Cerebrospinalna tekočina punkcija

Cerebrospinalna tekočina punkcija (LP) je zbiranje cerebrospinalne tekočine (na kratko CSF; sinonimi: cerebrospinalna tekočina (CSF); cerebrospinalna tekočina, imenovana tudi „nevralna tekočina“, „cerebrospinalna tekočina“ ali „možganov vode"). Prebijanje duralne vrečke se običajno izvaja v predelu ledvenih vretenc (= ledvena punkcija). Izvaja se predvsem za diagnozo bolezni osrednjega živčni sistem; po potrebi tudi iz terapevtskih razlogov (npr. za zmanjšanje CSF Obseg ali pritisk CSF; intratekalna uporaba droge). Cerebrospinalna tekočina (CSF) je bistra, brezbarvna tekočina, ki vsebuje le nekaj celic, ki obkroža osrednjo živčni sistem v subarahnoidnem prostoru. Približno 120-200 ml CSF tvori žilnice pleksus (80%), cerebralni parenhim in ependimske celice prekatov in hrbtenični kanal (hrbtenjača (20%) in kroži v prostoru CSF s stalno proizvodnjo in reabsorpcijo. Odtok poteka preko arahnoidnih resic. Dnevno nastane približno 500 ml likvora.

Indikacije

Punkcija cerebrospinalne tekočine se izvaja pri: ali obstaja sum na:

  • Vnetje osrednjega živčni sistem (CNS).
  • Nalezljive bolezni centralnega živčnega sistema (bakterijske, virusne, mikotične, parazitske okužbe) - npr meningitis (meningitis), encefalitis (možganov vnetje).
  • Motnje cirkulacije v likvorju
  • Avtoimunske bolezni - npr multipla skleroza (GOSPA).
  • Bolezni centralnega živčnega sistema z ali brez bolezni perifernega živčnega sistema - npr. Creutzfeld-Jakobova bolezen, amiotrofične lateralne skleroze (ALS).
  • Neoplazija centralnega živčnega sistema - npr. Solidni tumorji, levkemija (kri rak), limfom (skupni izraz za limfna povečanje vozlišča ali otekanje bezgavk in tumorji limfnega tkiva).
  • Nevrodegenerativne bolezni - npr Alzheimerjeva bolezen.
  • CT-negativno subarahnoidno krvavitev (SAB).
  • Trauma
  • Nejasne motnje zavesti
  • Idiopatska intrakranialna hipertenzija (IIH; pseudotumor cerebri) → merjenje tlaka v cerebrospinalni tekočini Previdno: če obstaja sum povišanega intrakranialnega tlaka z nevarnostjo ujetja med razbremenitvijo ledvenega tlaka, je to treba pred izvajanjem CSF izključiti. punkcija. V tem primeru je najboljša metoda lobanjska CT (ali MRI). Odkrivanje odsotnega papilema (kongestivnega papiloma) z oceno očesnega očesa pred izvedbo punkcije CSF je omejen pomen. Nasprotno pa na primer odkrivanje papileme pri psevdotumornem cerebriju ni kontraindikacija za punkcijo.

Terapevtske indikacije

  • Zmanjšanje CSF Obseg ali pritisk - na primer pri psevdotumornem cerebriju (intrakranialni ("znotraj lobanja“) Povišanje tlaka, pri katerem ni hidrocefalusa (patološko razširitev tekočih prostorov, napolnjenih s cerebrospinalno tekočino (možganski prekat) možganov) in nobenega notranjega lobanjskega prostora).
  • Uporaba zdravil

Kontraindikacije

  • Absolutne kontraindikacije
    • Povišanje intrakranialnega tlaka
    • Premik srednje črte pod falx cerebri (na CT).
    • Zvišanje aksialnega tlaka z izginotjem suprahiasmalne in obodne-mezencefalične cisterne (na CT).
    • Trombocitopenija: <20,000 / μL
    • Površinsko vnetje na območju punkcije.
    • Globoko vnetje podkožja / muskulature na območju punkcije.
  • Relativne kontraindikacije
    • Motnje strjevanja krvi - trombocitopenija <50,000 XNUMX / μL
    • Antikoagulacija - bolnike z markumarizacijo je treba preiti na heparin, saj se to lahko hitreje izzove. Opomba: Punkcija pod acetilsalicilna kislina velja za varno.

