno vpliva krepitev medeničnega dna, morda dodatno mehanski ali kemični vpliv na aferentne celice ali kombinacija. Pozitiven učinek pa je nesporen. Linov 3-D ultrazvok študije kažejo zmanjšanje mehurja vratu mobilnost, mobilnost srednjega križa in območja celotne sečnice z pomanjkanjem odmeva. To razlagajo kot lasersko povzročene spremembe periuretralnega vezivnega tkiva, povezane z izboljšanjem simptomov OAB.

Rezultati

Leta 2012 je Fistonic prvič poročal o laserski terapiji za stresno inkontinenco na 15. kongresu Evropskega združenja za spolno medicino v Amsterdamu. Od takrat je bilo veliko študij, ki so zagotovile učinkovitost laserske terapije za stresno inkontinenco, prekomerno aktiven mehur in mešane oblike [4, 11, 13, 15, 17-31]. Številne študije so bile prospektivne nerandomizirane opazovalne študije brez kontrolnih skupin, nekatere pa z majhnim številom udeležencev in kratkim obdobjem spremljanja. Nekateri študijski parametri so se zelo razlikovali. Rezultati glavnih objektivnih parametrov so bili:

  • Preverjeni vprašalniki o simptomatologiji in kakovosti življenja [smernice 1, 2]: npr.
    • ICIQ-UI-SF (kratka oblika mednarodnega posvetovanja o vprašalniku o inkontinenci urinske inkontinence) [npr. 11, 18, 24, 27].
    • APFQ = Avstralski vprašalnik za medenično dno [21 (vprašanja o SUI + OAB)]
    • Vprašalnik o vplivu na inkontinenco (IIQ-7).
    • Kratek obrazec seznama urogenitalne stiske (UDI-6 in IID-7).
    • Ocena prekomerno aktivnega simptoma mehurja (OABSS)
  • Objektivni parametri:
    • Preskus blazinice
    • urodinamični parametri:
      • ZEg, zvišanje sečničnega tlaka.
    • Perineometrija
    • Ultrazvok presredka

Ocene

  • Preverjeni vprašalniki
    • Vse raziskave so pokazale enakomerno izboljšanje simptomatologije, spolne funkcije in kakovosti življenja.
  • Objektivni parametri
    • V testu blazinic so vsi testi pokazali pomembne izboljšave.
    • Za urodinamične parametre sta le dve preiskavi pokazali različne rezultate (1 x ↑, 1 x ±):
      • Khalafalla je ugotovil znatno izboljšanje urodinamičnih parametrov šest mesecev po laserskem zdravljenju (največji sečnični tlak (MUP), največji tlak zapiranja sečnice (MUCP), funkcionalna dolžina sečnice (FUL), dolžina kontinence (CL), območje tlaka za zapiranje sečnice (UCPA), kontinenca območje (CA)).
      • Tien ni ugotovil sprememb v urodinamičnih parametrih s pomembnim izboljšanjem testa blazinic.
    • Pri perineometriji (merjenje moči krčenja mišic medeničnega dna) so bili rezultati različni [2x ↑, dva 1x ±):
      • Dve študiji sta pokazali znatno izboljšanje delovanja mišic medeničnega dna.
      • Lin ni ugotovil povečanja kontraktilnosti mišic medeničnega dna, čeprav je perinealna sonografija očitno podpirala subjektivno izboljšanje SUI in OAB.
    • Perinealni 3D ultrazvok po šestih mesecih je razkril:
      • zmanjšanje v
        • Mobilnost vratu mehurja
        • Miduretralna mobilnost
        • Odseki revnih predelov celotne sečnice.

      Po interpretaciji avtorjev to kaže na lasersko povzročene spremembe v mehurju vratu, sečnice (sečnice) in periuretralnega ("okoli sečnice") vezivnega tkiva, ki lahko vodi izboljšanju težav z inkontinenco (šibkost mehurja).

  • Biopsija / histologija
    • Bioptični pregledi pred lasersko terapijo in po njej so bili opravljeni v dveh prispevkih: iz sprednje vaginalne stene in iz uretrovezikalnega kota. Oba dela sta pokazala regeneracijo nožničnega epitelija (epitelij, lamina propria) s pomembnim povečanjem elastičnosti in kolagen vlakna in kapilare kri plovila.

Možnosti začetnih zanimivih študij

Rezultati randomiziranih kontroliranih preskušanj

Do danes obstaja le eno randomizirano nadzorovano preskušanje stresne urinske inkontinence (SUI). 114 bolnikov v predmenopavzi (približno deset do petnajst let prej Menopavza/ čas zadnje menstruacije) so bili randomizirani v lasersko intervencijsko skupino in lažno skupino. Validirani vprašalniki o urinski inkontinenci, kakovosti življenja ali spolni funkciji, perineometrija (merjenje moč of popadki mišic medeničnega dna) in neželeni učinki. Pri vseh potrjenih vprašalnikih se je po zaključku zdravljenja v skupini, ki je prejemala lasersko zdravljenje, opazno izboljšalo težave z inkontinenco, spolno funkcijo, kakovostjo življenja in perineometrijo v primerjavi z navidezno zdravljeno kontrolno skupino, brez pomembnih stranskih učinkov in dobro prenašanje. Rezultati dolgoročnih študij

Trenutno obstajajo le tri dolgoročne študije, katerih spremljanje je trajalo med 24 in 36 meseci po koncu laserske terapije. González Isaza je potrdil pomembno izboljšanje simptomov po 12, 24 in 36 mesecih pri 161 bolnikih po menopavzi z blago stresno urinsko inkontinenco (SUI), od katerih jih je 40% jemalo hormonsko nadomestno zdravljenje, z uporabo vrednosti ICIQ-SF in testa blazinic. Gambacciani je preučeval 205 bolnikov po menopavzi predvsem z vidika vulvovaginalne atrofije (spremembe kože nožnice (nožnice) in vulve (sklopa zunanjih primarnih spolnih organov), ki se lahko pojavijo pri ženskah z zniževanjem ravni estrogena). Med njimi je bilo 114 bolnic z urinsko inkontinenco (šibkost mehurja). Pri teh bolnikih smo sprednjo vaginalno steno (vaginalno steno) dodatno zdravili z lasersko terapijo. Z validiranimi vprašalniki (VHIS, ICIQ-UI SF) je prišlo do pomembnega izboljšanja tako vaginalnih težav (vaginalne težave) kot SUI 12 mesecev po zaključku terapije. Pri nadaljnjih pregledih po 18 in 24 mesecih so se pozitivni učinki počasi vrnili na izhodiščne vrednosti. Zanimiva je bila tretja skupina, ki je uporabljala lokalno terapijo (lokalno estrogeni ali maziva), katerih izboljšanje simptomov je bilo skoraj enakovredno izboljšanju laserske terapije, vendar po koncu zdravljenja učinkov ni bilo več mogoče zaznati. Behnia-Willison je preučevala 58 žensk, od tega 45 v postmenopavzi (44 jih je prejemalo vaginalni estrogen) s pozitivnim kašelj test in hipermobilnost sečnice na ultrazvok. Vse smo spodbudili, naj nadaljujejo z lokalno estrogensko terapijo in vajami na medeničnem dnu. Približno 70% je pokazalo statistično značilno izboljšanje kakovosti življenja, simptome SUI in OAB (simptomi stresne inkontinence in prekomerno aktivnega mehurja) 12 in 24 mesecev po prenehanju zdravljenja. Rezultati primerjalnih študij

  • OAB (prekomerno aktiven mehur): farmakoterapija v primerjavi z lasersko terapijo Okui je preučeval dve skupini za zdravljenje z zdravili pri bolnikih z OAB. Učinki antiholinergiki (N = 50) primerjamo z ß3-mimetikom mirabegron (N = 50) in vaginalna laserska terapija (N = 50). Režim zdravljenja je bil upoštevan celotno opazovalno obdobje enega leta. Nasprotno pa je bila laserska terapija prekinjena po treh aplikacijah v štiritedenskih presledkih po treh mesecih. Končna ocena je bila opravljena po enem letu. Uporaba laserja je pokazala enakovredne pozitivne izboljšave v simptomatologiji tudi sedem mesecev po zadnji laserski terapiji. Vendar so bili neželeni učinki bistveno manjši in vaginalni zdravje tudi bistveno izboljšala, kot kaže ocena VHIS.
  • Primerjava med operacijo in lasersko terapijo: V primerjavi med TOT (transobturacijski trak), TVT (vaginalni trak brez napetosti) in lasersko terapijo so testi blazinic in ICIQ-SF pokazali primerljive terapevtske rezultate. Laserska terapija je bila očitno boljša pri testu OABSS in pri stopnjah zapletov.

Intrauretralne laserske aplikacije.

Gaspar in drugi so poročali o uporabi intrauretralnega erbija: Yag laserja v dveh pilotnih študijah. V prvi študiji je bilo z dvema nanosoma laserja zdravljenih 22 bolnikov s SUI III, v drugi študiji pa 29 bolnikov (14 = zmerno, 11 = hudo, 4 = zelo hudo HI). Tri in šest mesecev po zaključku terapije so poročali o pomembnem izboljšanju težav z inkontinenco (težave z zadrževanjem urina). Prenašanje je bilo dobro, stopnja neželenih učinkov pa nizka.

Po zdravljenju

Po zdravljenju se lahko bolniki takoj vrnejo v svoje običajno življenje. Posebni terapevtski ukrepi niso potrebni. Vlažilna kreme možni so tudi drugi znani lokalni ukrepi. Tri do štiri dni ne sme biti spolnih odnosov.

Možni zapleti

Neželeni učinki so minimalni in običajno trajajo le 3-4 dni.

  • Manjši izpust (rjav, roza, voden).
  • Občutljivost na dotik
  • Disurija (bolečina med uriniranjem)
  • Vnetje
  • Pruritus (srbenje) / edem (oteklina) / pordelost
  • Spotting (redko)

Prednosti laserske terapije

  • Praktično neboleča terapija
  • Brez predhodne obdelave
  • Brez pomembnih stranskih učinkov
  • Brez anestezije
  • Brez naknadne oskrbe
  • Brez hormonov
  • Ambulantno (lahko v nekaj minutah)

Kritična ocena

Trenutno pogosto manjka

  • Velika in naključna preskušanja
    • V primerjavi s prejšnjimi terapijami
    • Z dolgoročnimi rezultati
  • Primerjava različnih laserskih sistemov
  • Enotni režim zdravljenja z lasersko terapijo na področju genitalij.
    • Relativno
    • Termično neablativno
    • Ablativ + termika v kombinaciji
  • Enotni odmerki oz Odmerek-odzivni odnosi.

Resume

Kljub številnim neodgovorjenim vprašanjem je laserska terapija terapija z velikimi obeti za prihodnost, saj je stopnja uspeha razmeroma visoka z dobro skladnostjo pacientov in malo neželenimi učinki (glejte zgoraj „Koristi terapije“) v kombinaciji z bistveno izboljšano kakovostjo življenja (splošno in spolno). Po izčrpanju vseh dosedanjih terapevtskih možnosti, priporočenih v teh smernicah, se lahko že danes ponuja kot možna alternativna ali dopolnilna terapija z zgoraj omenjenimi omejitvami. Pri stresni inkontinenci (prisotni, kadar urin nehote pušča pri kašljanju ali kihanju) lahko ponudba namesto o kirurškem posegu, še posebej z vidika, da so trenutno priljubljeni trakovi sporni zaradi dolgoročnih neželenih učinkov. Pri sindromu prekomerno aktivnega mehurja (OAB) ga lahko obravnavamo kot a dopolnjujejo ali druga možnost, ker je učinkovitost enako dobra, vendar je stopnja neželenih učinkov zelo nizka in se pojavi le na kratko nekaj dni po nanosu. Težave s skladnostjo, kot so večkrat opisane v konzervativni terapiji stresne inkontinence in sindroma prekomerno aktivnega mehurja (OAB), se pri laserski terapiji ne pojavijo.