Možganska kap (apopleksija): kirurška terapija

Akutni kap bolnika odpeljejo do najbližje enote za možgansko kap in ga hitro zdravijo z infuzijo zdravila alteplaza (rt-PA), če je navedeno. Praviloma liza (zdravilo terapija uporablja za raztapljanje kri strdkov) je treba kombinirati z mehansko trombektomijo (odstranitev embolije ali tromba z balonskim katetrom). Od primera do primera se odloči, ali je trombektomija možna. Po potrebi bolnika z reševalnim vozilom odpeljejo v drugo bolnišnico. To se imenuje "kapljični in ladijski" ali "premostitveni koncept": najprej se pacienta odpelje na kap enota, kjer je liza terapija začne ("kapljanje"). Če je možna mehanska trombektomija, bolnika z reševalnim vozilom odpeljejo v bolnišnico, kjer je možna trombektomija ("ladja"). Pomen časovnega okna pri akutni ishemični žalitvi opisuje stavek »čas je možganov“, Tj. Hitro odpiranje posod je ključnega pomena za napoved! V zvezi s tem je treba sistematično zapisovati in upoštevati pomembna procesna merila:

  • Čas med prihodom v bolnišnico in lizo terapija <60 min.
  • Čas med prihodom na kliniko in punkcijo dimelj <90 min
  • Čas od punkcije dimelj do trombektomije <30 min
  • Hitrost reperfuzije (obnova kri pretok (perfuzija) v predhodno zaprti posodi) po trombektomiji s TICI (tromboliza pri možganskem infarktu) 2b / 3> 75%.

Priporočila smernic:

  • “Mehanska trombektomija (odstranjevanje strdka iz a kri posoda) se priporoča za zdravljenje akutnih bolezni kap bolniki s klinično pomembnim nevrološkim primanjkljajem in veliko arterijsko posodo okluzija v sprednjem delu kroženje do 6 ur (čas dimelj punkcija) po pojavu simptomov. Če kontraindikacij ni, je treba bolnike sistemsko zdraviti tudi z rtPA v 4.5-urnem časovnem obdobju (novo priporočilo). To priporočilo potrjujejo ameriške metaanalize in drugi.
  • Mehanska trombektomija je lahko pri izbranih bolnikih še vedno učinkovita tudi po 6 urah po pojavu simptomov. Za prepoznavanje bolnikov z visoko tveganim tkivom (novo priporočilo) je treba uporabiti napredne slikovne parametre (npr. Slik z neusklajenimi slikami, kolateralno slikanje).
  • Mehanska trombektomija ne sme odložiti začetka intravenske trombolize (raztapljanje tromba ("krvni zamašek") z uporabo droge), in intravenska tromboliza ne sme odložiti mehanične trombektomije; še posebej ni priporočljivo počakati na morebiten učinek rtPA pred trombektomijo (novo priporočilo).
  • Potencialni kandidati za trombektomijo bi morali nemudoma prejeti neinvazivno vaskularno diagnostiko (CTA, MRA), da hitro ugotovijo indikacijo (novo priporočilo).
  • Mehansko trombektomijo je treba opraviti čim prej po določitvi indikacije; čas med prihodom v bolnišnico in dimelj punkcija (čas od vrat do dimelj) ne sme biti daljši od 90 minut, čas med punkcijo dimelj in začetkom trombektomije pa ne sme biti daljši od 30 minut (novo priporočilo).
  • Z mehansko trombektomijo je treba doseči reperfuzijski TICI 2b / 3, za skupno število bolnikov pa je treba zahtevati stopnjo najmanj 75% TICI 2b / 3 (novo priporočilo).
  • Ko je akutna proksimalna intrakranialna žila okluzija je diagnosticirana v bolnišnici brez možnosti mehanske trombektomije, je treba uporabiti "premostitveni koncept". Po uvedbi intravenske trombolize z rtPA je treba takoj prestopiti v center z možnostmi endovaskularne terapije (spremenjeno priporočilo). Dopolnilno slikanje po kliničnem poslabšanju ali dolgotrajnih prenosih je po presoji nevroradiologa (novo priporočilo).
  • Stent prinašalce je treba uporabiti za mehansko trombektomijo (novo priporočilo). Po presoji nevroradiologa se lahko uporabijo drugi sistemi za trombektomijo, če je mogoče doseči hitro, popolno in varno rekanalizacijo žile (novo priporočilo).
  • Kadar je intravenska tromboliza kontraindicirana, se kot prva linija zdravljenja pri bolnikih z okluzija proksimalnega bazilarnega cerebralnega arterije (novo priporočilo).
  • Bolniki z akutno bazilarno boleznijo arterije okluzijo je treba zdraviti z mehansko trombektomijo, in če ni kontraindikacij, skupaj z intravensko trombolizo (spremenjeno priporočilo).
  • Jasne zgornje meje časovnega okna ni mogoče določiti; verjetno je daljši kot pri okluzijah spredaj kroženje. Druga možnost je vključitev v randomizirana preskušanja. Opomba: Američan Srce Združenje je januarja 2018 nemudoma posodobilo svoja priporočila za zdravljenje možganske kapi, potem ko so postali znani rezultati dveh preskusov trombektomije (poskus DAWN in DEFUSE-2). Zdaj se priporoča trombektomija v 3-6-urnem oknu po pojavu simptomov.
  • Izbira sedacijo odvisno od posamezne situacije; ne glede na izbrano metodo si je treba potruditi, da se izognemo časovnim zamudam pri trombektomiji (novo priporočilo).
  • Bolnikov z radiološkimi znaki večjega infarkta (npr. ASPECTS <5) načeloma ne bi smeli izključiti iz mehanske trombektomije, če obstajajo drugi razlogi za njeno izvedbo (na primer dokazi o dodatni, še vedno pomembni rešljivi možganov tkivo na perfuzijskem slikanju) (novo priporočilo).
  • Samo starejša starost ni razlog, da bi se odrekli mehanični trombektomiji (novo priporočilo).
  • Mehanska trombektomija je zapleten intervencijski postopek, namenjen centrom z ustreznimi izkušnjami. Izvajati bi ga morali samo interventisti, ki so v to usposobljeni (npr. Modul za potrjevanje DGNR E) (novo priporočilo).
  • Centri, ki izvajajo trombektomijo, bi morali za zagotovitev kakovosti zabeležiti številke učinkovitosti (npr. Čas od slike do slike, čas od vrat do dimelj, stopnjo rekanalizacije itd.) (Novo priporočilo).

