Terapevtski cilj
Preprečevanje pljučne embolije (vaskularna okluzija pljučnih arterij) in posttrombotičnega sindroma (kronična venska zastoj, ki prizadene spodnji del okončine zaradi globoke venske tromboze)
Priporočila za terapijo
- Akutna terapija v skladu s smernicami: primarni vsaj 5 d z nizko molekulsko maso heparin (NMH) oz fondaparinuks (analog heparina) priporočljivo, dopolnjeno z antikoagulacijsko s vitamin K antagonisti (VKA, kumarini) čim prej, z začetkom na 2. dan zdravljenja.
V študiji EPCAT je acetilsalicilna kislina (ASA) je bilo ugotovljeno, da ni slabše od dalteparin pri tromboprofilaksiji po odvajanju (tromboprofilaksa po ortopedski operaciji; obdobje v treh mesecih po operaciji) Jemanje ASA okoli 10. ure povzroči izrazitejše zaviranje trombocitov v kardiovaskularnih kritičnih jutranjih urah.
- Tromboliza samo pri:
- Globoko noga or tromboza medenične vene in tveganje, da bo prišlo gangrena.
- Akutna arterijska okluzija (trombembolična) in grozeča izguba okončin.
- Sekundarna profilaksa: kumarini (vitamin K antagonisti, VKA); neposredni peroralni antikoagulanti, DOAK na kratko.
- Terapija z upoštevanjem sekundarnih indikacij:
- Ukrepi za rekanalizacijo žil: nefrakcionirano heparin (UFH).
- HIT II (povzročen s heparinom trombocitopenijo): argatroban, dabigatran, danaparoid, lepirudin.
- »Tromboprofilaksa v kolenu artroskopija in obliž" (glej spodaj).
- "Tromboza profilaksa pri tumorskih bolnikih «(glej spodaj).
- Glej tudi pod „Nadalje terapija”Zaradi kompresijske terapije, mobilizacije in uravnavanja blata.
Opomba o zgodnji mobilizaciji po NMH (nizkomolekularni heparin).
- Zgodnja mobilizacija bolnikov z globoko vensko trombozo ne poveča tveganja za pljučno embolijo v primerjavi s počitkom v postelji!
- Ambulantno sproženo terapija z NHM zmanjša incidenco tromboza ponovitev in pljučna embolija v primerjavi z bolnišnično terapijo.
Trajanje peroralne antikoagulacije
| Klinična konstelacija | trajanje | |
| Prva trombembolija | ||
| Reverzibilni dejavniki tveganja | 3 mesecev | |
| Idiopatska ali trombofilija | 6-12 mesecev | |
| Kombinirano trombofilija (npr. mutacija faktorja V + mutacija protrombina) ali sindrom antifosfolidnih protiteles | 12 mesecev | |
| Kronične bolezni, ki vodijo do trombofilije | nedoločen čas | |
| Ponavljajoča se tromboembolija | Neprekinjena terapija | |
| Aktivna malignost | Neprekinjena terapija | |
| Stalni dejavnik tveganja | Vztrajna terapija |
Merila "pro / con" za dolgotrajno vzdrževalno zdravljenje z antikoagulanti
| Merilo | za | Contra |
| Ponavljanje (ponovitev tromboze) | Da | št |
| Tveganje krvavitve | nizka | visoko |
| Kakovost antikoagulacije, prejšnja | dobro | slabo |
| Spol | Moški | Ženski |
| D-dimeri (po koncu terapije) | ↑ | normalno |
| Preostali trombi (preostali trombi) | Predstavite | manjka |
| Lokalizacija tromba | proksimalno | distalno |
| Podaljšanje tromba | Dolgo raztezanje | kratek doseg |
| Trombofilija (povečana nagnjenost k trombozi), huda | Da | št |
| Zahteva bolnika | Za to | proti |
Legenda
- az. B. Antifosfolipidni sindrom (APS; sindrom antifosfolipidnih protiteles).
- bz.B. heterozigotni faktor V Leiden ali heterozigotna mutacija protrombina (mutacija faktorja II).
Sredstva (glavna indikacija) za sekundarno preprečevanje trombembolije / pljučne embolije
Antikoagulacija
| Agenti | Posebnosti |
| Phenprocoumon (derivat kumarina) | Ciljna: INR 2.0-3.0KI pri hudi jetrni / ledvični insuficienci. |
| Apiksaban |
Alternativa pri akutni terapiji in profilaksi relapsa.
KI očistek kreatinina: <15 ml / min; jetra bolezen s koagulopatijo. |
| Dabigatran | KI očistek kreatinina: <30 ml / min; jetrna insuficienca. |
| Edoksaban | KI očistek kreatinina: <30 ml / min; jetra bolezen s koagulopatijo (huda disfunkcija jeter). |
| Rivaroksaban | Če je primerno, prilagoditev ledvične insuficienceKI, če kreatinin očistek: <15 ml / min; ustrezno tveganje za krvavitev. |
Opomba: Bolnikov z antifosfolipidnim sindromom ne smemo zdraviti z neposrednimi peroralnimi antikoagulanti (DOAK). Farmakološke lastnosti NOAK / neposredni peroralni antikoagulanti (DOAK).
