Koronarna arterijska bolezen: terapija z zdravili

Terapevtske cilje

Priporočila za terapijo

Opomba: Pri bolnikih z visoko verjetnostjo predtesta (> 85%) je treba domnevati, da je stenoziranje CAD vzrok simptomov brez nadaljnje diagnoze in začeti načrtovanje zdravljenja. Priporočila NVL "Kronična koronarna srčna bolezen" (razen če je navedeno dodatno, so bila vključena samo priporočila z oceno A):

  • Vse bolnike s CHD je treba zdraviti s statinom (zaviralec HMG-CoA reduktaze) (prvovrstno zdravilo), da se zmanjša obolevnost (incidenca bolezni, povezana z določeno populacijo) in umrljivost (smrtnost), ne glede na izhodišče kri ravni lipidov (maščob v krvi). (Ciljna vrednost: LDL-C <70 mg / dL (1.8 mmol / L); glej spodaj hiperholesterolemija/ medicinski terapija).
  • Vsi bolniki s stabilno CHD bi morali prejemati 75-100 (-150) mg acetilsalicilne kisline (ASA) na dan; v primeru alergije na ASA, nestrpnosti ali kontraindikacij je treba ASA nadomestiti s 75 mg klopidogrela na dan
  • Bolnike s CHD in srčnim popuščanjem (srčno popuščanje) je treba zdraviti z zaviralcem adrenergičnih receptorjev beta (zagotovljeno zmanjšanje smrtnosti za bisoprolol, karvediol, metoprolol sukcinat)
  • Bolnike s CHD in hipertenzijo (visok krvni tlak) je treba zdraviti z antihipertenzivi (diuretiki / zdravila za odstranjevanje vode, zaviralci receptorjev beta (zaviralci beta), zaviralci ACE, dolgotrajno delujoči antagonisti kalcija, zaviralci angiotenzina1 (sopomenke: sartani, receptorji za AT1 blokatorji)), katerih učinkovitost je ugotovljena pri zmanjševanju kardiovaskularnih dogodkov
    • Beta-blokatorji (sredstva prve linije).
    • ACE inhibitorji pri bolnikih s CHD in okvarjenim sistoličnim delovanjem levega prekata; če se ne prenaša, zaviralci receptorjev AT1.
  • Pri bolnikih s CHD in sočasno prisotnostjo disfunkcije levega prekata (zmanjšan iztisni delež) hipertenzijaali kronično ledvice bolezen, ACE inhibitorji in sartanci (če ne prenašajo zaviralcev ACE). Terapija z ACE inhibitorji in sartan brez prisotnosti zgoraj navedenih sočasnih bolezni (sočasne bolezni) ne zmanjša kardiovaskularnih dogodkov (kardiovaskularna smrt, miokardni infarkt / srce napad, apopleksija / kap).
  • Bolniki s CHD in sladkorna bolezen mellitus spadajo v skupino z visokim tveganjem, ki zahteva posebno strogo obvladovanje tveganja (glej spodaj Sladkorna bolezen/ Droga terapija).
  • Simptomatsko zdravljenje in profilaksa angine pektoris:
    • Beta-blokatorji (sredstva prve linije); če zaviralci receptorjev beta ne prenašajo ali so antianginalni učinki nezadostni: ivabradin (blokator if-ionskih kanalov) ranolazin (derivat piperazina).
    • Dolgo delujoče kalcij zaviralci kanalov (podrejeni zaviralcem beta).
    • Hitro delujoči napadi nitrata na skodelico ("zaviranje") (bolniki s stabilnim angina).
  • Po operaciji aortokoronarnega bajpasa in potrebi po antikoagulaciji (zaviranje kri strjevanje) je treba nadaljevati po operaciji samo z antikoagulacijo.
  • Pri akutnem koronarnem sindromu in aortokoronarnem obvodu, če je potrebna antikoagulacija, peroralna antikoagulacijaHRAST) je treba nadaljevati pooperativno brez zaviranja agregacije trombocitov.
  • Hormonske terapije se ne sme uporabljati za primarno in sekundarno preprečevanje CHD.
  • Kelatna terapija in fitoterapija se ne sme uporabljati za zdravljenje CHD.
  • Glejte tudi pod „Druga terapija“.

Aktivne snovi (glavna indikacija)

Sredstva za zniževanje lipidov: Zaviralci HMG-CoA reduktaze (zaviralci 3-hidroksi-3-metilglutaril koencimaA reduktaze; statini).

  • Sredstvo prve vrste za CHD z izboljšanjem prognoze [NVL, as statini dokazano zmanjšujejo kardiovaskularno obolevnost in umrljivost pri osebah s CHD] → ciljne vrednosti: LDL <100 mg / dl (<2.6 mmol / l), HDL > 40 mg / dl (> 1.9 mmol / l), trigliceridi <200 mg / dl (<2.3 mmol / l)
  • Takojšnja uporaba miokardnega infarkta (srčni napad) naj bi izboljšala prognozo s stabilizacijo zobnih oblog

Antiagregacija droge (TAH): acetilsalicilna kislina (KOT), klopidogrel.

  • Acetilsalicilna kislina je prvovrstno protitrombocitno sredstvo [Vsi bolniki s stabilno CHD naj dobijo 100 mg ASA; izjema: stabilen CHD + atrijsko fibrilacijo (VHF) → omejite peroralno antikoagulacijsko sredstvo in opustite antiagregacijske snovi].
  • Klopidogrel se uporablja, kadar se ASA ne prenaša ali če obstajajo kontraindikacije za ASA
  • Po izbirni koronarni stent implantacija (vstavitev žilnih stentov v koronarne arterije; goli kovinski stenti, BMS), dvojno antiagregacijsko terapijo (DAPT) izvajamo z ASA in klopidogrel. Trajanje dvojne protitrombocitne terapije temelji na bolnikovem tveganju za krvavitev stent implantacija in indikacija za peroralno antikoagulacijo, priporočljivo je dvojno zdravljenje z oralno antikoagulacijo in antiagregacijsko sredstvo. Če je ishemično tveganje veliko, acetilsalicilna kislina (ASA) se lahko upošteva tudi pri trojni terapiji. V nasprotnem primeru se je treba trojni terapiji izogibati ali uporabljati le kratkoročno. Opomba: Hujše krvavitve pri trojni terapiji.
  • Pri akutnem koronarnem sindromu in aortokoronarnem bypass operativnem posegu je treba pooperativno nadaljevati s peroralno antikoagulacijo brez protitrombocitne terapije, če je potrebna antikoagulacija [NVL].Stent implantacija pri akutnem koronarnem sindromu: kombinacija močnejših ADP odvisnih antiagregacijskih sredstev pregreto in ticagrelor z ASA je treba dati prednost pred kombinacijo ASA plus klopidogrel.

Beta-blokatorji - noter srce odpoved (srčna insuficienca) ali post-miokardni infarkt (miokardni infarkt) stanje; stabilno angina.

  • Bolnike po miokardnem infarktu je treba zdraviti z zaviralcem beta [NVL, zaradi zmanjšanja umrljivosti (smrtnosti), dokumentiranega za acebutuol, metoprolol sukcinat, propranolol, timolol]
  • Bolniki s CHD in srčno popuščanje je treba celo življenje zdraviti z zaviralcem beta (zagotovljeno zmanjšanje umrljivosti za bisoprolol, karvedilol, metoprolol sukcinat).
  • Za zmanjšanje simptomov angine je treba uporabiti zaviralce receptorjev beta ("v prsih tesnost “) in / ali s tem izboljšati toleranco do vadbe. So v prvi vrsti droge zaradi sočasnega izboljšanja prognoze [NVL].
  • Beta-blokatorji in stabilna CHD: Mednarodna kohortna študija je lahko pokazala, da imajo zaviralci beta pri bolnikih s stabilno CHD in bolj oddaljenim miokardnim infarktom (miokardni infarkt) ali brez miokardnega infarkta status simptomatske terapije, kalcij antagonisti; znižanja smrtnosti (stopnje smrtnosti) v obeh primerih ni bilo mogoče zaznati.
  • Pri stabilni CHD in intoleranci / kontraindikacijah (kontraindikacijah) za zaviralce beta → dolgotrajno delovanje kalcij zaviralci kanalov, nitrati in nitratni analogi, ivabradin (glej opombo spodaj) oz ranolazin.
  • Če je antianginalni učinek nezadosten → dolgo delujoči zaviralci kalcijevih kanalov, nitrati in nitratni analogi, ivabradinali ranolazin v kombinaciji.

Zaviralci ACE - v arterijah hipertenzija, srčno popuščanje, sladkorna bolezen mellitus.