Operativni ukrepi po apopleksiji

  • Pri bolnikih, ki doživijo apopleksijo med zdravljenjem z NOAK, je treba prednostno uporabljati endovaskularno trombektomijo, če je to indicirano in mogoče. arterije, vretenčna arterija, bazilarna arterija ali zadnja možganska arterija.
  • Endovaskularna terapija je koristna le v primerih označene penumbre. Za povečanje penumbre (latinsko: penumbra; pri možganskem infarktu je penumbra območje, ki je tik ob osrednjem nekroza območje in še vedno vsebuje vitalne celice): Izbor ustreznih bolnikov lahko določimo s perfuzijskim in difuzijskim slikanjem. Jedro infarkta, ki vsebuje ireverzibilno poškodovano tkivo, je mogoče približno vizualizirati z difuzijsko tehtanim MRI (DWI). Manj perfuzijska območja, ki jih prizadene ishemija, so prikazana s perfuzijsko ponderiranim MRI (PWI). Velikost penumbre je opisana z razliko (neusklajenostjo) PWI in DWI (= rešljivo tkivo). Če je razlika zelo velika, obstaja dobra napoved, tj. Še vedno obstaja možnost, da se izognemo večji škodi.
    • Preskušanje MR CLEAN je pokazalo, da je s standardno trombolitično terapijo z zdravili (alteplaza) v kombinaciji s trombektomijo pride do boljšega kliničnega poteka (10-odstotno absolutno zmanjšanje kolektiva s slabim potekom) kot samo pri standardni terapiji. Retrospektivni podatki iz preskušanja MR CLEAN kažejo, da so bolniki z apopleksijo, ki so bili brez trombektomije anestezija so imeli boljše klinične rezultate kot tisti, zdravljeni pod splošno anestezijo.
    • V študiji bolnikov, ki so imeli tromb v sprednjem segmentu velikih možganskih arterij in jih je bilo mogoče zdraviti v 8 urah po pojavu simptomov, stent-trombektomija retrieverja je zmanjšala resnost invalidnosti po možganski kapi in povečala stopnjo funkcionalne neodvisnosti.
    • Ta metoda zdravljenja koristi tudi starejšim bolnikom. ZAKLJUČEK: Čas do zdravljenja je pomembnejši od starosti! V posodobitvi ameriških smernic iz leta 2013 Srce Association (AHA) in American Stroke Association (ASA) priporočata mehanično trombektomijo pri bolnikih z ishemično možgansko kapjo s proksimalnim M1 ali notranjim karotidna arterija okluzije, če je takšno zdravljenje izvedljivo v šestih urah po pojavu simptomov.
    • Multicentrična študija je pokazala, da so bolniki imeli korist od trombektomije do 24 ur po pojavu ishemične žalitve, če je bila okoli jedra infarkta označena polsenca. Bistveno bolj dosežena rekanalizacija v 24 urah, 77 v primerjavi z 39% in infarkt Obseg ni več povečan; tako je bila skoraj polovica bolnikov po treh mesecih funkcionalno neodvisna. ZAKLJUČEK: Zdravniki bi morali odločitve o zdravljenju temeljiti bolj na „oknu tkiva“ in ne na časovnem obdobju.

