Možganska krvavitev: terapija z zdravili

Terapevtski cilji

  • Preprečevanje napredovanja hematoma (napredovanje krvavitve; sopomenke: rast hematoma; razširitev hematoma) z:
    • Znižanje krvnega tlaka
    • Hemostatični postopki (ukrepi za zaustavitev krvavitve).
    • Po potrebi hematomevakuacija (nevrokirurški postopek za odstranitev modrica).
  • Izogibanje zapletom
  • Zavarovanje ali stabiliziranje vitalnih funkcij

Priporočila za terapijo

Priporočila za zdravljenje so med drugim odvisna od velikosti intracerebralne krvavitve in klinične predstavitve bolnika:

  • Ukrepi za majhno intracerebralno krvavitev:
    • Možganska kap enotno zdravljenje (glejte pod „Nadalje terapija").
    • Uravnavanje krvnega tlaka
    • Preprečevanje modrica napredovanje (napredovanje krvavitve; sopomenke: rast hematoma; razširitev hematoma).
  • Ukrepi za veliko intracerebralno krvavitev:
    • Upravljanje dihalnih poti (glej pod „Nadalje terapija").
    • Pri akutnem okluzivnem hidrocefalusu (hidrocefalus okluzus; patološko / obolelo razširitev tekočinskih prostorov, napolnjenih s tekočino (možganski prekat) možganov): Namestitev zunanje ventrikularne drenaže (EVD).
    • Izravnava strdkov
    • Po potrebi hematomevakuacija (modrica evakuacija).
    • Strategije zniževanja intrakranialnega tlaka

Preprečevanje napredovanja hematoma z zniževanjem krvnega tlaka in hemostatičnimi postopki

Napredovanje hematoma se pojavi v približno 30% primerov in je povezano s poslabšanjem bolnikove klinike stanje in slabše preživetje. To lahko povzroči pomanjkanje samo-tamponade. Poleg tega lahko pride do individualnega ponovnega krvavitve, ki mu nenadzorovano daje prednost kri pritisk ali koagulopatska diateza (povečana nagnjenost k krvavitvam). Uravnavanje krvnega tlaka

V akutni terapija, sistolični kri tlak je treba znižati pod 140 mmHg. To zmanjšuje napredovanje krvavitve in tveganje za ponovno krvavitev - povečuje možnosti za preživetje. Opomba: sistolični kri tlak <120 mmHg povzroči povečano stopnjo akutne možganske ishemije (moten pretok krvi v možganov s prihajajočo smrtjo nevronskih celic) zunaj lokalizacije ICB. Bolniki z intracerebralno krvavitvijo in sistoličnimi vrednostmi ≥ 220 mmHg: Po post-hoc analizi preskušanja ATACH II je intenzivna terapija (cilj 110-139 mmHg) povzročila nevrološko poslabšanje v 24 urah dvakrat pogosteje kot standardno zdravljenje (140-179 mmHg). Poleg tega se je ledvična disfunkcija pojavila trikrat pogosteje. Uspešno krvni tlak znižanje v prvih štirih urah lahko zmanjša tveganje za napredovanje krvavitve, zlasti pri zdravljenju z neposrednimi peroralnimi antikoagulanti / antikoagulanti (DOAK; sinonim: novi peroralni antikoagulanti (NOAK)). Hemostatski postopki (ukrepi za zaustavitev krvavitve).

Cilj je čim hitrejša in popolna normalizacija strjevanja krvi.

  • Sekundarna intracerebralna krvavitev med antikoagulantno / antikoagulantno terapijo (vitamin K antagonisti (VKA) ali neposredni peroralni antikoagulanti (DOAK; sopomenka: novi peroralni antikoagulanti (NOAK)).
    • za vitamin K intracerebralno krvavitev, ki jo povzroča antagonist, je priporočljivo antagonizirati s pripravki protrombinskega kompleksa (PPSB; 30 ie / kg telesne mase) in vitaminom K ali svežo plazmo ali rekombinantnim faktorjem VIIa.
      • Ciljno mednarodno normalizirano razmerje (INR) vsaj 1.3 ali 1.2, je treba doseči v 4 urah.
      • Priporočljiv je eno- do dvotedenski odmor VKA.
    • V okviru terapije z dabigatran (zaviralci faktorja IIa), je treba zdravljenje takoj prekiniti! Idarucizumab (5 g) se daje kot protistrup.
    • Za krvavitve pod zaviralci faktorja Xanpr apiksaban, edoksaban, rivaroksaban, visoko-Odmerek pripravki protrombinskega kompleksa (PPSB; 50 ie / kg telesne mase), vitamin K, koncentrati trombocitov, sveža plazma, traneksamska kislina so uporabljeni. Za zaviralci faktorja Xa (apiksaban, edoksaban, rivaroksaban), rekombinantni protein andeksanet alfa, ki se daje intravensko, je v kliničnem testiranju faze III. Spojina se veže z visoko afiniteto in konkurenčno na človeški FXa zaviralci faktorja Xa prisotna v krvi. in tako zaviralci neposrednega faktorja Xa kot posredni zaviralci faktorja Xa, kot npr enoksaparin.
    • Za krvavitve med zdravljenjem s heparinoidi protamin sulfat (50 mg) se daje za antagonizem.
  • Pri odraslih z akutno spontano intracerebralno krvavitvijo uprava hemostatike droge ni priporočljivo.

Evakuacija hematoma (očistek hematoma)

(Glejte pod „Kirurška terapija“)

Priporočila za zdravljenje zapletov:

Terapija za zniževanje edema ali intrakranialnega tlaka (peri hemoragični edem).

V večini primerov večje krvavitve vodijo do zvišanja intrakranialnega tlaka (ICP). Poleg tega se med potekom pogosto razvije perihemoragični (perifokalni) edem, kar tudi poveča ICP. Edem doseže svoj maksimum po približno 10-14 dneh. Sprva se osmodiuretiki uporabljajo terapevtsko. Če to ne nadzoruje intrakranialnega tlaka ali če edem še naprej napreduje, endovaskularno hipotermija (34-35 °) lahko poleg normatermije dobimo tudi 72 ur.

  • Ukrepi za znižanje intrakranialnega tlaka (če je ICP> 20 mmHg) - spremljati je treba intrakranialni tlak (ICP):
    • Osmodiuretiki (droge z dehidracijskim učinkom) - (Na voljo ni nobene nadzorovane analize razmerja med tveganji in koristmi).
      • Infuzije manitolina
        • 20%, največ 6 x 250 ml / dan.
        • Ciljna osmolalnost seruma: 320 mosmol / l
      • Hipertonična fiziološka raztopina Rešitve (Infuzija NaCl; 3% ali 10%, titracije v serumu natrijev ravni med 145-155 mmol / l).
    • Osnovno upravljanje
      • Analgezija (analgezija, ki jo povzroča zdravilo) do globoke anestezija.
      • Arterijska oksigenacija (oksigenacija krvi).
      • Hipotermija (znižanje telesne temperature).
      • Normoglikemija (normalizacija krvi glukoze ravni).
      • Normovolemija (normalna kri Obseg).
      • Višina zgornjega dela telesa (30 °)
      • Normokapnija (normalni parcialni tlak v ogljika dioksid v arterijski krvi).
    • Drugi terapevtski ukrepi, ki jih je treba upoštevati:
      • Evakuacija hematoma (odstranitev hematoma) (glejte pod „Kirurška terapija“) - za odstranitev hematoma (modrica) v primeru močnega povišanja intrakranialnega tlaka.
      • Za okluzivni hidrocefalus: zunanja prekatna drenaža (EVD).

Intraventrikularna krvavitev (IVB) - krvavitev propade v prekatni sistem.

Pri do 40% intracerebralnih krvavitev krvavitev vdre v prekatni sistem (votlinasti sistem v možganov), ki je neodvisen dejavnik tveganja. V primerjavi z intracerebralno krvavitvijo brez ventrikularnega kolapsa se umrljivost poveča 2 do 3-krat. Poleg tega je pogosto prisoten tudi okluzivni hidrocefalus (hydrocephalus occlusus; patološka / obolela dilatacija tekočinskih prostorov, napolnjenih s tekočino (možganski prekat) možganov), zaradi česar je treba v akutni fazi postaviti zunanji pretok prekata (EVD). Poleg tega je za zdravljenje IVB mogoče razmisliti o intraventrikularni fibrinolizi (IVF; lizna terapija). Pri tem postopku se rekombinantni tkivni plazminogen (rtPA) vnese v prekatni prostor prek obstoječe zunanje prekatne drenaže. S tem se doseže hitra reabsorpcija prekatne krvi. Odmerjanje: 1 mg rtPA vsakih 8 ur (dnevna kristula CT).

Druga priporočila za zdravljenje

  • Epileptični napadi se pojavijo pri do 24% bolnikov z ICB. Ko se po intracerebralni krvavitvi odkrijejo potenciali epilepsije:
  • Za profilakso trombemboličnih zapletov:
    • Nizka molekulska masa heparin (24 ur po intracerebralni krvavitvi - cCT / MRI mora izključiti ponovno krvavitev!).
  • Nizko-Odmerek (75-300 mg / dan) neprekinjeno zdravljenje z acetilsalicilna kislina (ASA; sredstvo proti trombocitom), kot je predpisano za primarno in sekundarno preprečevanje vaskularnih dogodkov, ne poveča tveganja za intrakranialno krvavitev.

Terapevtska antikoagulacija (TA) po možganski krvavitvi pri bolnikih z mehanskimi srčnimi zaklopkami

  • Če se je začelo pred 6. dnevom: več večjih krvavitev in več trombemboličnih zapletov kot brez TA.
  • Na začetku pred 14. dnevom: hujša krvavitev kot brez TA.
  • ZAKLJUČEK: Samo bolniki z velikim tveganjem za trombembolijo naj prejmejo TA najpozneje 6. dan.

Nadaljevanje protitrombocitne terapije po cerebralni krvavitvi

Nadaljevanje protitrombocitne terapije po hemoragičnem kap (kap z možgansko krvavitev) se je v randomiziranem kliničnem preskušanju izkazalo za varno: 2 leti po nadaljevanju zdravljenja je le 12 (4%) po mediani 2.0 let utrpelo novo možgansko krvavitev v primerjavi s 23 od 268 bolnikov (9%) v kontrolni skupini. skupino. Takoj je število resnih žilnih dogodkov (miokardni infarkt (srce napad), apopleksija (kap) ali srčno-žilna smrt) znatno zmanjšala za 35% (razmerje nevarnosti 0.65; 0.44-0.95).