  • Vse bolnike s CHD in okvarjeno sistolično funkcijo levega prekata je treba zdraviti z zaviralcem ACE zaradi dokumentiranega zmanjšanja obolevnosti (pojavnost bolezni, povezana s posebno populacijo) in umrljivosti (stopnja smrtnosti).
  • Vsi bolniki s CHD in okvarjeno sistolično funkcijo levega prekata, ki ne prenašajo zaviralca ACE, bi morali prejemati antagoniste receptorjev AT1 (= antagonisti receptorjev angiotenzije II).

Antagonisti receptorjev za angiotenzijo II (AT-II-RB; ARB; antagonisti receptorjev za angiotenzin II podtipa 1; antagonisti receptorjev AT1, antagonisti AT1; zaviralci angiotenzinskih receptorjev, "sartanci").

  • Sredstvo prve izbire, kadar je AI v primerjavi z zaviralcem ACE [NVL: Vsi bolniki s CHD in okvarjenim sistoličnim delovanjem levega prekata, ki ne prenašajo zaviralca ACE, morajo prejemati antagoniste receptorjev AT1 (= antagonisti receptorjev angiotenzije II)]
  • Dihidropiridini Zaviralci kalcijevih kanalčkov so kontraindicirani kot monoterapija v obdobju do 4 tednov po miokardnem infarktu in pri nestabilni angini.
  • Opozorilo. Zaviralcev ACE in antagonistov receptorjev angiotenzina II se ne sme kombinirati, ker je prišlo do povečane ledvične disfunkcije

Zaviralci kalcijevih kanalov - za stabilnost angina pektoris.

  • Nedihidropiridini so indicirani za kontraindikacije za zaviralce beta
  • Samo simptomatsko zdravljenje, saj ne izboljšuje prognoze; antiishemična, pri intoleranci za blokatorje beta.
  • Ne pri nestabilni angini, šele 4 tedne po miokardnem infarktu.

Nitrati - za angino pektoris

  • Le simptomatsko zdravljenje CHD, saj ne izboljšuje prognoze.
  • Bolniki s stabilno angina pektoris imeti hiter nitrat za napade skodelice [NVL].

Sinusno vozlišče inhibitor (za stabilno angino s sinusnim ritmom in AI proti zaviralcem beta).

  • SIGNIFY preskus: ivabradin ne ustavi napredovanja (napredovanja) bolezen koronarnih arterij pri bolnikih brez srčnega popuščanja. Pri bolnikih z angino pektoris terapija škoduje

Nadaljnje opombe

  • Statinska terapija:
    • Bolnikov s srčnim popuščanjem NYHA II-IV ne smemo zdraviti statini.
    • LDL znižanje na raven pod 70 mg / dl ni dodatno zmanjšalo srčnih dogodkov pri bolnikih s kronično ishemično boleznijo srca pri sekundarni preventivi (populacijska opazovalna študija več kot 31,600 bolnikov s CHD, starih od 30 do 84 let, ki jih je izraelska zdravje organizacija).
    • Previdno. Terapija spremljanje je potrebno: približno 20% se ne odzove, tj. ravni LDL ni mogoče znižati za več kot 15%: V študiji s preskušanji, ki so trajale eno in pol do dve leti, so se ravni LDL v odzivnih osebah znižale s povprečno 2 na 131 mg / dl, medtem ko so se pri hipopoštevalcih dejansko nekoliko povečali s 73 na 96 mg / dl. To je bilo opazno tudi v plošča Obseg: medtem ko je delež žilnega volumna pri bolnikih, ki so se odzvali, ostal večinoma nespremenjen, pa se je pri hipopostavljavcih znatno povečal (+ 1.19 odstotne točke). Podobno, plošča regresija (zmanjšanje oblog Obseg delež za ≥ 5%) se je pri hipopostaviteljih pojavil bistveno redkeje, 26% v primerjavi z 38%, napredovanje pa se je zgodilo bistveno pogosteje (30% v primerjavi s 14%). , in nekoliko bolj debeli. Manj verjetno jih je bilo hipertenzija in manj verjetno, da bodo prejemali zaviralce beta. Povprečni odmerki statina so bili pri hipoponderterjih znatno nižji, kar lahko deloma pojasni pomanjkanje uspeha zdravljenja.
    • Pri bolnikih, ki so še vedno imeli povišane vnetne parametre (CRP z visoko občutljivostjo> 2 mg / l) poOdmerek statinska terapija, terapija z protitelesom proti interlevkinu-1beta kanakinumab (Odmerek 150 mg vsake 3 mesece) povzročila znatno zmanjšanje relativnega tveganja za kombinirano končno točko kardiovaskularne smrti, miokardnega infarkta, kap.

