Perkutana koronarna intervencija

Perkutana koronarna intervencija ali perkutana koronarna intervencija (kratica PCI; sinonim: perkutana transluminalna koronarna angioplastika, PTCA; angleščina: perkutana transluminalna koronarna angioplastika) je terapevtski postopek pri kardiologija (študija srce). Služi za razširitev stenoziranih (zoženih) ali popolnoma zamašenih koronarnih žil (arterij, ki obkrožajo srce in oskrbujejo srčno mišico kri) (= revaskularizacija). Postopek je prva terapevtska možnost za akutni miokardni infarkt in se lahko uporablja tudi za zdravljenje nestabilnega akutnega koronarnega sindroma. Akutni koronarni sindrom predstavlja spekter življenjsko nevarnih srčnih bolezni od nestabilnih angina pectoris („v prsih tesnost «; nenaden začetek bolečina v regiji srce; tukaj: Oblika angine, katere simptomatologija ni konstantna, ampak se spreminja) do miokardnega infarkta (srčni napad). Čeprav se bolniki s stabilnimi koronarnimi sindromi zdaj redno invazivno zdravijo s PCI, razpoložljive študije ne kažejo jasne prednosti pred zdravili terapija v tem primeru. Ob vključitvi visokokakovostnih študij ni bilo mogoče ugotoviti nobene prednosti za PCI.

Indikacije (področja uporabe)

kronična bolezen koronarnih arterij (CAD).

  • Enožilna bolezen * - ob prisotnosti prepoznavnih kliničnih simptomov ali diagnostičnih znakov ishemije (zmanjšana kri pretok), PCI je metoda izbire za eno ali več visokokakovostnih stenoz (zožitev) koronarne žile (srčne žile) v primerjavi z drugimi metodami. V odsotnosti simptomov ali odsotnosti ishemije se PCI ne sme uporabljati.
  • Množična bolezen * - Tudi če ni simptomov, je PCI uporaben, če obstaja stenoza * vsaj dveh koronarnih plovila. Vendar PCI ni boljši od bypass kirurgije.
  • Stent stenoza - PCI se lahko uporabi, če se stenoza (zožitev) stenta ponovi. Tveganje za stenozo a stent je približno 30%.
  • Odprtina za venski bypass - 10% vseh opravljenih PCI je na venskem bypass-u plovila. Tveganje za stenozo obvodnega plovila je bistveno večje kot pri koronarni arterije.

* Pri klinično stabilnih bolnikih s koronarno 1- ali 2-posodno boleznijo z ali brez stenoze RIVA je PCI praviloma dodeljena priporočilo razreda 1 [2018 ESC / EACTS Guidelines]. Opomba: Pri stabilni CAD je perkutana koronarna intervencija upravičena le, če obstaja bodisi najvišja stopnja stenoze (> 90%) bodisi regionalni dokazi o ishemiji (običajno z merjenjem delne rezerve pretoka, FFR). kri tlak distalno od stenoze, kar pomeni aortni tlak. Zdi se, da koronarna intervencija, usmerjena po FFR, izboljša stabilno prognozo bolezen koronarnih arterij (CAD). Akutni koronarni sindrom

  • NSTEMI (miokardni infarkt brez elevacije segmenta ST; miokardni infarkt brez elevacije segmenta ST) - izraz NSTEMI, ki se uporablja za opis miokardnega infarkta, ki na EKG ne kaže značilne elevacije segmenta ST. V nasprotju s prejšnjim mnenjem je smrtnost (umrljivost) NSTEMI v enem letu skoraj enaka smrtnosti miokardnega infarkta z dvigom segmenta ST. Pri bolnikih z NSTEMI morebitno invazivno zdravljenje temelji na začetni stratifikaciji tveganja v štiri rizične skupine: (NSTE-ACS: miokardni infarkt brez povišane ST ali miokardni infarkt brez aktivacije ST-akutnega koronarnega sindroma (ACS)):
    • Nizko tveganje: invazivna obdelava neobvezna.
    • Vmesno tveganje: prevoz v center za PCI za invazivno zdravljenje (v 72 urah).
    • Visoko tveganje (troponin spremembe, sumljive na infarkt, dinamične spremembe valov ST ali T, „Ocena globalnega registra akutnih koronarnih dogodkov“ (GRACE)> 40) → prevoz istega dne do centra PCI in invazivna obdelava zgodaj (<24 ur).
    • Zelo visoko tveganje (npr. B. se nadaljuje bolečina v prsnem košu (bolečine v prsih) kljub zdravilom, življenjsko nevarne aritmije, akutne srčno popuščanje (srčna insuficienca), hemodinamska nestabilnost /kardiogeni šok) → prevoz do PCI centra za takojšnjo invazivno zdravljenje (<2 uri).

