Terapija za prostate rak temelji na karcinomu lokalizirane stopnje tumorja ali napredovali bolezni, stopnji diferenciacije - tako pri bolnikovem splošnem stanje in njegov biološki starostni kurativni cilj le, če pri odločitvi upošteva pričakovana življenjska doba> 10 let. Če zdravljenja ni mogoče doseči, potem terapija ne sme poslabšati kakovosti življenja. Lokalni tumor potrebuje lokalno zdravljenje, razširjena tumorska bolezen a sistemsko terapijo. Kar zadeva terapijo, ločimo med:
- Naključni karcinomi, najdeni med transuretralno resekcijo prostate (kirurško odstranjevanje prostate skozi sečnico) in najdeni v manj kot 5% resekcijskih čipov (tumorji T1a)
- Lokalizirani tumorji (T1b - T2b, N0, M0).
- Lokalno napredovali tumorji (T3, N0, M0).
- Metastatski tumorji (Tx, N1, M0 / 1)
- Hormonsko odporni tumorji (= prostate raki v napredovanju (napredovanju) pod antiandrogenom terapija/droge ki zavirajo delovanje moškega spola hormoni).
Lokalizirani karcinom prostate je glede na razvoj ponovitve (ponovitve) razvrščen v rizične skupine:
- Nizko tveganje: PSA ≤ 10 ng / ml in Gleasonova ocena 6 in cT kategorije 1c (diagnosticiral prostate udarec biopsijo), 2a (tumor prizadene <50% stranskega režnja).
- Vmesno (srednje) tveganje: PSA> 10 - 20 ng / ml ali Gleasonova ocena 7 ali cT kategorije 2b (tumor prizadene> 50% stranskega režnja).
- Visoko tveganje: PSA> 20 ng / ml ali Gleasonova ocena ≥ 8 ali cT kategorije 2c (tumor prizadene oba stranska režnja).
Pri bolnikih s pričakovano življenjsko dobo najmanj 10 let je priporočljivo lokalno zdravljenje zaradi tipično počasnega napredovanja bolezni lokalizirane prostate rak. Uveljavljene možnosti zdravljenja so:
- Aktivni nadzor (Active Surveillance).
- Radikalna prostatektomija - možnost primarnega zdravljenja lokalizirane prostate rak v vseh rizičnih skupinah.
- Brahiterapija
- Perkutana radioterapija
Budno čakanje v primerjavi z nadzorom Actice
- Budno čakanje velja za strategijo zdravljenja, ki temelji na simptomih. Ta strategija je priporočljiva za bolnike s pričakovano življenjsko dobo, manjšo od desetih let. Zaključek „Pazljivo čakanje“ je paliativni koncept zdravljenja.
- Cilj aktivnega nadzora je začeti terapijo pravočasno. Ta strategija je primerna za telesno pripravljene in mlajše moške.
Aktivni nadzor (Active Surveillance)
Predpogoj za izbiro strategije aktivnega nadzora bi morali biti naslednji parametri:
- Raven PSA ≤ 10 ng / ml;
- Gleasonova ocena ≤ 6 („Gleasonova skupina I“, visoko diferenciran karcinom).
- Klinični tumorski stadij cT1 in cT2a.
- Tumor pri ≤ 2 punkcijah z vodenjem po 10-12 diagnostičnih biopsijah prostate.
- ≤ 50% tumorja na biopsijo (zbiranje vzorcev).
Za Gleason 3 + 4 (7a) je treba v okviru študij razmisliti o aktivnem nadzoru. Postopek "aktivnega nadzora" v skladu z veljavnimi smernicami:
- Tumor je treba spremljati z določanjem PSA in DRU (digitalni rektalni pregled) vsake tri mesece v prvih dveh letih. Če raven PSA ostane stabilna, je treba opraviti šestmesečni pregled.
- Rebiopsijo je treba opraviti glede na začetno slikanje z magnetno resonanco (MRI).
- Bolniki z začetno magnetno resonanco in sistematično in ciljno usmerjeno biopsijopo potrebi pred vključitvijo v aktivni nadzor: ponovna biopsija s ponovljeno magnetno resonanco in sistematična biopsija po 12 mesecih.
- Bolniki brez začetne MRI pred vključitvijo v aktivni nadzor: po potrebi MRI s sistematično in ciljno biopsijo v 6 mesecih.
