Še en primer iz vsakdanjega bolnišničnega življenja: vedno znova, prezračevanje v otroški bolnišnici so intubiranim dojenčkom zdrsnile cevi. Po povečanju poročil o teh incidentih je zdravnik opravil nekaj raziskav in ugotovil, da je bil kupljen nov, cenejši obliž. Na žalost se je slabo prijela, zlasti pri intubiranih dojenčkih. Zahvaljujoč sistemu poročanja je bila ta varnostna vrzel hitro odpravljena.
Ta sistem poročanja o kritičnih incidentih (CIRS) je sistem poročanja o kritičnih dogodkih (»kritični incident«) v zdravstvenih ustanovah. Leta 2007 je zveza za pacientovo varnostno akcijo izdala priporočila za splošno izvajanje CIRS. Sistemi so bili na primer prvotno razviti v inženirstvu za letalske pilote. Za zdravnike in specialiste že od leta 2005 obstaja „CIRSmedical“, ki ga organizira Medicinski center za kakovost v medicini.
Novembra 2007 je Inštitut za Zdravje in medicinsko pravo (IGMR) na univerzi v Bremnu in AOK-Bundesverband sta na konferenci predstavila rezultate projekta o uporabi CIRS skupaj z dvanajstimi otroškimi bolnišnicami. Med projektnim obdobjem so oddelki zbrali približno 1,300 poročil, ki jih je IGMR analiziral in ocenil. Rezultati: »Kritični dogodki« med zdravljenjem z zdravili so bili v središču pozornosti pri 35 odstotkih.
Pomanjkljivosti v kliniki
Osebje klinike - od tega 73 odstotkov s področja oskrbe in 27 odstotkov zdravnikov - je poročalo o zdravilu terapija predvsem težave s pripravo zdravil (61 odstotkov), na recept je bilo 34 odstotkov in pet odstotkov z distribucija s strani lekarne.
Drugi najpogostejši poudarek tveganja (24 odstotkov) je bilo odstopanje od zdravstvenih standardov ali standardov zdravstvene nege, čemur je sledila neustrezna dokumentacija (15 odstotkov) in organiziranost (devet odstotkov). Tipične nevarne situacije v vsakdanji klinični praksi so bile mešanice zdravil, zasliševanje, napačno branje / napačno štetje in pomanjkanje označevanja zdravil.
Dokazano je, da lahko uporabljeni sistem poročanja pomaga pri odkrivanju kritičnih dogodkov, zlasti v običajnih rutinskih postopkih in v standardih, ki se uporabljajo že dolgo. Manj primeren je za izsleditev zapletenih verig napak ali odkrivanje organizacijskih pomanjkljivosti. Kljub tej omejitvi je CIRS učinkovito orodje za izboljšanje varnosti pacientov, saj lahko prepreči prehod iz napake v škodo.