Ranolazin (za stabilno angino pektoris)

Ranolazin (pri stabilni angini) - antiishemik mehanizem delovanja Zdi se, da ranozalina izboljšuje rezervo koronarnega pretoka (CFR). Pri diabetikih tipa 2 in stabilni angini ima ranolazin antianginalne učinke na bes. stopnja; ob istem času, HbA1c se je znižal za 0.72 odstotne točke.

Bolezen koronarnih arterij in zdravljenje diabetesa

Hipoglikemija (nizko kri glukoze) lahko sprožijo arththmias, ki jih povzročajo ketholamine (srčne aritmije); tako preprečevanje hipoglikemija je pri CHD še posebej zaskrbljujoč. Intenzivno HbA1c znižanje poveča to tveganje, zlasti pri starejših diabetikih in bolnikih s predhodnimi koronarnimi dogodki! Zato je pri teh bolnikih pri uporabi priporočljiva previdnost sulfonilsečnine in glinidi.Ustrezno zdravilo v tej skupini bolnikov - zlasti pri prekomerno telesno težo bolniki - je metformin. Zaviralci dipepdiil peptidaze (DPP) -4 in glukagonZagotavljajo tudi analogi podobnega peptida (GLP) -1 hipoglikemija-prosto spuščanje.

Koronarna arterijska bolezen in srčno popuščanje (srčno popuščanje)

  • Bolniki s CHD s sočasno srčnim popuščanjem naj dobijo zaviralce beta, zaviralce ACE in v primeru intolerance za zaviralce ACE antagoniste receptorjev AT1.
  • Opomba: statini (holesterol zaviralci sinteznih encimov) povzročijo 25-50% zmanjšanje plazme koencim Q10 ravni. V odsotnosti koencim Q10, je oskrba z energijo za srčno mišico močno motena kljub optimalni ravni substrata.
  • Bolnikov s srčnim popuščanjem NYHA II-IV ne smemo zdraviti s statini.
  • Klinične študije so že večkrat pokazale jasno povezavo med zmanjšanjem koencim Q10 ravni in srčno popuščanje! (glejte spodaj "Srčno popuščanje / terapija z mikrohranili" v zvezi z nadomestitvijo koencima Q10 in srčnim popuščanjem).

Bolezen koronarnih arterij in hiperhomocisteinemija

Folna kislina dodatek lahko vodi do znatnega izboljšanja endotelijske disfunkcije (disfunkcija endotel/ notranja plast plovila), kot kaže dilatacija (širitev) brahial s pomočjo pretoka arterije pri bolnikih s CHD.

Bolezen koronarnih arterij in atrijska fibrilacija (AF)

Pri bolnikih s stabilno CHD, torej noben klinični dogodek, kot sta akutni koronarni sindrom ali implantacija stenta v zadnjih 12 mesecih, je omejitev na peroralno antikoagulacijo (OAC; zaviranje strjevanja krvi) edina antitrombotična terapija v primeru AF. Po akutnem koronarnem sindromu ali po njem perkutana koronarna intervencija (PCI; glej istoimenski izraz) z implantacijo stenta, dvojno antiagregacijsko zdravljenje („dvojno antiagregacijsko zdravljenje“ z uporabo dveh učinkovin za zaviranje agregacije trombocitov, običajno ASA (ireverzibilni zaviralec COX) in klopidogrel (ireverzibilni antagonist receptorjev ADP)) je indiciran za preprečevanje stenta tromboza. Po implantaciji koronarnega stenta in indikaciji za peroralno antikoagulacijo se priporoča dvojno zdravljenje z oralno antikoagulacijo in antiagregacijsko sredstvo. Če je ishemično tveganje veliko, se pri trojni terapiji lahko upošteva tudi acetilsalicilna kislina (ASA). V nasprotnem primeru se je treba trojni terapiji izogibati ali jo uporabljati le kratkoročno.

Koronarna arterijska bolezen in dodatki (prehranska dopolnila; vitalne snovi)

Ustrezna prehranska dopolnila naj vsebujejo naslednje vitalne snovi:

Opomba: Naštete vitalne snovi niso nadomestilo za zdravljenje z zdravili. Prehranska dopolnila so namenjeni dopolnjujejo general prehrana v določeni življenjski situaciji.