Rak mehurja: terapija z zdravili

Priporočila za terapijo

  • Odvisno od napovednih kriterijev, adjuvans terapija za površinsko (površinsko) mehurja karcinomi so indicirani po transuretralni resekciji (TUR); ni potreben za dobro diferencirane neinvazivne primarne tumorje. Citostatiki (cisplatin, doksorubicina, mitomicin C, epirubicin) in imunomodulator BCG (Bacillus Calmette-Guérin). Medtem ko je pri bolnikih z majhnim tveganjem za napredovanje kemoterapija ali imunoterapija se šteje za enakovredno pri bolnikih z velikim tveganjem za napredovanje (tumorji G 3, ponavljajoči se tumorji) intravezikalno ("vnesena v mehurja“) Je prednostno zdravljenje z BCG. Metaanaliza je lahko pokazala zmanjšanje tveganja ponovitve s postintervencijskim zgodnjim vkapanjem 8d. h. v prvih 24 urah po endourološki resekciji tumorja) skoraj 40%.
  • Nemišični invazivni rak mehurja (NMIBC):
    • Za urotelijski karcinom sečil mehurja v fazi z majhnim tveganjem brez dodatnega dodatka kemoterapija instilacijo je treba izvesti po TUR in zgodnji instilaciji [smernica S3].
    • V vmesnih ali visoko tveganih primerih instilacija terapija z mitomicin C ali BCG (glej spodaj) je smiselno po resekciji.
    • V primeru ponovitve po BCG terapija, potrebna je cistektomija.
  • Mišično invazivni karcinom mehurja:
    • Standardna operacija kurativne terapije je radikalna cistektomija
    • Neoadjuvantno kemoterapija (NACT; tj. Pred kirurško terapijo; 3-4 cikli po cisplatin(ki vsebuje kombinirano kemoterapijo): lahko izboljša preživetje bolnikov z mišično invazivno rak mehurja (≥ T2) po cistektomiji. Neoadjuvantno cisplatin- vsebuje kemoterapijo (uporaba citostatikov za zmanjšanje tumorja masa pred kirurškim posegom) priporoča Evropsko združenje za urologijo (EAU) za nemetastatike rak mehurja. Ta pristop sol zagotavlja samo 6% do 8% preživetja v primerjavi s samo cistektomijo.
  • Če zgodnja cistektomija ni indicirana pri bolnikih z visoko tveganim urotelijskim karcinomom sečnega mehurja, je treba izvesti instilacijsko terapijo BCG. V primeru popolne remisije po indukcijski fazi je treba tudi vzdrževalno zdravljenje izvajati vsaj 1 do največ 3 leta [S3 smernica].
  • Pri karcinomu in-situ (Tis) je intravezikalno zdravljenje z BCG indicirano po TUR (zdravljenje z BCG v skladu z indukcijskim in vzdrževalnim režimom [smernica S3])… Popolna remisija v 5 letih je dosežena pri približno 70% bolnikov. Če ta terapija ne uspe, je indicirana radikalna cistektomija.
  • Pri ne-mišično invazivnih rak mehurja (NMIBC) z nizko stopnjo diferenciacije ("visoke stopnje"), je intravezikalna terapija z BCG zlato standard ali steber terapije za ohranjanje mehurja. To je treba dajati kot vzdrževalno zdravljenje vsaj eno leto.
    • V prisotnosti konstelacije z visokim tveganjem je cistektomija za karcinom mehurja visoke stopnje - tudi brez dokazov o invaziji mišic (vraščanju v mišico) - dokazan in varen postopek.
    • Zdi se, da je pri starejših bolnikih z NMIBC večje tveganje za ponovitev in napredovanje. Zato jih je treba obravnavati in spremljati tako skrbno kot mlajše bolnike.
  • Terapijo z BCG je treba izvajati v skladu z naslednjim režimom [smernica S3]:
    • Indukcijski cikel s 6 injekcijami BCG v tedenskih intervalih.
    • Vzdrževalno zdravljenje s 3 injekcijami BCG v tedenskih presledkih v 3, 6 in 12 mesecih po začetku indukcijskega cikla
    • Pri visoko tveganih tumorjih nadaljnje 3 injekcije BCG v tedenskih intervalih vsakih 18, 24, 30 in 36 mesecev po začetku indukcijskega cikla po tehtanju koristi in tveganj ali neželenih učinkov.
  • Bolniki s tumorji pT1 G 3 so posebna rizična skupina, ker tumor pogosto postane progresiven (progresiven). Tu je po popolnem TUR upravičen poskus terapije, ki ohranja organ, z uporabo intravezične profilakcije instilacije BCG; v primeru ponovitve (ponovitve bolezni) pT1G3 v 3-6 mesecih je indicirana radikalna cistektomija.
  • Metastatski karcinom sečnega mehurja:
    • Samo kemoterapija (ki vsebuje cisplatin) je indicirana le v prisotnosti oddaljene metastaze.
      • "Pri kemoterapiji prve linije je treba ponoviti ponovitev vsake 2-3 cikle (cikli po 3-4 tedne)" [S3 smernica].
      • Prva linija terapije: kombinirana kemoterapija, ki vsebuje cisplatin, sestavljena iz metotreksat, vinblastin, adriamicin in cisplatin (MVAC) oz gemcitabin in cisplatin (GC).
        • "Bolniki, ki se zdravijo s cisplatinom": kombinirano zdravljenje gemcitabin plus cisplatin (GC).
        • „Bolniki, ki ne ustrezajo cisplatinu“ (stanje uspešnosti WHO ali ECOG (ECOG-PS) pri 2 ali več ali. PS Karnofskega pri 70% ali manj; zmanjšano splošno zdravje; okvarjena ledvična funkcija (hitrost glomerulne filtracije ≤ 60 ml / min); avdiometrična izguba sluha stopnja ≥ 2 CTCAE ("Skupna terminološka merila za neželene dogodke"); periferne nevropatije stopnje ≥ 2 CTCAE; in srce neuspeh NYHA (»New York Heart Association«) razred> 3): vsak omenjeni parameter se šteje za merilo izključitve.
          • Hitrost glomerularne filtracije v območju od 40 do 60 ml / min - priporočilo - je mogoče zdraviti s „cisplatinom v razdeljenih odmerkih.

          Pri "bolnikih, ki še niso prejemali cisplatina" z metastatskim urotelijskim karcinomom, trenutna različica smernic 2.0 še ni opredeljena: Za zdravljenje zaviralci kontrolnih točk atezolizumab or pembrolizumab so priporočljivi ob prisotnosti dokazane visoke izraženosti PD-L1 ("programirani celični smrt-ligand 1") (glejte spodaj zaviralci imunske kontrolne točke PD-1).

          • Za njihovo terapijo so potrebni drugi predpogoji:
      • Terapija druge linije
        • Po predhodni terapiji, ki vsebuje platino, se lahko uporabi zaviralec imunske kontrolne točke z višjo stopnjo priporočila za pembrolizumab kot za atezolizumab or nivolumab.
        • Če so zaviralci imunske kontrolne točke kontraindicirani, je treba uporabiti vinflunin.
    • Zaviralci imunske kontrolne točke PD-1:
      • Pembrolizumab (zaviralec PD-1 (programirani zaviralec celične smrti 1)) za monoterapijo pri odraslih z lokalno napredovalim ali metastatskim urotelijskim Ca po predhodnem zdravljenju s platino in pri odraslih, ki ne izpolnjujejo pogojev za zdravljenje na osnovi cisplatina. dokazi o znatni dodani koristi za pembrolizumab (IQWiG, 2017).
      • Atezolizumab (zaviralec PD-1 (programirani zaviralec celične smrti 1)) kot monoterapija za zdravljenje lokalno napredovalega ali metastatskega urotelijskega karcinoma Opomba: Predhodni podatki tekočega kliničnega preskušanja lokalno napredovalega ali metastatskega urotelijskega karcinoma prve stopnje kažejo na zmanjšano preživetje z atezolizumabom monoterapija v primerjavi s kemoterapijo na osnovi platine pri bolnikih, pri katerih tumorji kažejo nizko izražanje PD-L1 (programirani smrtni ligand 1) (<5% imunskih celic, pozitivnih na PD-L1):
        • Indikacija atezolizumaba za prvo linijo zdravljenja urotelijskega karcinoma pri bolnikih, neprimernih za zdravljenje s cisplatinom, je zato omejena: zdaj se lahko uporablja za zdravljenje v prvi liniji le, če ima bolnik izrazito izraženost PD-L1 (≥ 5%).
        • Uporaba atezolizumaba po predhodni kemoterapiji ostaja nespremenjena.
      • Nivolumab - odobreno v Nemčiji kot dvovrstno zdravljenje po predhodni obdelavi, ki vsebuje platino, brez upoštevanja biomarkerja.
  • Glejte tudi pod „Nadaljnja terapija“.