    Poleg tega bolniki z nezadostno zdravljivimi angina pectoris („v prsih tesnost «; epileptični napad bolečina v prsnem košu ki ga sproži zmanjšan pretok krvi v srce), je treba v primeru nujnega zdravljenja napotiti na zdravljenje s PCI, pa tudi, če je prisotna nestabilnost bolnika. Pri populacijah bolnikov z dejavniki tveganja pri miokardnem infarktu je treba PCI opraviti v 72 urah. Dokazano je, da ožje časovno obdobje za začetek PCI v nasprotju s pričakovanji ne izboljša prognoze.

  • STEMI * (miokardni infarkt z elevacijo segmenta ST; miokardni infarkt z elevacijo ST) - STEMI predstavlja miokardni infarkt (srčni napad) z zaznavno zvišanjem segmenta ST, ki ga je treba zdraviti s PCI (akutna PCI; akutna PTCA) v 90-120 minutah, da se zmanjša tveganje za smrtnost (smrtnost). Poleg intervencijske oskrbe (ciljno posredovanje) s PCI, tromboliza (raztapljanje zdravila krvni strdek) je terapevtska možnost. Vendar pa je PCI do 12 ur po pojavu simptomov boljši od trombolize zdravil.
  • Kardiogeni šok - Zaradi miokardnega infarkta, med drugim obstaja tudi možnost, da srce ne more oskrbeti vitalnih organov. PCI lahko izboljša preživetje v kardiogeni šok zaradi miokardnega infarkta tudi po 36 urah.

* Kardiologija društva ESC, ACC in AHA priporočajo zdravljenje samo infarkta arterije ("Lezija krivca") kot del akutne PCI pri bolnikih s STEMI. Vendar pa več študij opisuje koristi za preživetje, če bolnika z miokardnim infarktom z multiverzalno boleznijo takoj zdravimo z obsežnim koronarnim popravilom. To zdaj potrjuje tudi metaanaliza, zato je treba "razmisliti o rutinski revaskularizaciji celo nekulpritnih lezij pri bolnikih s STEMI". Glejte tudi »Nadaljnje smernice« v poglavju COMPLETE trial. Opomba: CULPRIT-SHOCK preskušanje postavlja priporočilo v perspektivo: multiverzalni PCI je povezan s pomembnim poslabšanjem prognoze v primerjavi z revaskularizacijo, sprva omejeno na infarkt arterije (stopnja 30-dnevne umrljivosti je bila absolutno 8.2 odstotne točke višja - v primerjavi s popolno revaskularizacijo. * * Po 15-letnih rezultatih randomiziranega preskušanja je invazivna intervencija srčna kateterizacija nima prognostične ali simptomatske koristi pri koronarni stenozi srednje stopnje, ki ne povzroča ishemije. Smernica o revaskularizaciji miokarda Evropske družbe iz Ljubljane Kardiologija in Evropsko združenje za kardio-torakalno kirurgijo je med drugim določilo deset imperativalov revaskularizacije, ki pomagajo izbrati najboljše terapija v vsakem primeru skupaj s pacientom [glejte smernice spodaj]. Posebno pozornost je treba nameniti spodnjim zapovedim o revaskularizaciji:

  • 5 Imperativ revaskularizacije: obsežna koronarna bolezen in sladkorna bolezen mellitus kažejo, da operacija bypass presadka koronarne arterije (CABG) nudi dolgoročno korist za preživetje.
  • 6 Imperativ revaskularizacije: za oceno anatomske zapletenosti koronarne bolezni je priporočljivo uporabiti rezultat SYNTAX.

