Včasih gre za združevanje majhnih posameznih napak, včasih za neuspeh posameznikov ali nekaterih nadzornih mehanizmov - napake zdravljenja na medicinskem področju se pogosto pojavljajo. Zahvaljujoč pobudi združenja Patient Safety Action Alliance v razpravo vstopa odprtost.
Odkrito obravnavanje napak pri zdravljenju
Klasičen primer: medicinska sestra v nočni izmeni je bila spremljanje bolnica, katere zgornje dihalne poti so morale redno sesati po popolni ginekološki operaciji in a traheotomijo. Oddelek je bil naporen, veliko bolnikov je potrebovalo pomoč. »Pri menjavi stekleničke za infundiranje moram na novo namestiti kanilo v ginekološki bolnici. Drugi bolniki zvonijo in kličejo. Ujamem se v vrvežu in pozabim na obliž za pritrditev, ki sem ga pripravil ... ”.
Napaka: bolnik »… leži brez življenja in modro marmoriran v postelji. Zvon ji je zdrsnil izven dosega. - Izvlekla je odrez obliž z infuzijskega stojala nad kanilo, ki se ji je zataknila v sapnik in se zadušila. " (od: Aktionsbündnis Patientensicherheit eV: Izobraževanje iz Napake, str. 8).
17 avtorjev v brošuri poroča o svojih napakah pri strokovni obravnavi Izobraževanje od Napake. Predsednik Zveze za varnost pacientov Matthias Schrappe, ki je brošuro objavil v začetku leta 2008, je pozval k odprtemu pristopu k tako imenovani zlorabi: „Samo, če pogovor glede napak jih lahko preprečimo. "
Tudi Schrappe sam priznava napake. Kot mlad prebivalec ni takoj prepoznal tega bolnika z dirkanjem srce in nemir je trpel zaradi pljuč embolija. Njegov šef takrat ni skrbel za skoraj pogrešano. Varnost pacientov je postala pomembno vprašanje za AOK, na primer sourednik brošure Izobraževanje od Napake.
Na svoji spletni strani predvideva, da je bilo v nemških bolnišnicah z več kot 17 milijoni zdravljenj na leto do 1.7 milijona bolnikov "žrtev neželenih dogodkov". Kljub temu pa je varnost pacientov doslej običajno postala javno vprašanje le, če je na primer napačna noga je bila amputirana.
Kaj je napaka pri zdravljenju?
Po podatkih nemškega združenja za pacientovo varnostno zvezo vsako leto v Nemčiji umre približno 17,000 ljudi zaradi napak v bolnišničnem zdravljenju, ki jih je mogoče preprečiti, vsak tisoč bolnikov - večina okužb zaradi slabe higiene in stranskih učinkov droge.
Napaka zdravljenja je opredeljena kot neprimerna, na primer nepazljivo, nepravilno ali nepravočasno zdravljenje zdravnika in lahko vpliva na vsa področja zdravstvene dejavnosti - to vključuje ukrepanje ali opustitev. Napaka je lahko povsem medicinske narave, lahko se nanaša na organizacijska vprašanja ali pa vključuje napake podrejenih ali pomožnih oseb, kot so medicinske sestre.
Manjkajoče ali napačne, nerazumljive ali nepopolne informacije o medicinskih posegih in njihovih tveganjih se štejejo tudi za napake pri zdravljenju. Po navedbah zdravstvene službe Zdravje Zavarovalni skladi (MDK) se vsako leto pritožijo okoli 40,000 pacientov, ker menijo, da jim je napaka pri zdravljenju škodovala.
