Pljučna embolija: terapija z zdravili

Terapevtske cilje

  • Raztapljanje tromba (tromboliza / raztapljanje tromba).
  • Sekundarna profilaksa (ukrepi, namenjeni preprečevanju nadaljnjega napredovanja že nastale bolezni; glej spodaj).

Priporočila za terapijo

  • Smernice ESC 2019: Antikoagulacijsko zdravljenje je treba opraviti takoj po pljučnem embolija obstaja sum, če obstaja zmerna ali velika klinična verjetnost, ne da bi čakali na rezultat diagnostičnega slikanja.
  • Intravenska tromboliza kot nujni ukrep pri poslabšanju hemodinamike (priporočilo razreda 1) pri različnih skupinah zdravil, odvisno od smrtnosti (smrtno tveganje). Sedanji DGK (Nemško društvo Kardiologija) smernica razlikuje med visokim in visokim tveganjem, odvisno od tega, ali je bolnik hemodinamsko („kri pretok v plovila“) Nestabilen ali stabilen.
    • V primerih visokega tveganja smrtnosti obstajajo jasne indikacije za uporabo trombolitika droge (rt-PA: aktivator plazminogena rekombinantnega tkiva; alteplaza) poleg heparin terapija (nefrakcionirano heparin, UFH).
    • Pri vmesnem tveganju se korist lize ("raztapljanje tromba" imenuje vprašljiva; zdravljenje z nefrakcioniranim heparin (UFH) ali sintetični analog heparina.
    • Leg nizko tveganje; zdravljenje z: heparinom z nizko molekulsko maso (NMH) (lahko odločitev); blizu spremljanje potrebno.
    • Mladi bolniki imajo očitno korist od trombolize, medtem ko imajo starejši trikrat tveganje za krvavitev.
  • Poleg tega pacienti prejemajo kisik in ustrezna bolečina terapija.
  • Odvisno od resnosti pljučne embolijalahko ločimo naslednje terapevtske režime, prilagojene tveganju [mod. po 5, 10]:
    • Visoko tveganje
      • Antikoagulacija: UFH (/ NMH)
      • Sistemska tromboliza (raztapljanje tromba s pomočjo zdravil) ali kirurška embolektomija (kirurško odstranjevanje embolije)
    • Vmesno-visoko tveganje (biomarkerji (hsTnT ≥ 14 pg / ml oz NT-proBNP ≥ 600 pg / ml) ali ocenjevanje disfunkcije RV (disfunkcija desnega atrija; TTE ali CTPA) [obe pozitivni].
      • Antikoagulacija: NMH / Fonda (/ NOAK).
      • Sprejem v bolnišnico (IMC / ICU vsaj 48 ur), če hemodinamska nestabilnost → reperfuzija terapija.
    • Vmesno nizko tveganje (biomarkerji (hsTnT ≥ 14 pg / ml oz NT-proBNP ≥ 600 pg / ml) ali ocenjevanje disfunkcije RV (disfunkcija desnega atrija; TTE ali CTPA) [ena ali nobena pozitivna].
      • Antikoagulacija: NMH / Fonda (/ NOAK).
      • Sprejem v bolnišnico (običajni oddelek
    • Nizko tveganje
      • Antikoagulacija: NMH / Fonda (/ NOAK)
      • Zgodnji odpust / ambulantno zdravljenje
  • Sekundarna profilaksa: glej spodaj.
  • Profilaksa venske trombembolije (VTE): glejte spodaj „Pljučna embolija/ preprečevanje «.

Legenda

Opozorilo. Po treh mesecih antikoagulacije (antikoagulacije) in pojavu dispneje (zasoplosti) pomislite na: kronično trombembolično pljučna hipertenzija/ pljučna hipertenzija (CTEPH; za več informacij glejte „posledice“).