Kontraindikacije

Če je navedeno, so koristi večje od tveganj, zato ni splošnih kontraindikacij stanje je ustrezna.

Pred terapijo

Ukrepi, ki jih je treba izvesti pred izvedbo PCI, so odvisni od specifične indikacije, vendar samo angiografska ocena (vizualizacija arterij s pomočjo kontrastno sredstvo) koronarnega plovila (koronarne arterije) običajno ne zadošča za določitev indikacije; dokazati je treba tudi hemodinamsko pomembnost koronarnih stenoz (zožitev koronarnih arterij). To je mogoče bodisi s pomočjo neinvazivnega funkcionalnega slikanja (npr. stresna ehokardiografija ali slikanje magnetne resonance srca / kardio-MRI s stresnim testiranjem) ali intrakoronarna hemodinamična ocena z uporabo delne rezerve pretoka (FFR). V primeru kronične bolezen koronarnih arterij (CAD), postopek se izvede brez nujne potrebe, kar omogoča boljše načrtovanje in pripravo. Poleg informacij o trenutnih simptomih so pomembna že obstoječa stanja, kot so sladkorna bolezen mellitus, obstoječa spodbujevalnikin alergije na materiale in kontrastne medije, informacije o prihajajočih operacijah, trenutni EKG v mirovanju in različne laboratorijske vrednosti kot je marker miokardnega infarkta troponin mora biti na voljo. V idealnem primeru bi moral biti čas do PCI krajši od 90 minut. Odločilni dejavnik je čas, ko je bila diagnoza STEMI postavljena na podlagi ugotovitev EKG. Ker naj bi bilo približno 20% vseh bolnikov, ki so podvrženi PCI, izpostavljeno visokemu tveganju za krvavitve, je pomembno, da te visoko tvegane bolnike prepoznamo, da se izognemo zapletom pri krvavitvah. Visoko tveganje za krvavitev je opredeljeno na naslednji način: Tveganje za krvavitev (tip 3 ali 5 po definiciji BARC) 4 odstotke ali več ali tveganje za intrakranialno krvavitev (možgansko krvavitev) 1 odstotek ali več v prvem letu po PCI. V zvezi s tem se je skupina ARC-HBR odločila za 14 glavnih in 6 manjših meril za visoko tveganje za krvavitev pri bolnikih s PCI. Glavna merila so parametri, ki so sami po sebi lahko povezani s povečanjem tveganja, medtem ko samo manjša merila ne zadoščajo za povečanje tveganja.