Opomba: Če merila za vključitev ne izpolnjujejo več nobenega merila ali če se čas podvojitve PSA skrajša na manj kot tri leta, je priporočljivo prekinitev „aktivnega nadzora“. Nadaljnje smernice
- Pri nizkem tveganju rak prostate bolnikom na aktivnem nadzoru se v skladu s protokolom svetuje rebiopsija po enem letu. Rezultati ene študije kažejo, da ni pomembno, ali se biopsija ponovi eno leto kasneje ali samo takrat, ko je kinetika PSA ustrezna.
- Za študije v smislu aktivnega nadzora (Active Surveillance) je dovoljena Gleasonova ocena 3 + 4 = 7a.
- Indikacije za aktivni nadzor so razširile, da so vključevale incizijske karcinome prostate (naključni karcinomi; stopnje cT1a in cT1b). Opomba: Naključni karcinomi prostate (po transuretralni resekciji prostate, TURP), ki so bili tumorji T1 in T2, ki niso metastazirali, so pokazali 30% nižje relativno tveganje za smrt zaradi rak prostate v 10 letih, po prilagoditvi starosti, sočasni bolezni in zdravljenju.
- Nepomembni karcinomi se štejejo za klinično nepomembne, zato je namesto terapije zadosten tudi aktiven nadzor. Ti so opredeljeni po Epsteinovih merilih, kot sledi: Tumor Obseg 0.5 ml, Gleasonova ocena ≤ 6, odsotnost tumorjev 4. stopnje in patološka stopnja T2. Ključni parameter pri določanju teh karcinomov je tumor Obseg! V retrospektivni študiji niso ugotovili nobenega povečanja stopnje biokemične ponovitve, namesto da bi bilo pod 0.5 ml med 0.5 in 2.5 ml.
- V kohortni študiji je 469 moških z diagnozo lokaliziranih rak prostate ki so se odločili za strategijo aktivnega nadzora, so bili med nadaljnjim spremljanjem več kot 10 let. Ti moški so bili v času diagnoze v povprečju stari približno 68 let, mediana pa jim je sledila 4.8 leta. Prisotna je bila naslednja situacija:
- 94% bolnikov je imelo raven PSA ob diagnozi <10 ng / ml (mediana 5.1 ng / ml)
- 98.2% bolnikov je imelo Gleasonovo oceno ≤ 6 in pri 1.7% 3 + 4 = 7
- 4% bolnikov je bilo s stadij, razporejenih v skupino T1c, preostalih 6% pa v skupino T2a
Potek faze spremljanja:
- 62% bolnikov je bilo po 10 letih še vedno brez terapije.
- 77% bolnikov po petih letih opazovanja še vedno ni bilo zdravljenih; po 10 letih je bila stopnja brez zdravljenja 62%.
- 65.7% moških je opravilo vsaj eno ponovitev biopsije po povprečno 1.94 leta
- Med aktivnim nadzorom je zdravljenje potrebovalo 24.7% moških. Razlogi za začetek zdravljenja so bili:
- Terapevtski ukrepi so bili:
- 50.1% je prejelo radioterapijo (radioterapija)
- 22.4% je bilo podvrženih radikalni prostatektomiji (kirurško odstranjevanje prostate s kapsulo, končnih koščic semenovoda in semenskih mehurčkov ter hkratna odstranitev medeničnih bezgavk)
- Prejetih 14.7% brahiterapija ("radioterapijo od znotraj").
- 12.1% se je odločilo za antiandrogeno terapijo /droge ki zavirajo delovanje moškega spola hormoni.
- izhod:
- Noben od bolnikov ni umrl v desetih letih od raka prostate
- Preživetje brez metastaz je bilo po petih letih 99.3%, po desetih letih pa 97.4%.
- Skupno preživetje je bilo 95% po 5 letih in 88% po 10 letih.
- Preskušanje ProtecT (testiranje prostate za zdravljenje raka): prvo veliko randomizirano preskušanje bolnikov z rakom prostate, odkritih s presejalnim testiranjem na PSA, ki je primerjalo radikalno prostatektomijo (kirurško odstranjevanje prostate s kapsulo, terminali semenovod in semenskih mehurčkov). hkratno odstranjevanje medeničnih bezgavk) in radioterapija (radioterapija) z aktivnim nadzorom (»aktivni nadzor«), sta po opazovalnem obdobju 10 let dosegla naslednje rezultate:
- Brez koristi za preživetje brez bolezni (operacija in radioterapijo bili enako učinkoviti).