Nadaljnje indikacije

  • Statini zmanjšajo tveganje za ponavljajoče se venske trombembolije za 27% (95% IZ [interval zaupanja] 21-32%); relativno zmanjšanje tveganja za
    • Arterijska pljučna embolija za 25% (95% IZ 4-42%).
    • Globoka venska tromboza noge 34% (95% IZ 29-40%)

Absolutne kontraindikacije (kontraindikacije) za trombolizo:

  • Zn (Stanje po) hemoragična žalitev (možgansko krvavitev) / žalitev (kap) neznane etiologije.
  • Zn ishemična žalitev v zadnjih 6 mesecih.
  • Zn kraniocerebralna travma ali neoplazija (tumorska bolezen.
  • Zn večja travma / operacija v zadnjih 3 tednih.
  • Zn Glava poškodbe v zadnjih 3 tednih.
  • Znkrvavitve iz prebavil (prebavne krvavitve) v zadnjem mesecu.
  • Nestisljiva mesta vboda
  • Nagnjenost krvavitve
  • Aortna disekcija (sopomenka: anevrizma dissecans aortae) - akutno cepljenje (seciranje) stenskih slojev aorte (glavni arterije), s solzenjem notranje plasti žilne stene (intime) in krvavitvijo med intimo in mišično plastjo žilne stene (zunanji medij), v smislu anevrizme, ki razprši (patološko širjenje arterije).

Absolutne umetne inteligence je treba postaviti v perspektivo v primeru življenjsko nevarnih pljučna embolija. Nato ostane aktivna notranja krvavitev in pred kratkim prišlo do spontane intracerebralne krvavitve (ICB; možgansko krvavitev). Relativne kontraindikacije za trombolizo:

  • Zn TIA (prehodni ishemični napad / perfuzijska bolezen možganov ki povzročajo nevrološke primanjkljaje, ki se popolnoma rešijo v 24 urah) v zadnjih 6 mesecih.
  • Peroralna antikoagulacija (HRAST; zaviranje kri strjevanje.
  • nosečnost do 1 tedna po porodu (po porodu).
  • Zn travmatična kardiopulmonalna oživljanje (oživljanje).
  • Ognjevzdržna arterija hipertenzija (kri tlak, ki ni nadzorovan niti z uprava ≥ 3 antihipertenzivnih / antihipertenzivnih zdravil v zadostnih odmerkih, vključno z diuretiki / zdravili za odvajanje vode).
  • Napredna bolezen jeter
  • Bakterijski endokarditis (vnetje notranje sluznice srca)
  • Aktivno peptično razjeda (čir, ki ga povzroči napad želodčna kislina na želodcu sluznica predhodno poškodovana na primer zaradi Okužba s Helicobacter pylori).

Dolgotrajna koagulacija

Terapevtski cilj

Sekundarna profilaksa.

Priporočila za terapijo

Antikoagulacija z:

  • Novi peroralni antikoagulanti (NOAK / NOAC; neposredni peroralni antikoagulanti, DOAK): apiksaban, dabigatran, edoksabanin rivaroksaban (ESC smernica: priporočilo razreda 1) oz vitamin K antagonisti (fenprokumon). Opomba: V skladu s priporočilom Evropske družbe za Evropo Kardiologija (ESC), neposredni peroralni antikoagulant (DOAK) je boljše od vitamin K antagonisti za nizko do vmesno tveganje [glejte smernice spodaj].
  • Glej tudi spodnjo opombo o profilaksi trombembolije z acetilsalicilna kislina (ni tako učinkovit kot antikoagulacija, vendar je kljub temu bistveno boljši kot nobena profilaksa).

Opomba: kontraindikacije za NOAK (smernica ESC: priporočilo razreda III): huda ledvična insuficienca (ierenschwäche), nosečnost in dojenje; bolniki z antifosfolidnim sindromom.

Trajanje peroralne antikoagulacije

Opomba: Redna klinična ocena 3-6 mesecev po akutnem pljučna embolija priporočljivo (smernice ESC: priporočilo stopnje I).

Klinična konstelacija trajanje
Prva trombembolija
Reverzibilni dejavniki tveganja 3 mesecev
Idiopatska ali trombofilija 6-12 mesecev
Kombinirano trombofilija (npr. mutacija faktorja V + mutacija protrombina) ali sindrom antifosfolidnih protiteles 12 mesecev
Kronične bolezni, ki vodijo do trombofilije nedoločen čas
Ponavljajoča se (ponavljajoča se) trombembolija Neprekinjena terapija
Aktivna maligna bolezen (rak) Neprekinjena terapija

Merila "pro / con" za dolgotrajno vzdrževalno zdravljenje z antikoagulanti

Merilo za Contra
Ponavljanje (ponovitev tromboze) Da št
Tveganje krvavitve nizka visoko
Kakovost antikoagulacije, prejšnja dobro slabo
Spol Moški Ženski
D-dimeri (po koncu terapije) ↑ normalno
Preostali trombi (preostali trombi) Predstavite odsoten
Lokalizacija tromba proksimalno distalno
Podaljšanje tromba Dolgo raztezanje kratek doseg
Trombofilija (povečana nagnjenost k trombozi), huda Da št
Zahteva bolnika Za to proti

Legenda

  • az.B. Antifosfolipidni sindrom (APS; sindrom antifosfolipidnih protiteles).
  • bz. B. heterozigotni faktor V Leiden ali heterozigotna mutacija protrombina (mutacija faktorja II).

Trenutna priporočila ESC so:

Trajanje antikoagulacije Priporočeno podaljšanje antikoagulacije> 3 mesece Upoštevati je treba podaljšanje antikoagulacije> 3 mesece
  • Terapevtska antikoagulacija ≥ 3 mesece: vsi bolniki z LE (priporočilo razreda IA).
  • Bolniki s prvim dogodkom, ki je sekundarni zaradi prehodnega / reverzibilnega "glavnega" dejavnika tveganja: prenehanje antikoagulacije po 3 mesecih (priporočilo razreda IB).
  • Bolniki s ponavljajočimi se dogodki (ki niso povezani s prehodnim / reverzibilnim "glavnim" dejavnikom tveganja): trajna peroralna antikoagulacija (priporočilo razreda IB).
  • Bolniki z antifosfolipidnim sindromom: trajna peroralna antikoagulacija (priporočilo razreda IB).
  • Pri bolnikih s prvim dogodkom brez prepoznavnega dejavnika tveganja (priporočilo razreda IIaA).
  • Pri bolnikih s prvim dogodkom, povezanim s stalnim dejavnikom tveganja (razen antifosfolipidnega sindroma) (priporočilo razreda IIaC).
  • Pri bolnikih s prvim dogodkom, povezanim s prehodnim / reverzibilnim "manjšim" dejavnikom tveganja (priporočilo razreda IIaC).

Opomba: Če je peroralna antikoagulacija indicirana pri bolnikih z akutno pljučno embolijo - in razen če obstaja kontraindikacija za NOAK -, je treba uporabiti NOAK in ne antagonista vitamina K. (ESC smernice: stopnja priporočila 1). Kontraindikacije za NOAK vključujejo antikoagulant lupusa. sindrom, huda ledvična insuficienca (ledvična okvara), nosečnostin dojenje (dojenje). Druge indikacije

  • Študija WARFASA in druga študija to dokazujeta acetilsalicilna kislina (ASA) pomembno vpliva tudi na preprečevanje ponovitve venske trombembolije (zmanjšanje tveganja za približno 33% v primerjavi z 90% pri uprava antagonistov vitamina K, VKA); Uporaba ASA po prekinitvi peroralne antikoagulacije je mogoča ob prisotnosti kardiovaskularnih bolezni dejavniki tveganja.
  • Pri visoko tveganih bolnikih s pljučno embolijo se zdi smiselno nadaljevati z antikoagulacijo šest mesecev do 18 mesecev. V placebokontrolirano preskušanje z uporabo peroralnega antagonista vitamina K varfarin, ponavljajoča se simptomatska venska trombembolija se je pojavila manj v 78% primerov.
  • NOAK / neposredni peroralni antikoagulanti (DOAK).
    • Bachte: Za dabigatran in edoksaban, predhodno zdravljenje z nizkomolekularni heparini je zagotovljeno. Apiksaban in rivaroksaban se lahko uporablja brez predhodnega uprava nizkomolekularnega heparina. Apiksaban in rivaroksaban se lahko uporablja brez predhodnega dajanja nizkomolekularnega heparina.
    • Priporočila za zdravljenje DOAK pri debelosti:
      • Telesna teža ≤ 120 kg ali ITM ≤ 40 kg / m2 št Odmerek prilagoditve.
      • ITM> 40 kg / m2 ali telesna teža> 120 kg, treba je uporabiti VKA (glej zgoraj) ali pa izvesti najnižje in najnižje vrednosti DOAK
        • Če meritve ravni padejo v pričakovana območja, lahko ustrezen odmerek ostane na mestu.
        • Če so meritve nivoja pod pričakovanimi območji, raje uporabite VKA.
  • Če se antikoagulantno zdravljenje prekine po trombemboličnem prvem venskem dogodku, obstaja večje tveganje za ponovitev.
  • Rivaroksaban lahko povzroči krvavitev v steklovino očesa, kar ne zahteva nujno ukinitve zdravila.

Opomba: Bolnikov z antifosfolipidnim sindromom ne smemo zdraviti z neposrednimi peroralnimi antikoagulanti (DOAK). Farmakološke lastnosti NOAK / neposredni peroralni antikoagulanti (DOAK).

Apiksaban Dabigatran Edoksaban Rivaroksaban
ciljna Xa Trombin IIa Xa Xa
uporaba 2 TD (1-) 2 TD 1 TD 1 (-2) TD
Biološka uporabnost [%] 66 7 50 80
Čas do najvišje ravni [h] 3-3,5 1,5-3 1-3 2-4
Razpolovna doba [h] 8-14 14-17 9-11 7-11
Izločanje
  • Ledvice: 25%
  • Jetrna: 25%
  • Črevesje: 50%
  • Ledvice: 80%
  • Ledvice: 30%
  • Črevesje: 70%
  • Ledvice: 30%
  • Jetrna: 70%
Za ledvično insuficienco kontraind. Očistek kreatinina: <15 ml / min kontraind. Očistek kreatinina: <30 ml / min kontraind. Očistek kreatinina: <30 ml / min kontraind. Očistek kreatinina: <15 ml / min
Medsebojno CYP3A4 močan zaviralec P-GP Rifampicin, amiodaron, PP! CYP3A4 Inhibitor CYP3A4

Nadaljnje opombe

  • Če se antikoagulantno zdravljenje prekine po trombemboličnem prvem venskem dogodku, obstaja večje tveganje za ponovitev.
  • Študija WARFASA in druga študija to dokazujeta acetilsalicilna kislina (ASA) ima pomemben učinek tudi pri preprečevanju ponovitve venske trombembolije (zmanjšanje tveganja za približno 33% v primerjavi z 90% pri uporabi antagonistov vitamina K, VKA); Uporaba ASA po prekinitvi peroralne antikoagulacije je mogoča ob prisotnosti kardiovaskularnih bolezni dejavniki tveganja.
  • Priporočila za zdravljenje DOAK pri debelosti:
    • Telesna teža ≤ 120 kg ali ITM ≤ 40 kg / m2 št Odmerek prilagoditve.
    • ITM> 40 kg / m2 ali telesna teža> 120 kg, treba je uporabiti VKA (glej zgoraj) ali pa izvesti najnižje in najnižje vrednosti DOAK
      • Če meritve ravni padejo v pričakovana območja, lahko ustrezen odmerek ostane na mestu.
      • Če so meritve nivoja pod pričakovanimi območji, raje uporabite VKA.

Pljučna embolija pri raku