Postopek

Perkutana koronarna intervencija se uporablja za razširitev stenoziranih (zoženih) ali popolnoma zaprtih koronarnih žil (koronarne arterije). Za izvedbo postopka se kateter vstavi bodisi skozi femoralna arterija (dimeljska arterija) ali radialna arterija (podlakti arterija; prva izbira), s pomočjo katerega je mogoče napredovati balonski kateter. Metaanaliza je pokazala prednosti transradialnega dostopa: tako stopnja večjih neželenih srčnih dogodkov (MACE) (relativno zmanjšanje tveganja 16%) kot smrtnost zaradi vseh vzrokov (smrtnost zaradi vseh vzrokov) v skupini z radialnim dostopom (1.55% vs. 2.22%, OR = 0.71, p = 0.001) je bilo bistveno nižje kot v femoralni skupini. Smernica Evropskega združenja za kardiologijo (ESC) o zdravljenju akutnega miokardnega infarkta z elevacijo ST (STEMI) priporoča radialna arterija kot najprimernejša vaskularna dostopna pot za primarni PCI (priporočilo razreda 1). Balon se lahko razširi (razširi) v trenutni stenozi (vazokonstrikcija), tako da se stenoza razširi in doseže izboljšanje pretoka krvi. Ko se stenoza širi, se kalcij usedline na območju odlaganja se silijo v elastično steno koronarnih žil (koronarne arterije) in lahko tam ostane. Da bi preprečili restenozo (ponovno zoženje plovila), a stent (žilna opora) se običajno vsadi. Sodobni stenti lahko sprostijo droge imenovani "stenti za elucijo zdravil" (DES), ki so zasnovani tako, da restenozo zmanjšajo. Stenti, ki izločajo zdravila (DES), so v sedanjih smernicah ESC o obvladovanju akutnega miokardnega infarkta z elevacijo ST (STEMI) prejeli močnejša priporočila za razred 1 (namesto IIa prej) in se zdaj štejejo za vrhunsko alternativo golim kovinskim stentom ( BMS). V skladu z veljavnimi evropskimi smernicami za revaskularizacijo miokarda goli kovinski stenti veljajo za zastarele. Zdi se, da stenti z "ultratankimi" oporniki (debelina opornika <70 μm) zmanjšujejo tveganje za miokardni infarkt (miokardni infarkt; 20% manjše tveganje; RR = 0.80; 95% CI 0.65-0.99) in stent tromboza (RR = 0.97; 95% IZ 0.77-1.22) v primerjavi z DES. Kateter z balonom (DCB), prevlečen z zdravili, lahko v prihodnosti obravnavamo kot alternativo implantaciji stenta za stenozo majhnih koronarnih žil (zožitev majhnih koronarnih arterij): Primarna končna točka študije (srčna umrljivost, nefatalni miokardni infarkt (srčni napad), ciljna revaskularizacija posode) ni pokazala pomembne razlike med zdravljenjem z balonom in stentom 12 mesecev po začetnem zdravljenju (7.5 proti 7, 3%). Vsaditev koronarnih stentov v primeru močno poapnelih oblog je mogoče optimizirati z kalcij fragmentacija z intrakoronarno litotripsijo (IVL, intravaskularna litotripsija). Dilatacijo po stentu so tako dosegli pri skoraj vseh bolnikih (99%). 30-dnevna stopnja srčnih dogodkov je bila 7.8%, največ pa so bili periproceduralni miokardni infarkti (srčni napadi). Pri bolnikih s STEMI in multiveselsko boleznijo je mogoče razmisliti o revaskularizaciji neinfarktnih arterij. Tako se revaskularizira ne le „krivčeva“ infarktna arterija (lezija krivca), temveč tudi druge zožene koronarne arterije (nekrivtna posoda). Opomba: Pri miokardnem infarktu pri bolnikih z obstoječo multiverzalno koronarno boleznijo in kardiogeni šok, bi se morala revaskularizacija najprej osredotočiti le na "krivca" koronarne lezije, povezane z infarktom (lezija krivca). Če se zdravi več plovil, se umrljivost (umrljivost) poveča. Opomba: Strategija ročne aspiracije trombnega katetra pri STEMI je bila znižana (priporočilo razreda III (brez koristi)).

Po terapiji

Po implantaciji koronarnega stenta (vstavitev žilnih stentov v koronarne arterije; goli kovinski stenti, BMS) in indikacija za peroralno antikoagulacijo, dvojno terapija peroralne antikoagulacije in antitrombocitov. V primerih velikega ishemičnega tveganja acetilsalicilna kislina (ASA) se lahko upošteva tudi pri trojni terapiji. Glede na randomizirano preskušanje je mogoče dvojno antiagregacijsko zdravljenje pri bolnikih z velikim tveganjem za krvavitev skrajšati na 3 mesece. Nadaljevanje zdravljenja kot monoterapija z ticagrelor zmanjšala hitrost krvavitve brez povečanja koronarnih dogodkov (kombinacija smrti, miokardnega infarkta ali kap). (kombinacija smrti, miokardnega infarkta ali apopleksije). Pri bolnikih, ki naj bi prejemali PCI za NSTEMI, pregreto treba dati prednost pred ticagrelor [Smernice: Smernice ESC, 2020]. O drugih možnostih zdravljenja in previdnostnih ukrepih se je treba med bolnikom in zdravnikom posebej pogovoriti. Osnova nadaljnjega zdravljenja mora biti optimalno zmanjšanje koronarnih žil dejavniki tveganja (npr. kajenje, krvni tlak, sladkorna bolezen melitus, holesterol, trigliceridi).

Možni zapleti

  • plošča Raztrganje - obstoječa stenoza ali plaki v koronarnih žilah lahko porušijo (pretrgajo) in nato trombozo (vodi do okluzija plovila) med perkutano koronarno intervencijo. Da bi omejili obseg zapleta, terapija obsega takojšnjo implantacijo stenta v porušeno mesto. Glede na profil tveganja in obseg zapleta, uprava dodatnih antikoagulantov (antikoagulant droge) je bistvenega pomena.
  • Koronarni krč - Koronarni krč je spontano krčenje gladkih mišic koronarnih žil (koronarnih arterij), ki se običajno lahko pojavi med perkutano koronarno intervencijo. Pri bolnikih s koronarno arterijsko boleznijo obstaja večje tveganje za koronarni krč.
  • Seciranje - raztrganje notranje stene posode z naknadno krvavitvijo povzroči ločitev stenskih slojev koronarne arterije.
  • Zaprtje stenoze - poseg pa tudi tvega popolno zapiranje zožitve. Hitro posredovanje je potrebno, da se popravi akutna prekinitev pretoka krvi v posodo.
  • Zlomi stentov (zlomi žilnih stentov; 12.3% v stentih, ki izločajo zdravila); v študiji se smrtnost zaradi vseh vzrokov (smrtnost zaradi vseh vzrokov) in srčna umrljivost (smrtnost zaradi srčnega utripa) v skupinah z in brez zlomov stenta).
  • Stent tromboza (akutni trombotični okluzija arterije znotraj implantiranega stenta) - pri bolnikih s stenti, ki eluirajo zdravila (DES; stenti za elucijo zdravil / žilni mostovi), zgodnji stent tromboza v naslednjih 30 dneh po perkutani koronarni intervenciji je povezana s smrtnostjo (smrtnostjo) 38, 5%. Opomba: Bioresorbibilna tromboza koronarnega stenta se imenuje tromboza odra.
  • Trombembolija - med posegom obstoječi tromb (krvni strdek) se lahko odlepi in odnese. Glede na lokacijo tromba lahko okluzija s trombembolijo (okluzija a krvna žila z ločenim trombom) lahko vpliva na različne dele oskrbe srca s krvjo.
  • Atrijska fibrilacija (VHF), pooperativni (0.1%).

Nadaljnje opombe

  • Projekt FITT-STEMI (približno 20,000 bolnikov): pri bolnikih z akutnim miokardnim infarktom (STEMI) ponovno odprtje okludirane žile z srčna kateterizacija v 90 minutah po prvem zdravniškem stiku je bilo dokazano, da zmanjša smrtnost (smrtnost) za dve tretjini v primerjavi z daljšimi časovnimi intervali. Pri oživčenih bolnikih z infarktom se je smrtnost lahko prepolovila
  • Ena študija je preučevala odstotek moških oziroma žensk, ki so imeli kljub implantaciji stenta stalne simptome:
    • 1. leto: 16.3% žensk in 10.5% moških.
    • 2. letnik: 17.2% v primerjavi s 11.1

    Skupne stopnje kliničnih dogodkov miokardnega infarkta, koronarne revaskularizacije (ponovnega odpiranja posod) in smrti so bile približno enake (14, 8% v primerjavi s 14, 2%).

  • POPOLNO preskušanje: preventivno popolno koronarno (koronarno arterijsko) popravilo pri bolnikih s STEMI je znatno zmanjšalo stopnjo reinfarkta (7.8% v primerjavi z 10.5%) ali srčno-žilne smrti (8.9% v primerjavi s 16.7%) v primerjavi s skupino, v kateri so zdravili samo vazokonstrikcijo stenoze). ; prav tako ni prišlo do povečanja krvavitve in povečane okvare ledvic (zaradi kontrasta uprava).
  • Pri trajni peroralni antikoagulaciji je po PCI treba pričakovati več zapletov (+ 50%). Dolgoročna smrtnost se je povečala za 36% (v primerjavi z bolniki, ki niso prejemali peroralne antikoagulacije).
  • Operacija po stentiranju: trenutne smernice Evropskega združenja za kardiologijo (ESC) priporočajo:
    • izbirna (po urniku) operacija:
      • Stent iz gole kovine: po vsaj 4 tednih.
      • Stent, ki izloča zdravila (DES): po 6 mesecih, še bolje 12 mesecev po perkutani koronarni intervenciji (PCI).

    Študija, ki temelji na danskem nacionalnem registru bolnikov, je pokazala, da po prvem mesecu ni bilo nobene razlike v tveganju v primerjavi s kirurškim posegom, opravljenim 9 do 12 mesecev po PCI.

  • Biostents (polimerni stenti iz mlečna kislina) so bili leta 2017 ponovno umaknjeni s trga zaradi vdorov stentnega odra v notranjost plovila, v času, ko še niso popolnoma zrasli v steno plovila. To lahko vodi do nadaljnje tromboze ali miokardnega infarkta.
  • Opomba: Bolniki s CHD z 1-posodno koronarno boleznijo (stopnja stenoze> 70%) in stabilno boleznijo koronarnih arterij so prejeli PCI ali placebo PCI po randomizaciji. Dokazati je mogoče naslednje rezultate:
    • Čas vadbe se je znatno izboljšal le v skupini PCI (28.4 proti 11.8 sekunde)
    • Med skupinama PCI in placebom-PCI ni bila dokazana nobena pomembna razlika v podaljšanju časa vadbe (in to kljub dokumentirani izrazito izboljšani koronarni hemodinamiki, ki je bila dokazana z določitvijo FFR)
  • Študija EXCEL: petletni podatki so pokazali, da je bila operacija stentiranja in obvoda enako koristna pri preučevanih bolnikih. Primarna končna točka študije je bila sestavljena smrt iz katerega koli vzroka, miokardni infarkt (srčni napad) in apopleksija (kap): končni izid po petih letih je bil 5% v primerjavi z 22%, čeprav to ni bilo statistično pomembno. Vendar je bila smrtnost zaradi vseh vzrokov (smrtnost zaradi vseh vzrokov) po petih letih 19% (PCI) v primerjavi z 2% (operacija).
  • Glede na metaanalizo imajo naslednje skupine bolnikov koristi od perkutane koronarne intervencije:
    • Umrljivost zaradi vseh vzrokov (stopnja umrljivosti zaradi vseh vzrokov): bolniki z akutnim koronarnim sindromom z elevacijo brez segmenta ST (NSTEACS), ki so prejemali dodatno invazivno zdravljenje ali samo konzervativno zdravljenje, so znatno koristili: zmanjšanje tveganja smrti po PCI (RR 0.84; 95% IZ 0.72-0.97; p = 0.02)
    • Kardiovaskularna umrljivost (umrljivost zaradi bolezni srca in ožilja): bolniki s STEMI in večkolesno koronarno boleznijo kot pomembno (RR 0.68; 95% CI 0.47-0.98; p = 0.04). 0.68% IZ 95-0.47; p = 0.98).
    • Miokardni infarkti (MI): bolniki z nestabilno boleznijo koronarnih arterij (CAD je imel znatno zmanjšanje relativnega tveganja za 26% s PCI (RR 0.74; 95% CI 0.62-0.90; p = 0.002); poleg tega bolniki s STEMI z multiverzalno boleznijo (RR 0.66; 95% IZ 0.54-0.80; p <0.001)
  • Preskušanje ISCHEMIA: pri bolnikih s stabilno koronarno arterijsko boleznijo dodatna invazivna strategija ni pokazala zmanjšanja srčno-žilnih dogodkov koronarna angiografija plus revaskularizacija s strani srčna kateterizacija (ali bypass operacija, če je potrebno): Po povprečnem trajanju spremljanja 3.3 leta se stopnje za primarno končno točko niso bistveno razlikovale pri 13.3% (invazivna strategija) in 15.5% (optimalna medicinska terapija) (razmerje nevarnosti [ HR] 0.93; 95-odstotni interval zaupanja [IZ] 0.80-1.08). Primarna sestavljena končna točka je bila opredeljena na naslednji način: kardiovaskularna smrt, nefatalni miokardni infarkt (srčni napad), oživljanje po srčni zastoj, sprejem v bolnišnico za nestabilne angina (prisotni, ko so se simptomi povečali po intenzivnosti ali trajanju v primerjavi s prejšnjimi napadi angine), ali srčno popuščanje (srčna insuficienca).