Osteoporoza: terapija z zdravili

Cilj terapije

  • Izogibanje zapletom in nadaljnje napredovanje uničenja kosti.

Priporočila za terapijo

Terapija shema (velja samo za vrednosti DXA).

Starost v letih T-ocena (velja samo za vrednosti Dexa. Učinkovitost farmakoterapije ni zanesljivo dokazana pri perifernih zlomih (zlomljena) kosti) s T-oceno> -2.0)
Ms Moški -2,0 - -2,5 -2,5 - -3,0 -3,0 - -3,5 -3,5 - -4,0 <-4,0
50-60 60-70 Ne Ne Ne Ne Da
60-65 70-75 Ne Ne Ne Da Da
65-70 75-80 Ne Ne Da Da Da
70-75 80-85 Ne Da Da Da Da
> 70 > 85 Da Da Da Da Da

V primeru spontanega telo vretenc Zlom (zlom vretenc), terapija je vedno indicirano, ne glede na zgornji terapevtski režim.Legend.

  • Da: terapija indicirana
  • Ne: Zdravljenje ni indicirano

Dvigni terapija omejitev za +1.0 pri:

  • Diabetes mellitus tip 1
  • ≥ 3 nizko travmatični zlomi (zlomljeni kosti) v zadnjih 10 letih samostojno (razen zlomov prstov na rokah, nogah, lobanji in gležnju)
  • Glukokortikoidi, peroralno ≥ 2.5 mg in <7.5 mg prednizolona ekvivalent na dan (izjema: revmatoidni artritis, tukaj +0.5)

Dvig meje terapije za +0.5 pri:

  • singular telo vretenc Zlom 1. stopnja.
  • Nevretenčni zlomi (zlomi, ki ne vključujejo hrbtenice) *> 50 let (razen zlomov prstov, prstov, lobanje in gležnja)
  • Proksimalna stegnenica Zlom (vratu of zlom stegnenice) pri očetu ali materi.
  • Več notranjih padcev *
  • Nepremičnost *
  • kajenje, KOPB in / ali velikih odmerkih vdihanega glukokortikoidi.
  • Depresija / antidepresivi *
  • Epilepsija (epileptični napad) / antiepileptična zdravila *
  • Srčno popuščanje (srčna insuficienca) *
  • Hipertiroidizem or latentni hipertiroidizem, če je vztrajno.
  • Primarni hipoparatiroidizem (obščitnična hipofunkcija) *.
  • Revmatoidni artritis
  • Ankilozirajoči spondilitis (ankilozirajoči spondilitis) - kronična vnetna revmatska bolezen s bolečina in utrjevanje spoji.
  • Subklinični hiperkortizolizem (spremembe, povezane s povišanim serumom Kortizol ravni) *.
  • Pomanjkanje rastnega hormona *
  • Celiakija - kronična bolezen od sluznica od Tanko črevo (tanko črevesje sluznica) zaradi preobčutljivosti na žitne beljakovine gluten*.
  • Zvišanje HsCRP
  • Oznaka za preoblikovanje kosti četrti kvartil (kot odločitev za vsak primer posebej).
  • Zdravila *:
    • Zaviralci aromatoze
    • Glitazoni
    • Hormonska ablativna terapija ali hipogonadizem pri moških.
    • Zaviralci protonske črpalke pri kroničnem zaužitju.

* Če tveganje trenutno obstaja ali je prenehalo manj kot 12–24 mesecev.

Začnite zdravljenje osteoporoze po zgornjem terapevtskem režimu (s krepkimi zdravili, še posebej primernimi za zmanjšanje tveganja zloma vretenc):