    Možni zapleti po mehanski trombektomiji (mTE): glej spodaj.

  • Trombektomija (odstranjevanje tromba (krvni strdek)): Aspiracijska trombektomija (odstranitev tromba s sesanjem (aspiracija)) v primerjavi z iskanjem stenta (randomizirano preskušanje 380 bolnikov):
    • Z aspiracijsko trombektomijo je bila možganska posoda nekoliko bolj verjetno očiščena, vendar razlika od prinašalca stenta ni bila pomembna
    • Ocena NIHS po 24 urah in pri funkcionalnem izidu po treh mesecih ni pokazala statistično trdnih razlik
  • Intraarterijska terapija (kateterizacija do okluzije in sproščanje trombolitičnega sredstva, mehanična trombektomija ali oboje) v 6 urah po začetku akutne ishemične simptomi možganske kapi povzročilo, da je pri bolnikih, zdravljenih na ta način, manj verjetno, da bodo potrebovali zunanjo pomoč pri vsakodnevnih aktivnostih v treh mesecih v primerjavi s konvencionalnim zdravljenjem (tromboliza z alteplaza).
  • Samo trombektomija v primerjavi z iv lizo in trombektomijo:
    • Smrtnost (smrtnost) je bila znatno nižja (25%) kot pri samo trombektomiji (36%); razlike so izginile, ko so bile upoštevane razlike v zavarovanjih in stopnji reperfuzije
    • Dober funkcionalni izid (ocena mRS ≤ 2 točki) je po treh mesecih doseglo 3% samo s trombektomijo in 34% s kombiniranim zdravljenjem; razlika ni bila statistično pomembna

    Omejitev: retrospektivni podatki; potrebna so velika nadzorovana preskušanja.

  • Bolj kot je apopleksija resnejša, trombektomija bolj obetavna: trombektomijo je treba oceniti kot prvi postopek pri bolnikih s hudimi in zmernimi možganskimi kapmi. Kot rezultat, je bila trombektomija v randomiziranih preskušanjih boljša od zdravljenja z lizo (p <0.001 za nižjo oceno invalidnosti ; p = 0.033 za umrljivost / stopnjo možganske kapi).
  • cerebralna masa v nekaterih primerih je treba krvavitve ustaviti. To pogosto vključuje zapiranje anevrizm (razširitev stene posode) s sponko. Povišan intrakranialni tlak lahko zahteva tudi operacijo, na primer za vsaditev drenažnega sistema.
  • Pri hudem infarktu medija razbremenilna kraniotomija (odpiranje kosti lobanja in dilatacija trde možganske / najbolj oddaljene meninge) se lahko izvede za lajšanje tlaka, če je potrebno, za znižanje življenjsko nevarnega tlaka znotraj lobanja. Multicentrična študija DESTINY II kaže, da ta postopek zmanjša smrtnost (smrtnost) bolnikov, starejših od 60 let, s 73 na 33 odstotkov.

ZAKLJUČEK: Dodatna mehanična trombektomija je boljša od same iv lize za okluzije velikih cerebrovaskularnih arterij. Opaziti:

  • Sistemski krvni tlak kapljicam se je treba izogibati, če je prisotna okluzija žil, da se ohrani obstoječa zaloga.
  • Po ponovnem odprtju žil se je treba izogibati hipertenzivnim epizodam vodi do krvavitve.

Možni zapleti po mehanski trombektomiji (mTE):

  • Vazospazem (krčevito zoženje krvne žile; 20-25%); niso klinično pomembni in redko zahtevajo specifično zdravljenje
  • Emboli (5-9 %)
  • Simptomatska krvavitev (2-6%); niso pogostejši kot po zdravljenju z zdravili (do 8%).
  • Žilne poškodbe (1-5%)
  • Omejeno subarahnoidno izboljšanje kontrasta ali krvavitev se pojavi v približno 24% vseh primerov; ti so običajno benigni (benigni)

Nadaljnje opombe

  • Intrakranialni stenti znatno povečajo tveganje za ponavljajočo se apopleksijo in prezgodnjo smrt.

Preventivni kirurški ukrepi

  • Za profilakso, to je za preprečevanje možganske kapi, stenoza (zožitev) karotidna arterija (A. carotis) lahko kirurško zdravimo s postopkom, imenovanim karotidna endarterektomija (CEA). Pri tem se odstranijo arteriosklerotični plaki.

Stanje po apopleksiji v obstojnem foramen ovale (PFO)

Foramen ovale cordis (latinsko: "ovalna luknja v srce“) Je odprtina v atrijskem septumu (tanka stena, ki se nahaja med desnim in levim atrijem), ki omogoča prehod krvi iz desne (pljučni obtok) na levo (sistemski obtok) v plodovem (prenatalnem) obtoku. Foramen ovale skupaj z ductus arteriosus botalli (vaskularna povezava med aorto in truncus pulmonalis) omogoča obvod pljučni obtok. Foramen ovale se običajno zapre postnatalno v prvih dneh ali tednih življenja. Če se zaprtje ne zgodi, se imenuje obstojni foramen ovale (PFO). Približno 25% vseh ljudi ima PFO. Smernice običajno priporočajo acetilsalicilna kislina (ASA) za sekundarno preventivo pri bolnikih s PFO. Druga možnost je obravnava namestitve okluzivnega sistema, ki ga vstavi kateter za zapiranje odprtega foramena (imenovanega "dežnik"). Študije o tem še niso prepričljive:

  • V študiji PC zapiranje PFO s katetrskim posegom z dežnikom ni bilo boljše od zdravljenja z zdravili z antiagregacijskimi sredstvi ali antikoagulanti. Kolektiv je sestavljalo 414 bolnikov, mlajših od 60 let s PFO po kriptogeni ishemični možganski kapi, TIA ali periferni embolija.
  • V preskušanje RESPECT je bilo vključenih 980 bolnikov, mlajših od 60 let, vsi s kriptogeno kapjo in PFO. Polovica je prejemala profilakso z zdravili (75% je dobivalo antiagregacijska sredstva, 25% antikoagulante), preostali pa so prejemali PFO. Primarna končna točka je bila ponovitev apopleksije (nova kap). To se je zgodilo pri 16 bolnikih, ki so se zdravili z zdravili, vendar le pri devetih z zaprtjem PFO. Štirje bolniki v skupini z okluzijo PFO dežnika sploh niso prejeli. Ko je bila obravnavana zdravljena skupina (analiza po zdravljenju), je bila razlika med 16 in petimi možganskimi kapmi kljub majhnemu številu dogodkov statistično pomembna.
  • Tri metaanalize (REDUCE, CLOSE, RESPECT razširjeno spremljanje) kažejo, da je treba ponovno razmisliti o zaprtju ovalnega foramena ovale pri "kriptogeni" možganski kapi, ker lahko ta metoda zmanjša tveganje za ponovitev ishemične kapi za približno 60% v primerjavi s profilakso zdravil. .

ugotovitev:

  • Na podlagi trenutnih podatkov je priporočljivo perkutano zapiranje PFO po kriptogeni kapi / TIA.
  • Intervencijsko zdravljenje je pri bolnikih s PFO in kriptogeno kapjo boljše od zdravljenja samo z zdravili.
  • Trenutna smernica S2e: kriptogena možganska kap in patentni foramen ovale priporoča: „Intervencionalno zaprtje PFO je treba izvesti pri bolnikih, starih od 16 do 60 let, s kriptogeno ishemično možgansko kapjo (po nevrološki in kardiološki oceni) in patentno foramen ovale z zmerno ali izrazito desno -levi v levo. " [Ocena priporočila A in stopnja dokazov I.]

Izbirna operacija po apopleksiji

  • Izbirna kardiokirurška operacija v 9 mesecih po apopleksiji poveča tveganje za resne kardiovaskularne dogodke. Če se je apopleksija zgodila pred več kot 9 meseci, tveganje ni večje kot v skupini brez apopleksije. Izbirna kirurgija je postopek, ki v resnici ni nujen (izbirna kirurgija), katerega čas lahko izberemo skoraj prosto.