Pred punkcijo cerebrospinalne tekočine

  • pridobite zdravstvena zgodovina vključno z anamnezo zdravil; če se bolnik zdravi s peroralnimi antikoagulanti in / ali dvojnimi trombociti terapija, glejte trenutno smernico S1 "Diagnostična punkcija CSF" za priporočila.
  • Slikanje z magnetno resonanco (MRI) oz računalniška tomografija (CT) lobanja za izključitev povišanega intrakranialnega tlaka (intrakranialni tlak) pred punkcijo [odkrivanje obstoječih posrednih znakov intrakranialnega tlaka] Opomba: meningitis pri sumu je treba pred slikanjem opraviti ledveno punkcijo, če ni kliničnih znakov povišanega intrakranialnega tlaka (npr. intrakranialni tlak) .B. Slabost, bruhanjeali motnje budnosti / motnje zavesti, pri katerih je trajna pozornost (budnost) oslabljena).
  • Po potrebi tudi oftalmološki pregled (kongestivni papiloma? ); ni zanesljiv v starejših letih in akutnem intrakranialnem tlaku.
  • Določanje števila trombocitov (majhna krvna slika) in koagulacijo.
  • Položaj pacienta:
    • Sedeči položaj (= prednostno pozicioniranje).
      • Prednosti: Hrbtenica je v navpični osi ravna.
      • Slabosti: merjenje tlaka v CSF ni mogoče
    • Stranski ležaj
      • Prednosti: možno pri vseh bolnikih (vključno z oslabljenimi bolniki, nosečnicami); Možno je merjenje tlaka CSF.
      • slabosti: Grbavec položaj ("mačja grba") je včasih težje zavzeti.

Postopek

Punkcijo CSF ​​lahko izvedemo v bolnikovi sobi v postelji ali v ambulanti. Upoštevati je treba običajne ukrepe za razkuževanje in higieno. Vsaka punkcija se izvaja v sterilnih pogojih, kar pomeni razkuževanje rok in koža površine, ki pokrivajo območje s sterilno draperijo, s sterilnimi rokavicami in sterilnimi iglami za prebod CSF za enkratno uporabo ter si nadenejo usta stražar. Opomba: Pri punkcijah CSF je treba uporabljati atraktivne kanile (npr. Kanilo Sprotte)! Punktor mora nositi sterilne rokavice. Nosilec zaščitne obleke in rokavic. Masko za obraz je treba nositi v primeru:

  • Prisotnost okužbe dihal pri osebi, ki punktira, osebi, ki pomaga ali bolniku.
  • Vbrizgavanje tekočin v cerebrospinalni prostor, zlasti pri bolnikih z oslabljenim imunskim sistemom
  • Punkcija CSF v pogojih treninga (skupaj z obrazložitvami ali navodili).
  • Izvedba drugih diagnostičnih ukrepov (npr. Merjenje tlaka v likvorju) s povečano časovno zahtevo

Za izvajanje punkcije CSF je na voljo več načinov punkcije CSF.