Nadaljnje opombe

  • Terapija z BCG: »Kot neželeni učinek (pogostost do 1%) se lahko pojavi razširjena okužba z BCG (razširjanje; lat. Disseminare» sejati «), ki je lahko latentna in se po letih znova vname. Ko pride do vnetij zlasti granulomatoznega pnevmonitisa (skupni izraz za katero koli obliko pljučnica (pljučnica), ki ne vpliva na alveole (alveole), temveč na intersticij ali medcelični prostor), absces (inkapsulirana zbirka pus), okužen anevrizma (patološke (patološke) izbokline žilnih sten), okužene vsadki presadki in okužba okoliškega tkiva. "
  • Nizkokakovostni urotelijski karcinom (največji premer 5-15 mm) zgornjih sečil: UGN-101, sestavljen iz mitomicin in sterilni hidrogel ter vgrajen v ledvični meh in kalice, 59% primerov je pokazalo popoln odziv 3 mesece po začetku zdravljenja. Pogosti neželeni učinki so bili: stenoza sečnice (obstrukcija sečevoda; 44%), okužbe sečil (32%), hematurija (kri v urinu; 31%), bolečina v boku (30%) in slabost (24%); smrtnih žrtev ni bilo. Omejitev: ni kontrolne skupine!
  • Za preprečevanje osteonekroze čeljusti pred dajanjem bisfosfonatov ali denosumaba [smernica S3]
    • Zobozdravstveni pregled in po potrebi tudi zobozdravstvena rehabilitacija
    • Navodilo in motivacija pacienta za posebno previdnost ustna higiena potekati.
  • Pri ne-mišičnem invazivnem karcinomu mehurja (NMIBC) z nizko stopnjo diferenciacije ("visoka stopnja") se po intravezikalni terapiji BCG pričakuje ponovitev v približno 50% primerov. V takih primerih je trenutno indicirana radikalna cistektomija (RC). V eni študiji je bil v takih primerih izveden nadaljnji poskus konzervativne terapije v obliki intravezičnega reševalnega zdravljenja (IVT / "reševalno zdravljenje"). Ta postopek ni negativno vplival na histopatološki izid ali 5-letno stopnjo preživetja. V primerjavi s skupino RC so bolniki z IVT ohranili sečni mehur 1.7 leta dlje. Bolnike, pri katerih je tumor napredoval do stopnje cT1 ali prizadet limfni sistem, je treba iz teh postopkov izključiti - ti bolniki bi morali takoj opraviti radikalno cistektomijo. Študijo je treba razlagati previdno, ker gre za retrospektivno študijo.
  • Adjuvantna kemoterapija po cistektomiji: V eni študiji so ocenili celotno preživetje (OS) z uporabo analiz točk nagnjenosti, tj. Skupine bolnikov so bile usklajene po vseh parametrih. To je pokazalo, da je bila stopnja petletnega OS 5 v primerjavi z 37.0% (razmerje ogroženosti 29.1; p <0.70; to povezovanje je bilo skladno v vseh podskupinah med adjuvantno kemoterapijo in boljšim preživetjem.
  • Napredni urotelijski karcinom: Prvovrstno adjuvantno zdravljenje z zaviralcem PD-L1 v kombinaciji s standardno kemoterapijo lahko podaljša preživetje brez napredovanja bolezni za približno dva meseca in celotno preživetje (OS) za skoraj dva meseca in pol. Omejitev: za celotno preživetje še ni dokončnih rezultatov.
  • Lokalno napredoval ali metastatski mehur rak: vzdrževalna terapija z avelumab po kemoterapiji prve izbire, če bolezen ostane stabilna vsaj štiri tedne po ukinitvi citostatikov: Nadaljevanje je bilo mediana 19.6 pri avelumab + BSC in 19.2 meseca samo z BSC. Udeleženci so preživeli mediano 21.4 meseca z avelumab zdravljenja in mediana 14.3 meseca v primerjalni skupini, razlika v celotnem preživetju 7.1 meseca.
    • Vzdrževalno zdravljenje z avemulabom je podaljšalo preživetje v študiji III. Faze pri bolnikih z lokalno napredovalim ali metastatskim urotelijskim karcinomom, pri čemer se je enoletno preživetje povečalo s 1% na 58.4%.