| Apiksaban | Dabigatran | Edoksaban | Rivaroksaban | |
| ciljna | Xa | trombin IIa | Xa | Xa |
| uporaba | 2 TD | (1-) 2 TD | 1 TD | 1 (-2) TD |
| Biološka uporabnost [%] | 66 | 7 | 50 | 80 |
| Čas do najvišje ravni [h] | 3-3,5 | 1,5-3 | 1-3 | 2-4 |
| Razpolovna doba [h] | 8-14 | 14-17 | 9-11 | 7-11 |
| Izločanje |
|
|
|
|
| Za ledvično insuficienco | kontraind. Očistek kreatinina: <15 ml / min | kontraind. Očistek kreatinina: <30 ml / min | kontraind. Očistek kreatinina: <30 ml / min | kontraind. Očistek kreatinina: <15 ml / min |
| Medsebojno | CYP3A4 | močan zaviralec P-GP Rifampicin, amiodaron, PP! | CYP3A4 | Inhibitor CYP3A4 |
Nadaljnje opombe
- Če se antikoagulantno zdravljenje prekine po trombemboličnem prvem venskem dogodku, obstaja večje tveganje za ponovitev.
- Študija WARFASA in druga študija to dokazujeta acetilsalicilna kislina (ASA) pomembno vpliva tudi na preprečevanje ponovitve venske trombembolije (zmanjšanje tveganja za približno 33% v primerjavi z 90% pri vitamin K antagonist uprava); Uporaba ASA po prekinitvi peroralne antikoagulacije je mogoča ob prisotnosti kardiovaskularnih bolezni dejavniki tveganja.
- Priporočila za zdravljenje DOAK pri debelosti:
- Telesna teža ≤ 120 kg ali ITM ≤ 40 kg / m2 št Odmerek prilagoditve.
- ITM> 40 kg / m2 ali telesna teža> 120 kg, treba je uporabiti VKA (glej zgoraj) ali pa izvesti najnižje in najnižje vrednosti DOAK
- Če meritve ravni padejo v pričakovana območja, lahko ustrezen odmerek ostane na mestu.
- Če so meritve nivoja pod pričakovanimi območji, raje uporabite VKA.
Aktivne snovi (ob upoštevanju sekundarnih indikacij)
Ukrepi za rekanalizacijo žil
| Agenti | Posebnosti |
| Nefrakcionirani heparin (UFH) | KI pri hudi ledvični /jetra neuspeh. |
- Način delovanja: inaktivacija trombina, IXa, Xa, XIa, XIIa → antitrombin III (AT-III) mora biti prisoten.
- Neželeni učinki: krvavitev, trombocitopenijo, transaminaze ↑, alergijske reakcije, izpadanje las, osteoporoza.
HIT II (trombocitopenija, povzročena s heparinom)
| Skupina učinkovin | Aktivne sestavine | Posebnosti |
| Neposredni zaviralec trombina (DTI) | Argatroban | Odmerek prilagoditev ledvične insuficienceKI pri hudi ledvični insuficienci. |
| Inhibitor trombina | Dabigatran | Protistrup: Idarucizumab lahko v štirih urah popolnoma odpravi učinek peroralnega antikoagulanta dabigatrana (merjeno z razredčenim trombinskim časom (dTT) in časom strjevanja ekarina (ECT)) |
| Inhibitor trombina | Lepirudin | Odmerek prilagoditev ledvic /jetrna insuficienca. |
| Heparinoidi | danaparoid | Kontrola ravni Ant-XaKI pri hudi ledvični /odpoved jeter če je na voljo alternativno zdravljenje. |
- Ledvična insuficienca Nefrakcionirani heparin (UHF; nadzor terapije s PTT!): Glej zgoraj.
Način delovanja
- Heparini
- Kompleks heparin-ATIII inaktivira trombin, faktorje Xa, XIIa, XIa, IXa.
- Heparin zavira delovanje trombocitov.
- Heparini z nizko molekulsko maso: selektivno zaviranje faktorja Xa.
- Način delovanja Argatroban: Neposredna reverzibilna inhibicija topnega in na strdek vezanega trombina (uporabljen v HIT II).
- Način delovanja Dabigatran: selektivni zaviralec trombina.
- Način delovanja Lepirudin: neposredna inhibicija trombina (uporablja se pri HIT II).
Tromboprofilaksa pri artroskopiji kolena in mavcu
V študijah POT-KAST in POT-CAST antikoagulacija ni povzročila zmanjšanja simptomatske venske trombembolije (VTE). ZAKLJUČEK: »Rutinska tromboprofilaksa s standardnim režimom po kolenu artroskopija or obliž imobilizacija spodnjega dela noga ni učinkovit ". Zaradi okvare je obravnavan prenizek odmerek ali prekratko trajanje antikoagulacije.
Tromboprofilaksa pri tumorskih bolnikih
- Prednost je treba dati nizkomolekularnim heparinom; novih peroralnih antikoagulantov ne smemo uporabljati
- Glede na individualno tveganje ambulantni bolniki potrebujejo tudi tromboprofilaksijo
- Oceno tveganja je treba opraviti v skladu z oceno Khorana
Khorana rezultat
| značilnosti | Točke |
| Lokalizacija tumorja možganov tumor (primarni), želodec, trebušna slinavka. | 2 |
| Lokacija mehurja na lokaciji tumorja, testisa, pljuč, ledvic, ginekoloških tumorjev, limfoma | 1 |
| Trombociti (pred kemoterapijo) ≥ 350,000 / μl | 1 |
| Hb <10 g / dL oz uprava sredstev za spodbujanje eritropoeze. | 1 |
| ITM ≥ 35 kg / m² | 1 |
Razlaga
- ≥ 3 točke - visoko tveganje za trombembolijo.
- 1-2 točki - srednje tveganje za trombembolijo
- 0 točk - nizko tveganje za trombembolijo