  • Ledvena punkcija (LB) - Lumbalna punkcija je najpogostejša oblika punkcije CSF. Mesto vboda se nahaja med ožiljenimi odprtinami 3. in 4. ali 4. in 5. ledvenega vretenca in se določi s pomočjo črte, ki povezuje greben ilijake. Optimalen položaj bolnika je položaj ploda. V ta namen se sprejme sedeči položaj z največjo ukrivljenostjo hrbta (s podporo pomočnika). Uporaba a lokalni anestetik je mogoče, vendar ni potrebno. Najprej se označi mesto vboda, čemur sledi razkuževanje. Hrbtenična igla je zdaj vstavljena skozi koža v poševni smeri, ki je lobanjsko usmerjena proti popku. Igla je zdaj napredovala v prostor cerebrospinalne tekočine, ki poteka skozi trdno možgansko celico. Da bi preverili pravilen položaj hrbtenične igle, izvedemo aspiracijo, tako da se pojavijo kapljice cerebrospinalne tekočine. V nasprotnem primeru je treba položaj igle popraviti. CSF se zbere v epruvetah in igla se ponovno umakne. Mesto preboda na koncu pokrijemo s sterilnim obliž in stisnjen nekaj minut.
  • Subokcipitalna punkcija - Ta punkcija se izvaja medialno na spodnji meji zatilnice. Vendar pa je zaradi zapletenih anatomskih razmer tveganje za zaplete zelo veliko, zato se ta metoda izvaja le v izjemnih situacijah. Indikacije so:
    • Kadar ledvenega likvora ni mogoče dobiti zaradi nujne indikacije oz.
    • Patološko-anatomske razmere (npr. Lokalne absces) so kontraindikacija za ledveno delovanje.
  • Bočna punkcija materničnega vratu - Ta punkcija se izvaja bočno med 1. in 2. vratnim vretencem. Vendar pa je zaradi zapletenih anatomskih razmer tveganje za zaplete zelo veliko, zato se ta metoda izvaja le v izjemnih primerih, ko ledvena punkcija ni mogoča. Na splošno velja za varno podokcipitalno dostopno pot, ki jo je treba izvajati tudi pod radiološkim nadzorom. To punkcijo naj opravijo tudi zdravniki, ki poznajo metodo.
  • Ventrikularna punkcija ali ventrikularni kateter - Ventrikularni CSF lahko dobimo s punkcijo pripadajočega rezervoarja, ki najprej zavržemo 1 ml. Indikacija: Ventrikularna punkcija se izvaja kot del kirurškega postopka. Glavne indikacije so terapevtski ukrepi in nadaljnji pregledi.

V kombinaciji s prebodom CSF lahko izvedemo merjenje tlaka CSF. To vključuje vstavitev majhne dvižne cevi, ki meri tlak v milimetrih vode stolpec. Merjenje tlaka se izvaja, kadar obstaja sum na povišanje intrakranialnega tlaka brez dokazov na sliki (npr. računalniška tomografija) ali ob sumu na hidrocefalus. Med punkcijo CSF ​​je treba dobiti vsaj 10 ml likvora. Hkrati odvzete vzorce CSF in seruma je treba takoj poslati v specializiran laboratorij.

Po punkciji CSF

  • Da bi se izognil zapletom, mora bolnik ostati pri sebi želodec 1-2 uri in na mesto vboda nanesite vrečo s peskom. Poleg tega je treba bolniku svetovati, naj pije veliko tekočine. Naslednjih 24 ur je treba preživeti v postelji v vodoravnem položaju ali v a Glava-spustni položaj.

Možni zapleti

  • Krvavitev s hematomom hrbtenice
  • Okužbe (širjenje mikrobov s prebadanjem):
    • Lokalna okužba (redki neželeni učinki: <3%).
    • Epiduralni absces
  • Obtočilne reakcije (redki neželeni učinki: <3%).
  • Sinkopa (motnje zavesti) (redki neželeni učinki: <3%).
  • Poškodba živcev
  • Pojav vnetje hrbtenjače koža (zelo redek neželeni učinek).
  • Pojav subduralni hematom (zelo redek neželeni učinek).
  • Pojav krvavitve v hrbtenjača membrane (zelo redek neželeni učinek).
  • Sindrom cerebrospinalne tekočine / sindrom postpunkture (1-2 dni po; lahko vztraja nekaj dni / redko nekaj tednov) (pogosti neželeni učinek:> 3%):
    • Razpršeno glavobol (glavobol po punkciji (PPKS; glavobol po postduralni punkciji (PDPH); glavobol po lumbalni punkciji (PLPH)).
    • Tesna togost
    • Tinnitus (zvonjenje v ušesih)
    • Izguba sluha
    • Nagnjenost k omedlevanju
    • Slabost (slabost)
    • Fotofobija (fotofobija)

    Nevarnost postpunkturnega glavobola se poveča s povečanjem premera igle, kadar se uporabljajo običajne igle:

    • 16-19 G: več kot 70%
    • 20-22 G: 20-40%
    • 24-27 G: 2-12%
  • Drugi zapleti:
    • Stalna nevrološka simptomatologija (motnje vida; izguba sluha).
    • meningitis (meningitis)
    • Začasna okvara posameznega lobanje živci (zelo redek neželeni učinek).
    • V primeru povišanega intrakranialnega tlaka: ujetje z motnjami kroženje in dihanje (zelo redek neželeni učinek) (lahko smrtno).