- Pomembne razlike v neželenih učinkih:
- Radikalna prostatektomija: največji negativni učinek na urinsko kontinenco (sposobnost zadrževanja urina) po 6 mesecih, in čeprav je bilo nekaj okrevanja, urinska inkontinenca v skupini s prostatektomijo ostala slabša kot v skupini z radioterapijo skupinsko in aktivnospremljanje skupina v vseh časovnih točkah (p <0.001 za vsak ukrep)
- Erektilna funkcija: pri vseh moških se je z izhodišča zmanjšala na 6 mesecev, pri čemer so bile razlike med skupinami zdravljenja pomembne (p <0.001). V izhodišču je 67% moških poročalo, da so erekcije dovolj težke za spolni odnos, vendar se je v 6 mesecih ta stopnja zmanjšala do 52% v skupini z aktivnim nadzorom, 22% v skupini z radioterapijo in 12% v skupini s prostatektomijo.
- Delovanje črevesja in črevesne navade se niso spremenile v skupini za prostatektomijo in v skupini z aktivnim nadzorom, poslabšale pa so se v skupini za radioterapijo, zlasti po 6 mesecih.
- V drugi študiji so bolniki (2,500 moških) v treh letih spremljanja:
- Aktivno nadzorovan (n = 429)
- Opravljena je bila radikalna prostatektomija (n = 1523):
- Je bil povezan s hujšo urinsko inkontinenco kot zunanja radioterapija (obsevanje) ali aktivni nadzor
- Spolna funkcija, ocenjena v okviru vprašalnika o kakovosti življenja EPIC-26, se je v treh letih bistveno zmanjšala kot po zunanjem obsevanju
- Prejeto zunanje sevanje (n = 598).
- „Intervencija za rak prostate v primerjavi z opazovalnim poskusom“ (PIVOT): takojšnja radikalna prostatektomija v primerjavi s pristopom počakaj in glej; bolniki s tumorji, odkritimi s presejanjem PSA, in ki so bili v zgodnji fazi (stopnja T1-T2NxM0); obdobje opazovanja 19 let. Rezultati: zmanjšanje smrtnosti za 5.5 odstotne točke; 4.0-odstotno zmanjšanje umrljivosti zaradi raka prostate; korist je bila najbolj očitna pri vmesnem tveganju v skladu z d'Amico: takojšnja operacija je povzročila 14.5-odstotno zmanjšanje smrtnosti zaradi vseh vzrokov.
Lokalizirani tumorji
Radikalna prostatektomija je primarna možnost zdravljenja bolnikov s klinično lokaliziranim rakom prostate vseh rizičnih skupin. Pri bolnikih z rakom prostate in nizkim tveganjem (cT1c in PSA <10 in Gleason ≤ 6) limfadenektomijo lahko izpustimo. Faza T1a N0 M0 V tej fazi tumorja je pomembno počakati in za zdaj natančneje opazovati nadaljnji potek bolezni. Verjetnost napredovanja bolezni je 16% 15 let. Zato se na individualni osnovi odloča, ali je odstranitev prostate nujna. Faza T1b - T2 N0 M0 Pri večjih tumorjih, ki jih omejujejo organi, radikalna prostatektomija (kirurško odstranjevanje prostate s kapsulo, končnih delov semenovoda in semenskih mehurčkov ter hkratna odstranitev medeničnega dna limfna vozlišča) velja za standardno primarno terapijo. Včasih se uporablja adjuvantno (podporno) sevanje ali hormonska terapija. Nadaljnje opombe
- Limfadenektomija morda ni potrebna, če je tveganje majhno (cT1c in PSA <10 in Gleason ≤ 6).
- Prikrajšanje androgena (kemična kastracija), primarno zdravljenje lokalnega raka prostate, ki se pogosto uporablja pri starejših bolnikih, ima dvomljivo korist. Znanih tveganj terapije ni bilo mogoče doseči v življenju.
- Hipertermija (pregrevanje /toplotna terapija) samega se ne sme uporabljati pri primarni terapiji lokaliziranih karcinom prostate.
- Francosko društvo za urologijo je potrdilo zdravljenje z visoko intenzivnega fokusiranega ultrazvoka (HIFU) za primarno zdravljenje karcinom prostate pri starejših bolnikih (> 70 let) z lokalno omejenim karcinomom prostate (T1-T2, Gleasonova ocena ≤ 7, PSA ≤ 15 ng / ml) (februarja 2009). Za več informacij o HIFU si oglejte članek z istim imenom. V skladu s smernico S3 je terapija HIFU za lokalizirani rak prostate eksperimentalni postopek.