  • Osnovna terapija (vitamin D: 800-1,000 ie, kalcij: 1,000 mg).
  • Postmenopavzna osteoporoza:
    • Antiresorpcijska sredstva (resorpcija kosti ↓):
    • Poživila/ osteoanabolična terapija (tvorba kosti ↑).
      • Paratiroidni hormon analog: Teriparatid; sredstvo druge vrste za hudo osteoporoza; Tveganje zlomov vretenc in zlomov vretenc ↓ V VERO (VERBETNI LOM Primerjava zdravljenja pri osteoporotičnih ženskah) je pri ženskah v postmenopavzi z napredovalim osteoporozo in krhkimi zlomi pri ženskah v postmenopavzi znatno zmanjšalo število zlomov vretenc (zlomi vretenc). teriparatid (20 μg sc / d) namesto risedronat (35 mg / teden) poleg izhodišča kalcij in vitamin D zdravljenje (24 mesecev kasneje je bila stopnja novih zlomov vretenc 5.4 v primerjavi z 12.0 odstotka (p <0.001); klinični zlomi so se pojavili le v 4.8 v primerjavi z 9.8 odstotka (p <0.0009).
    • Terapija z estrogenom ali estrogenom / progestinom (hormonsko nadomestno zdravljenje) pri ženskah po menopavzi, mlajših od 60 let, in z visokim tveganjem za zlom (prva možnost za preprečevanje in zdravljenje osteoporoze). tromboza.
  • Poseben oblike osteoporoze pri ženskah (osteoporoza pred menopavzo; nosečnost-asociirana osteoporoza; senilna osteoporoza (tip II): glej spodaj.
  • Osteoporoza, povzročena z glukokortikoidi:
  • Osteoporoza pri moških:
    • Bisfosfonati: alendronat, risedronat, zoledronska kislina (sopomenka: zoledronat); zavirajo osteoklaste) / sredstva prve linije.
    • Monoklonska protitelesa: denosumab (protitelo IgG2 anti-RANKL); uporablja se tudi za osteoporozo, povezano z ablacijo hormonov (terapija za odvzem androgena: ADT; hormonska terapija, ki zadrži moški spolni hormon testosteron) pri moških z rakom prostate z večjim tveganjem za zlom (tveganje za zlom kosti)
    • Analog paratiroidnega hormona: teriparatid
  • Opomba: Klinični nadzor je treba na začetku opraviti vsake 3 do 6 mesecev po začetku specifičnega zdravljenja.
  • Glejte tudi pod „Nadaljnja terapija“.
  • Bolečina pri zlomih:
    • Analgezija po uprizoritveni shemi SZO:
      • Neopioidni analgetik (paracetamol, agent prve vrstice).
      • Opioidni analgetik z nizko močjo (npr. tramadol) + neopioidni analgetik.
      • Opioidni analgetik z visoko močjo (npr. morfin) + neopioidni analgetik.

Aktivne sestavine (glavna indikacija) osnovne terapije

Skupina učinkovin Aktivna sestavina Odmerek Posebnosti
Kalcij Kalcij 1,000 mg / dan
Priprava vitamina D. Holekalciferol (= vitamin D3) 800–1,000 ie / d Za visoko tveganje padcev in / ali zlomov in majhno izpostavljenost sončni svetlobi Drugi znaki: rahitis, osteomalacija
  • Način delovanja: serumski kalcij ↑
  • Neželeni učinki: hiperkalciemija (kalcij presežek), prebavila (slabost, driska, zaprtje, meteorizem).

Postmenopavzna osteoporoza

Aktivne sestavine (glavna indikacija).

Bisfosfonati

Aktivne sestavine Posebnosti
Alendronat Sredstvo prve izbire Prav tako odobreno za ženske, ki se zdravijo z glukokortikoidiKI s hudo ledvično insuficienco.
Etidronat Agent druge izbire
Ibandronat Ženske z oceno T <-3.0 na vratu stegneniceKI s hudo ledvično insuficienco.
Risedronat Odobreno tudi za ženske, ki se zdravijo z glukokortikoidiKI zaradi hude ledvične insuficience.
Zoledronska kislina (sopomenka: zoledronat). Odobreno tudi za ženske, ki so se zdravile z glukokortikoidi

Opomba: Navesti je treba po bližnji zlom stegnenice ne prej kot dva tedna po operaciji.KI pri hudi jetrni / ledvični insuficienci

  • Način delovanja: zavirajo osteoklaste (celice, ki razgrajujejo kosti), kar vodi do povečanja kostne mase
  • Indikacije: osteoporoza po menopavzi in osteoporoza, povzročena z glukokortikoidi.
  • Kontraindikacije: vključno s hipokalciemijo (pomanjkanje kalcija).
  • Dokazano je, da alendronat, risedronat, zoledronat vplivajo na zlome vretenc in hrbtenice ter kolka (zaradi zlomov fragilnosti).
  • Navodila za odmerjanje: 30 minut pred zajtrkom z veliko vode čemur je treba sedeti pokončno.
  • Ameriška uprava za hrano in zdravila (FDA) priporoča prekinitev zdravljenja z bisfosfatom po 5 letih ("dopust zaradi drog"); to izključuje bolnike, ki so še naprej uvrščeni v skupino z visokim tveganjem

Selektivni modulator estrogenskih receptorjev (SERM).

Način delovanja Posebnosti
Bazedoksifen KI pri jetrni / hudi ledvični insuficienci KI nepojasnjene maternične krvavitve in znaki ali simptomi endometrija rak.
Raloksifen
  • Način delovanja: zavira resorpcijo kosti
  • Indikacije: postmenopavzna osteoporoza.
    • Bazedoksifen: Zmanjšanje zlomov vretenc: + (A); zmanjšanje zlomov brez vretenc: + (B) (zmanjšanje zlomov za izbrane bolnike (podskupine)).
    • Raloksifen: Zmanjšanje zlomov vretenc: + (A); zmanjšanje zlomov brez vretenc: -.
  • Potencialno zmanjšanje tveganja za pojav karcinomov dojk, pozitivnih na estrogenske receptorje.
  • Dokazano je bilo znatno zmanjšanje zlomov za raloksifen in bazedoksifen več kot osem oziroma sedem let.
  • Opozorilo: povečano tveganje za tromboza in večja incidenca smrtnih primerov kap.

Monoklonska protitelesa

Skupina zdravil Aktivne sestavine Posebnosti
gG2 protitelo proti RANKL Denosumab Brez prilagoditve odmerka za ledvično okvaro (ledvična okvara)
Sklerostinsko protitelo Romosozumab Ustrezen vnos kalcija in vitamina D pred in med zdravljenjem
  • Način delovanja denosumaba: monoklonsko protitelo, ki posnema učinke osteoprotegerina (OPG) v presnovi kosti; Protitelo IgG2 proti RANKL, ki se z zelo visoko afiniteto veže na RANKL in zavira njegovo interakcijo z RANK.
  • Dokazano je, da ima denosumab učinek na zlome vretenc, vretenc in kolkov (zaradi zlomov krhkosti)
  • Kontraindikacije: vključno s hipokalciemijo (pomanjkanje kalcija).
  • Jama: osteonekroze čeljustne kosti in zunanji slušni kanal pod terapijo z bisfosfonati in denosumabom.
  • Več zlomov telesa vretenc po ukinitvi denosumaba.
  • V kliničnih preskušanjih pri bolnikih z napredovalim rakom se je povečala pojavnost novih primarnih malignih obolenj z denosumabom v primerjavi z zoledronsko kislino.
  • Način delovanja romosozumab: sklerostinsko protitelo, ki zavira delovanje, diferenciacijo, proliferacijo in preživetje osteoblastov (celic, ki tvorijo kosti) (spodbuja tvorbo kosti in v manjši meri dodatno zavira resorpcijo kosti).
  • Navedba Romosozumab: zdravljenje očitne osteoporoze pri ženskah po menopavzi z znatno povečanim tveganjem za zlom (tveganje za zlom kosti.
  • Kontraindikacije: hipokalciemija (pomanjkanje kalcija); miokardni infarkt v anamnezi (srce napad) ali apopleksija (kap).
  • Stranski učinki: Glavobol, bolečine v sklepihin bolečina na mestu injiciranja.

Analog paratiroidnega hormona

Aktivne sestavine Posebnosti
Teriparatid KI pri hudi ledvični insuficienci
  • Način delovanja: lastnosti gradnje kosti (anabolične) z neposredno stimulacijo osteoblastov; poveča tudi absorpcijo kalcija in spodbuja njegovo absorpcijo skozi ledvice
  • Navodila za odmerjanje: Uporaba največ 24 mesecev!

Hormoni

Aktivne snovi Odmerek Posebnosti
Estrogen (progestin) Različne Druga izbira pomeni
  • Način delovanja: antiresorptivni
  • Neželeni učinki: kardiovaskularni, tveganje za karcinom dojk (raka dojk).

Profilaksa in terapija za posebne oblike osteoporoze pri ženskah

Osteoporoza pred menopavzo

Vzrok osteoporoze (izguba kosti) pri ženskah v predmenopavzi je posledica prenizkega maksimuma kostna gostota (“Najvišja kost masa“) In / ali povečana izguba kosti. O terapiji z zdravili je treba razmisliti le v primerih znatno zmanjšanega kostna gostota (Vrednosti DXA) in prisotnost hudih dejavniki tveganja. V prisotnosti hipogonadizma, hormonsko nadomestno zdravljenje (HRT) je optimalna terapija. Terapija z bisfosfatom se upošteva le, če je na HRT nezadosten odziv. Raloksifen je lahko tudi alternativno zdravljenje.

Osteoporoza, povezana z nosečnostjo

V obdobju laktacije ženska dnevno izloči približno 500 mg kalcija Materino mleko. Med nosečnost ali po porodu so zlomi posledica predhodnega kalcija in vitamin D pomanjkljivosti in niso posledica nosečnostČe pride do zlomov med nosečnostjo, mora bolnica čim prej odvaditi, da na materinem okostju ne bo več pomanjkanja kalcija. Bifosfatna terapija („uporaba brez oznake“).

Senilna osteoporoza (tip II)

Ta vrsta osteoporoze - imenovana tudi senilna osteoporoza - enako prizadene ženske in moške, starejše od 70 let. Pri tej obliki osteoporoze so poleg mokaste kosti vse bolj prizadeti tudi kompakti. To je razlog, zakaj zlomi dolge kosti prevladujejo. Pri tej bolezni, znani tudi kot senilna osteoporoza, odpornost na vitamin D in pomanjkanje vitamina D pojavijo se v starosti, kar med drugim vodi do zmanjšanja resorpcije kalcija iz črevesja. Terapija z vsaj 1,000-2,000 ie vitamina D3 in 1,000 mg kalcija na dan. Poleg tega antiresorptivno zdravljenje z bisfosfati (prva izbira) po potrebi tudi osteoanabolično zdravljenje z a obščitnični hormon analogni.

Osteoporoza, povzročena z glukokortikoidi

Sredstva (glavna indikacija).

Skupina učinkovin Aktivne sestavine Posebnosti
Kalcij Kalcij Profilaksa
Priprava vitamina D. Holekalciferol (= vitamin D3) Profilaksa Druge indikacije: rahitis, osteomalacija
Bisfosfonati Alendronat Moški + ženskaKI pri hudi ledvični insuficienci.
Risedronat MsKI pri hudi ledvični insuficienci.
Zoledronska kislina (sinonim: zoledronat) Moški + ženskaKI pri hudi jetrni / ledvični insuficienci.
  • Mehanizem delovanja: Bisfosfonati zavirajo osteoklaste, kar vodi do povečanja kostne mase
  • Indikacije:
    • Vrednost DXA-T <-1.5 in
    • Sistemsko zdravljenje z glukokortikoidi> 3 mesece oz
    • Osteoporotski zlom
  • Dokazano je, da alendronat, risedronat, zoledronat vplivajo na zlome vretenc in hrbtenice ter kolka (zaradi zlomov krhkosti).
  • Navodila za odmerjanje: 30 minut pred zajtrkom z veliko vode čemur je treba sedeti pokončno.

Monoklonska protitelesa

Skupina zdravil Aktivne sestavine Posebnosti
gG2 protitelo proti RANKL Denosumab Prilagoditev odmerka za ledvično okvaro ni potrebna
  • Način delovanja: monoklonsko protitelo, ki posnema učinke osteoprotegerina (OPG) v presnovi kosti; Protitelo IgG2 proti RANKL, ki se z zelo visoko afiniteto veže na RANKL in zavira njegovo interakcijo z RANK.
  • Dokazano je, da ima denosumab učinek na zlome vretenc, vretenc in kolkov (zaradi zlomov krhkosti)
  • V študiji faze III je bil denosumab boljši od bisfosfonatnega risedronata.
  • Jama: osteonekroze od čeljustne kosti in zunanje slušni kanal med zdravljenjem z difosfonati in denosumabom.
  • Več zlomov telesa vretenc po ukinitvi denosumaba.

Analog paratiroidnega hormona

Aktivne sestavine Posebnosti
Teriparatid KI pri hudi ledvični insuficienci
  • Način delovanja: lastnosti gradnje kosti (anabolične) z neposredno stimulacijo osteoblastov; poveča tudi absorpcijo kalcija in spodbuja njegovo absorpcijo skozi ledvice
  • Informacije o odmerjanju: Uporaba največ 24 mesecev

Osteoporoza pri moških

Priporočila za terapijo

Za moške z zmanjšanim kostnim mineralom Gostota in povečano tveganje za zlome je protitelo denosumab odobrena možnost zdravljenja. Bisfosfonati

Aktivne sestavine Posebnosti
Alendronat Uporablja se tudi pri moških> 60. lioFirst-lineKI pri hudi ledvični insuficienci.
Risedronat KI pri hudi ledvični insuficienci
Zoledronska kislina (sopomenka: zoledronat). KI pri hudi jetrni / ledvični insuficienci.
  • Način delovanja: zavirajo osteoklaste, kar vodi do povečanja kostne mase
  • Indikacije: osteoporoza po menopavzi in osteoporoza, povzročena z glukokortikoidi.
  • Navodila za odmerjanje: 30 minut pred zajtrkom z veliko vode, čemur mora slediti pokončno sedenje.
  • Opomba: Čeljust nekroza se lahko v veliki meri izognemo z rednimi zobnimi pregledi, izboljšamo ustna higiena, plastično zapiranje ran in ekstrakcija zoba pod antibiotično profilakso.

Monoklonska protitelesa

Skupina zdravil Aktivne sestavine Posebnosti
gG2 protitelo proti RANKL Denosumab Prilagoditev odmerka za ledvično okvaro ni potrebna
  • Način delovanja: monoklonsko protitelo, ki posnema učinke osteoprotegerina (OPG) v presnovi kosti; Protitelo IgG2 proti RANKL, ki se z zelo visoko afiniteto veže na RANKL in zavira njegovo interakcijo z RANK.
  • Indikacije:
    • Osteoporoza, povezana z ablacijo hormonov pri moških z prostate karcinom s povečanim tveganjem za zlom.
    • S3 vodilo: prva linija terapije za vsa skeletna mesta [ocena priporočila A].

Analog paratiroidnega hormona

Aktivne sestavine Posebnosti
Teriparatid KI pri hudi ledvični insuficienci
  • Način delovanja: lastnosti gradnje kosti (anabolične) z neposredno stimulacijo osteoblastov; poveča tudi absorpcijo kalcija in spodbuja njegovo absorpcijo skozi ledvice
  • Informacije o odmerjanju: Uporaba največ 24 mesecev
  • Kontraindikacije: Pagetova bolezen, maligna kostni tumorji, kost metastaze; druge omejitve: hiperkalciemija, radioterapijo okostja, povišana alkalna fosfataza, ledvična insuficienca.

Bolečina pri zlomih

Cilj terapije za zlom bolečina.

Terapija z zlomi vretenc z zdravili je namenjena lajšanju bolečin, kar omogoča čimprejšnjo mobilizacijo, da se izognemo posledicam.

Aktivne sestavine (glavne indikacije)

Analgetiki

Skupina zdravil Aktivna sestavina Posebnosti
Nekisli analgetiki Paracetamol Odmerek prilagoditev ledvic /jetra nezadostnost.
Paracetamol + kodein fosfat Odmerek prilagoditev ledvic /jetra nezadostnost.
NSAIDS Acetilsalicilna kislina Prilagajanje odmerka pri ledvični / jetrni insuficienci Prebavila SZ
Ibuprofen Prilagoditev odmerka za ledvično / jetrno insuficienco Prebavila SZ
Opioidi Morfij (visoka moč) Odmerek prilagoditev za ledvično / jetrno insuficienco Kratkoročno le za zelo hudo, neobvladljivo bolečina.
Tramadol (nizka jakost) Prilagoditev odmerka za ledvično / jetrno insuficienco med dolgotrajnim zdravljenjem
  • Način delovanja nekislinskih analgetikov: reverzibilna inhibicija ciklooksigenaze → analgetik, antipiretik; metamizol šibko antiflogistično.
  • Način delovanja Ibuprofen: zaviranje ciklooksigenaze.
  • Način delovanja opioidni analgetiki: vežejo se na opioidne receptorje → μ-, κ-, δ-receptorje.
  • Indikacije: Kratkotrajna uporaba pri hudih bolečinah

Vsa zdravila je treba uporabljati čim krajši čas zaradi neželenih učinkov in interakcije pri bolnikih, ki so pogosto multimorbidni.

Osteoporoza in dolgotrajna antikoagulacija

Primerjava peroralnega antikoagulanta (NOAK), ki ni odvisen od vitamina K, ali a vitamin K antagonist (VKA), je prva retrospektivna analiza pokazala nizko tveganje za kakršne koli zlome v obeh skupinah; vendar je obstajala pomembna razlika v korist antikoagulacije z NOAK (3.09% proti 3.77%; prilagojena HR 0.85, 95% IZ 0.74-0.97). To je veljalo tudi za osteoporotske zlome, kjer so bili NOAK povezani s sorazmerno 15% manjšim tveganjem (2.29% proti 2.82%; prilagojena HR 0.85, 95% IZ 0.72-0.99).

Dodatki (prehranska dopolnila; vitalne snovi)

Ustrezna prehranska dopolnila naj vsebujejo naslednje vitalne snovi: