Lipoprotein (a) Višina (hiperlipoproteinemija): terapija z zdravili

Terapevtski cilji

  • Zmanjšanje močno povišanih ravni lipoproteinov v prihodnosti z antisense terapija).
  • Zdravljenje sočasnih hiperlipoproteinemij (presnovnih motenj lipidov).

Priporočila za terapijo

Terapija hiperlipoproteinemije (v tem primeru: povišanje lipoproteina (a)) temelji na naslednjih stebrih:

  • Sekundarna preventiva, to je zmanjšanje dejavniki tveganja [brez vpliva na zvišanje lipoproteina (a)].
  • Terapija z mikrohranili (vitalne snovi; glejte spodaj Terapija z mikrohranili).
  • Bolniki z močno povišanimi ravnmi Lp (a): lipoproteinska afereza (glejte spodaj „Nadalje terapija").
  • Glej tudi "Možni prihodnji terapevtski ukrepi v primeru povišanja lipoproteina (a)"
  • Glej tudi pod „Nadalje terapija«(Sprememba življenjskega sloga itd.). - ukrepi na način življenja praktično ne vplivajo na koncentracijo lipoproteina (a) v serumu; spremembe življenjskega sloga v smislu vpliva prehrane na povišane trigliceridi in LDL holesterol so pa koristne.

Intervencijska strategija glede na splošno kardiovaskularno tveganje in LDL ravni holesterola.

Skupno kardiovaskularno tveganje Raven LDL
<70 mg / dL <1.8 mmol / dL 70 do <100 mg / dl 1.8 do <2.5 mmol / dL 100 do <155 mg / dl 2.5 do <4.0 mmol / dL 155 do 190 mg / dL 4.0 do 4.9 mmol / dL > 190 mg / dL> 4.9 mmol / dL
<1% (nizko tveganje) Ni zniževanja lipidov Ni zniževanja lipidov Poseg v življenjski slog Intervencija življenjskega sloga Intervencija v življenjskem slogu; če je nenadzorovana, razmislite o zdravilih
Razred dokazov / raven I / C I / C I / C I / C IIa / C
≥ 1 do <5% (ali zmerno tveganje). Poseg v življenjski slog Intervencija življenjskega sloga Intervencija v življenjskem slogu; če je nenadzorovana, razmislite o zdravilih Intervencija v življenjskem slogu; če je nenadzorovana, razmislite o zdravilih Intervencija v življenjskem slogu; če je nenadzorovana, razmislite o zdravilih
Razred dokazov / raven I / C I / C IIa / A IIa / A V / I
≥ 5 do <10% (ali visoko) Življenjski slog, razmislite o zdravilih * Življenjski slog, razmislite o zdravilih * Sprememba življenjskega sloga in takojšnja intervencija z zdravili. Sprememba življenjskega sloga in takojšnja intervencija z zdravili Sprememba življenjskega sloga in takojšnja intervencija z zdravili
Razred dokazov / raven IIa / A IIa / A IIa / A V / I V / I
≥ 10% (ali zelo visoko tveganje) Življenjski slog, razmislite o zdravilih * Sprememba življenjskega sloga in takojšnja intervencija z zdravili. Sprememba življenjskega sloga in takojšnja intervencija z zdravili Sprememba življenjskega sloga in takojšnja intervencija z zdravili Sprememba življenjskega sloga in takojšnja intervencija z zdravili
Razred dokazov / raven IIa / A V / I V / I V / I

* Pri bolnikih z miokardnim infarktom (srce napad), je treba razmisliti o zdravljenju s statini, ne glede na to LDL holesterol ravni. Trenutne smernice Evropskega združenja za kardiologijo (ESC) in Evropskega združenja za aterosklerozo (EAS) o dislipidemiji priporočajo še nižje ciljne ravni lipoproteinskega holesterola z nizko gostoto (LDL-C) [smernice: glej spodaj smernice ESC / EAS za leto 2019]:

Skupno kardiovaskularno tveganje Ciljajte na LDL holesterol Komentarji
<1% (nizko tveganje) <3 mmol / l <116 mg / dl
≥ 1 do <5% (ali zmerno tveganje). <2.6 mmol / l <100 mg / dl
≥ 5 do <10% (ali visoko) <1.8 mmol / l <70 mg / dl Ali vsaj 50% znižanje LDL-C; v to skupino med drugim spadajo bolniki z družinsko hiperholesterolemijo in diabetiki
≥ 10% (ali zelo visoko tveganje). <1.4 mmol / l <55 mg / dl Ali vsaj 50% znižanje LDL-C.

Trenutno se statin ne uporablja: verjetno je potrebno zdravljenje z zniževanjem LDL z visoko intenzivnostjo.

<1.0 mmol / l <40 mg / dl Bolniki z visokim tveganjem, ki so imeli v dveh letih 2. vaskularni dogodek kljub maksimalnemu zdravljenju zniževanja lipidov

Drugi cilji zdravljenja

  • Ne-HDL-C: Sekundarni cilji, ki niso HDL-C, so <2.2, 2.6 in 3.4 mmol / l (<85, 100 in 130 mg / dl) za posameznike z zelo visokim, visokim in vmesnim tveganjem.
  • ApoB: Sekundarni cilji ApoB so <65, 80 in 100 mg / dl za posameznike z zelo visokim, visokim in vmesnim tveganjem.
  • Trigliceridi: ni tarče, vendar <1.7 mmol / l.
  • Diabetes HbA1c: <7%

Določanje skupnega kardiovaskularnega tveganja po prednostnih nalogah:

Zelo veliko tveganje
  • Kardiovaskularne bolezni / bolezni srca in ožilja (KVB).
  • Tip 2 sladkorna bolezen ali diabetes tipa 1 s poškodbo ciljnih organov.
  • Ocena ≥ 10
Visoko tveganje
  • Izraziti posamezni dejavniki tveganja, kot so:
    • Družinska dislipidemija (motnja presnove lipidov).
    • Huda hipertenzija (visok krvni tlak)
  • Ocena ≥ 5 in <10
Zmerno tveganje
  • Družinska anamneza: koronarna srce bolezen (CHD) - pred 55. letom starosti (moški) ali 65 let (ženske).
  • Trebušni debelost (obseg pasu).
    • Ženske: ≥ 88 cm
    • Moški: ≥ 102 cm
  • Pomanjkanje telesne aktivnosti (premalo gibanja).
  • Povišani trigliceridi in hs-CRP
  • Ocena ≥ 1 do <5
Nizko tveganje
  • Ocena <1

Glej tudi pod: HeartScore ali Euro Score

Opomba: Tveganje je lahko večje od tistega, ki ga izračuna sistem ocene tveganja SCORE: K povečanju tveganja prispevajo naslednji dejavniki:

  • Socialno ogroženi
  • Sedentarni bolniki in tisti s centralno debelost.
  • Bolniki z diabetesom mellitusom
  • Bolniki z nizko HDL holesterol ali apolipoprotein A1, apolipoprotein B kot tudi povišan trigliceridi, fibrinogen, homocisteina, Ravni Lp (a), hs-CRP; družinsko hiperholesterolemija; prizadet glukoze strpnost (neustrezna ureditev kri glukoze po peroralnem vnosu glukoze).
  • Asimptomatski preiskovanci s predkliničnimi znaki ateroskleroze (arterioskleroza; utrjevanje arterij), na primer prisotnost oblog ali povečana debelina intime-medija navadnega karotidna arterija.
  • Bolniki z okvarjenim delovanjem ledvic
  • Bolniki z prezgodnjo družinsko anamnezo bolezen koronarnih arterij (CAD; bolezen koronarnih arterij).
  • Bolniki z debelostjo in telesno neaktivnostjo

V nasprotju s tem je tveganje pri tistih z zelo visokim tveganjem manjše HDL holesterola ali družinske anamneze dolgoživosti. Cilji, opredeljeni glede na kategorije tveganja SCORE:

Zelo veliko tveganje <1.8 mmol / L (= 70 mg / dl) in / ali znižanje LDL vsaj 50%, če je izhodiščna vrednost v območju med 70 mg / dl in 135 mg / dl (1.8 mmol / l in 3.5 mmol / L) (razred 1 / B namesto prej priporočila 1 / A)
Visoko tveganje <2.5 mmol / L (= 100 mg / dL), ali pa LDL holesterol znižajte za vsaj 50%, če je izhodišče v območju od 100 mg / dl do 200 mg / dl (2.6 - 5.1 mmol / L) (1 / B priporočilo)
Zmerno tveganje <3.0 mmol / L (= 115 mg / dL)

Zdravila:

  • Zniževanje holesterola LDL (glej hiperholesterolemija spodaj).
  • Poleg tega je najvišja možna raven HDL pomembna tudi za preprečevanje hudih bolezni srca in ožilja. Moral bi biti> 1.0 mmol / l (> 46 mg / dl).
  • Raven trigliceridov mora biti v naslednjem območju: <1.7 mmol / l (<150 mg / dl).

Možna terapija za povišanje lipoproteina (a) v prihodnosti.

  • Antisense oligonukleotid (usmerjen na apo (a) mRNA), ki blokira proizvodnjo lipoproteina (a) v jetra znatno zmanjšala koncentracijo v serumu v začetnih kliničnih preskušanjih: ravni Lp (a) so se pod tedensko znižale za 67-72% injekcije „IONIS-APO (a) Rx“.
  • Študija faze II: antisense terapija (AKCEA-APO (a) -LRx) pri udeležencih študije, ki so imeli ravni Lp (a) najmanj 60 mg / dl (150 nmol / L) in bolezni srca in ožilja (koronarna arterijska bolezen (CAD), miokardni infarkt, periferna arterijska bolezen (PAVD) ali apopleksija / TIA) so pokazali od odmerka odvisen učinek zdravila po 6 mesecih izpostavljenosti:
    • Placebo skupina: Raven Lp (a) se je zmanjšala za povprečno 6%.
    • 20 mg Odmerek vsake 4 tedne: zmanjšan Lp (a) za povprečno 35% (p = 0.003)
    • 40 mg Odmerek vsake 4 tedne za 56% (p ˂ 0.001).
    • 20 mg Odmerek vsaka 2 tedna za 58% (p ˂ 0.001)
    • 60 mg odmerek vsake 4 tedne za 72% (p ˂ 0.001)
    • 20 mg odmerek vsake 2 tedne za 80% (p ˂ 0.001)

    Neželeni učinki: reakcije na mestu injiciranja (27%); skupina zdravljenja: 90% v primerjavi z placebo skupina 83%. Študija končnih točk je naslednja, ki dokazuje učinkovitost tveganja za resne srčno-žilne dogodke.