- Krioterapija (hladno terapija) ni ustrezna alternativa zdravljenju pri primarni terapiji lokaliziranega karcinom prostate. Ni študijskih podatkov, ki bi upravičevali uporabo tega postopka pri primarni terapiji lokalizirane PCa.
- V metaanalizi z bolniki s PSA <10 ng / ml in Gleasonovo oceno ≤ 7 (3 plus 4) (lokalizirana bolezen z majhnim tveganjem) po žariščni terapiji s fotosenzibilizatorjem padeliporfinom na Odmerek 4 mg / kg telesne teže v kombinaciji z uporabljeno svetlobno energijo 200 J / cm pri valovni dolžini 753 nm po 6 mesecih bioptično ni bilo mogoče zaznati tumorja V preskusu faze 3 s fotosenzibilizatorjem padeliporfinom pri bolnikih z lokalizirano prostato z majhnim tveganjem raka, se je zmanjšala pojavnost lokalnih ponovitev. Kolektiv je sestavljalo 413 bolnikov z lokaliziranim karcinomom prostate (stadij T2a) in ugodnimi histološkimi izsledki (ocena Gleason 3). Randomizirano je bilo na "Active Surveillance" ali fotodinamična terapija s fotosenzibilizatorjem padeliporfinom. Ergenbis: Samo 58 od 206 bolnikov (28%) je imelo napredovanje tumorja pri fotodinamična terapija. Po drugi strani pa se je pod "aktivnim nadzorom" to zgodilo pri 120 od 207 bolnikov (58%). Dve leti zatem fotodinamična terapija, 101 bolnik (49%) je imel negativno biopsija prostate v primerjavi z 28 bolniki (14%) v skupini "Aktivni nadzor".
- Preskus PREFERE, štirimesen randomiziran kontroliran preskus, trenutno preiskuje, kateri od štirih postopkov, omenjenih v smernici S3 (radikalna prostatektomija, perkutano sevanje / sevanje, nizkoOdmerek-oceniti brahiterapija, aktivni nadzor) je primernejši za lokalno omejen rak prostate z nizko ali zgodnjo vmesno malignostjo tumorskih celic.
- Primerjava bolnikov z radikalno operacijo ali radioterapijo (študija izvidov raka prostate (PCOS)) za lokalizirani rak prostate kaže, da je kratkoročno do srednjeročno (po 2 in 5 letih spremljanja) sevanje boljše za mehurja in spolne funkcije. Nujnost črevesja pa je bila pogostejša v skupini, ki je prejemala sevanje.
- Moški z lokaliziranim rakom prostate z visokim tveganjem (T stopnja 3 ali več, s PSA pred terapijo nad 20 ng / dl ali z Gleasonovim rezultatom med 8 in 10 na biopsiji) po radikalni prostatektomiji ne živijo dlje kot po zunanjem sevanju s brahiterapija.
| Pritožbe | Po letih 2 | Po letih 5 |
| Urinska inkontinenca | Šestkrat pogostejši po operaciji | petkrat pogosteje po OP |
| Erektilna disfunkcija (ED) | Trikrat in pol pogostejši po operaciji | dvakrat pogosteje po OP |
| Zahteva po iztrebljanju | Dvakrat in pol pogosteje po radioterapiji | dvakrat pogosteje po obsevanju (radioterapija) |
Po 15 letih so razlike v obeh skupinah izginile pri vseh simptomih.
Lokalno napredovali tumorji
Naslednja priporočila temeljijo na smernicah S3:
- Radikalna prostatektomija je primarna možnost zdravljenja bolnikov z lokalno napredovalim rakom prostate.
- Bolnike z lokalno napredovalim rakom prostate in načrtovano lokalno terapijo je treba obvestiti o prednostih in slabostih tako radikalne prostatektomije kot limfadenektomije (limfna odstranitev vozlišča) in po potrebi radioterapijo z dodatno časovno omejeno hormonsko ablativno terapijo (hormonsko terapijo).
- Bolnike s karcinomom prostate z visokim rizičnim profilom, ki želijo radikalno prostatektomijo, je treba obvestiti o povečanem tveganju za pozitivne resekcijske meje in ponovitev bolezni ter o posledičnih pogosto dodatnih ukrepih (npr. Hormonsko ablativna terapija, radioterapija ).
- Bolniki z lokalno napredovalim rakom prostate, ki se odločijo za radioterapijo, bi morali poleg perkutane radioterapije prejemati tudi hormonsko ablativno terapijo.
Faza T3 N0 M0 Možnosti zdravljenja v tej fazi tumorja vključujejo radikalno prostatektomijo, adjuvantno radioterapijo in hormonsko terapijo. Faza T3 N1 M0 Če so bezgavke že prizadete, se izvede radikalna prostatektomija (kirurško odstranjevanje prostate s kapsulo, končni deli semenovoda in semenskih veziklov ter hkratna odstranitev medeničnih bezgavk) in hormonska terapija. Včasih se uporablja samo hormonska terapija. Glej tudi spodaj pod „Dodatne opombe“.
Metastatski hormonsko občutljivi tumorji
Faza T4 N0-3 M0-1 Če se je tumor že razširil na sosednje strukture, se kot izbrano zdravljenje uporablja hormonska terapija. Stopnja T1-4 N1-3 M0-1 Hormonska terapija se lahko uporablja pri vseh vpletenih tumorjih limfna vozlišča, ne glede na to metastaze so prisotni. Nadaljnje opombe
- Pri bolnikih z lokalno napredovalim ali metastatskim rakom prostate, dodajanje zgodaj kemoterapija z docetaksel hormonsko-ablativno zdravljenje lahko podaljša preživetje.
- Konferenca za napredno soglasje o raku prostate (APCCC) v St. Gallen o terapiji za napredovali rak prostate [navedeno v okroglih oklepajih:% strokovnjakov]:
- Kastracijsko naivni metastatski tumorji:
- Izraz "kastracijsko naiven" je treba nadomestiti z "hormonsko občutljiv" ali "kastracijsko občutljiv".
- Zniževanje ravni PSA (<4 ng / ml po približno 6 mesecih): prekinitvena in ne stalna pomanjkanje androgena (71%).
- Kombinirano zdravljenje popolne androgene blokade (približno 50%):
- Kombinirana terapija z docetaksel za visok tumor Obseg (približno 50%).
- Ni potrebe po docetaksel pri bolezni z majhnim volumnom (približno 75%).
- Nemetastatski tumorji, odporni na kastracijo:
- Diagnoza tumorja M0 se šteje za potrjeno, če sta računalniška tomografija (CT prsnega koša / organi prsnega koša, CT trebuha / trebušni organi, CT medenice / medenični organi) in kostna scintigrafija negativni (77%)
- Uporabljajte tudi androgene modulatorje (abirateron, enzalutamid), ko se ravni PSA dvignejo, čeprav je malo dokazov o koristi (splošno preživetje) v tej situaciji (84%)
- Metastatski tumorji, odporni na kastracijo, prva linija terapije:
- Zdravi, asimptomatski ali minimalno simptomatski bolniki: Prva linija zdravljenja z abirateronom oz enzalutamid pri večini bolnikov (88%).
- Kemoterapija pri teh bolnikih pri izbrani manjšini (približno 50%):
- Sipuleucel-T v tej situaciji (56%).
- Pri simptomatskih bolnikih brez visceralnih metastaz (hčerinski tumorji v črevesju):
- Zdravljenje s radij-223 v manjšini (približno 66%).
- Kemoterapija (običajno na osnovi taksanov) kot prva možnost (91%); priporočljivo pri večini simptomatskih bolnikov (41%)
- Metastatski tumorji, odporni na kastracijo, terapija druge linije:
- Po prvi liniji zdravljenja z docetakselom: zdravljenje z kabazitaksel (približno 66%), vendar le pri izbranih bolnikih (57%).
- Po prvi terapiji z abirateronom ali enzalutamidom ne opazimo nobene druge terapije z nobenim od teh zdravil, če opazimo primarno odpornost proti terapiji (brez upada PSA, brez radiološkega in kliničnega izboljšanja) (53%)
- Če se bolniki na začetku odzovejo na prvovrstno zdravljenje z abirateronom oz enzalutamid in nato pride do napredovanja (»napredovanje bolezni«), le 23% strokovnjakov je izključilo nadaljnjo uporabo katerega koli sredstva.
- Kastracijsko naivni metastatski tumorji:
