Kolorektalni rak (karcinom debelega črevesa): terapija z zdravili

Terapevtski cilji

  • Zdravilo ali izboljšanje prognoze
  • Po potrebi tudi izboljšanje simptomov, zmanjšanje tumorja masa, paliativno (paliativno zdravljenje).

Priporočila za terapijo (v skladu s trenutnimi smernicami S3)

  • Najpomembnejši terapevtski postopek je kirurški poseg; tudi v naprednih fazah (glej spodaj „Kirurški terapija").
  • V primeru obsežne rasti tumorja v rektum (rektum), neoadjuvant terapija (radioterapijo (radiatio) oz kemoterapija pred operacijo se včasih izvede kombinacija obeh tretmajev), da se tumor zmanjša (tumor zmanjša).
  • Pomožna kemoterapija (uporablja se za podporo kirurški terapiji):
    • adjuvans kemoterapija 5-FU (FOLFOX: folna kislina, 5-FU, oksaliplatin) se lahko daje bolnikom s kurativno resecirano II. stopnjo UICC debelo črevo rak.
    • Na stopnji II UICC, adjuvans kemoterapija je treba upoštevati v izbranih rizičnih situacijah (T4, perforacija / ruptura tumorja, kirurški poseg v nujnih primerih, število pregledanih limfna vozlišča prenizko).
    • Adjuvantno kemoterapijo je treba dati bolnikom z R0, ki je bil odvzet na stopnjo III UICC debelo črevo karcinom.
  • Pri metastatski bolezni in v paliativni situaciji (paliativno zdravljenje / paliativno zdravljenje):
    • Metastaze
      • Pri ponovljivih tumorskih manifestacijah in ugodnih konstelacijah je treba metastazektomijo usmeriti predvsem.
      • Izbira režima kemoterapije je kritično odvisna od molekularno patološkega profila tumorja: določitev (ALL) RAS in BRAF mutacij (iz primarnega tumorskega tkiva oz. metastaze) je treba izvesti pred začetkom prve vrstice terapija, če je možno.
      • Bolniki, ki v razširjeni RAS analizi kažejo divji tip RAS (RAS-wt) (KRAS in NRAS, eksoni 2-4) in imajo levostransko lokalizacijo primarnega tumorja (debelo črevo karcinom) je treba pri zdravljenju metastatske bolezni prve izbire prednostno zdraviti s kemoterapevtskim dubletom in anti-EGFR.
      • Pri prvi liniji kemoterapije se kombinirane sheme na osnovi fluoropirimidina in infuzijsko uprava of 5-fluorouracil, kot so FOLFIRI, FOLFOX ali FOLFOXIRI, ali s peroralnim fluoropirimidinom kapecitabin (pretežno z oksaliplatin, CAPOX) je treba uporabljati predvsem, če je bolnik v dobrem stanju zdravje in zelo motiviran.
      • Kar zadeva kemoterapijo, monoterapije s fluoropirimidinom (5-fluorouracil/ folinska kislina oz kapecitabin) se običajno lahko uporablja v kombinaciji z bevacizumab če general stanje je depresivna.
      • Trifluridin/tipiracil uporabljati pri bolnikih, ki so bili podvrženi ali niso primerni za vse razpoložljive kemoterapije /protitelesa.
    • Paliativna terapija
      • Enteralna prehrana, npr. Hranjenje s PEG (perkutana endoskopska gastrostoma: endoskopsko ustvarjen umetni dostop od zunaj skozi trebušno steno v želodec)
      • Infuzijska terapija preko pristaniškega katetra (pristanišče; stalni dostop do venskih ali arterijskih kri kroženje).
      • Dodatek (»komplementarna terapija«) z mikrohranili.
      • bolečina terapijo (v skladu s fazno shemo WHO;Kronična bolečina").
  • Glejte tudi pod „Nadaljnja terapija“.

Kemoterapija za karcinom debelega črevesa

Neoadjuvantna kemoterapija (NACT).

Neadadjuvantna kemoterapija, kar pomeni kemoterapijo pred operacijo: v ta namen lahko kombinirano radiokemoterapijo (RCTX) uporabimo pri lokalno napredovalih rektalni rak (rektalni rak) za zmanjšanje tumorskega tkiva in izboljšanje možnosti kirurgije. Temu sledi popolna mezorektalna ekscizija (TME; rektalni rak operacija) in adjuvantno kemoterapijo s 5-FU, če je potrebno v kombinaciji z oksaliplatin. Pomožna kemoterapija

Pomožna kemoterapija se uporablja v podporo kirurški terapiji. Predpogoj za adjuvantno terapijo je resekcija R0 (odstranitev tumorja v zdravem tkivu; na resekcijskem robu na histopatologiji ni zaznati tumorskega tkiva) primarnega tumorja. Pri bolnikih do 70 let je standard oskrbe z oksaliplatinom, ki vsebuje 6 mesecev. Metaanaliza je pokazala, da so časi preživetja odvisni od časa med operacijo in začetkom adjuvantnega zdravljenja; bolniki so najdlje preživeli, ko se je adjuvantna kemoterapija začela 4 tedne po operaciji. Pri bolnikih s III. Stopnjo rak debelega črevesa, skrajšanje adjuvantne kemoterapije s 6 na 3 mesece je prihranilo nevrotoksičnosti („živčno toksičnost“) oksaliplatina z rahlim zmanjšanjem preživetja brez bolezni (preživetje brez bolezni 3 leta po 3 mesecih adjuvantne kemoterapije 74.6% in po 6 mesecih adjuvantna kemoterapija 75.5%.) v 6 randomiziranih kliničnih preskušanjih. Opomba: Pri bolnikih, starejših od 75 let, ni zadostnih dokazov, ki bi podpirali uporabo adjuvantne kemoterapije, vendar pri bolnikih s stadijem III, mlajših od 70 let, terapija, ki vsebuje oksaliplatin, ostaja standard oskrbe z adjuvantno kemoterapijo. Kontraindikacije za adjuvantno kemoterapijo raka debelega črevesa (v skladu s trenutnimi smernicami S3):

  • splošno stanje slabše od 2 (ECOG).
  • Nekontrolirana okužba
  • Ciroza jeter Otrok B in C
  • huda bolezen koronarnih arterij (CAD; bolezen koronarnih arterij), srce okvara (srčno popuščanje: NYHA III in IV).
  • Preterminal in terminal odpoved ledvic (proces, ki vodi do počasi postopnega zmanjšanja ledvične funkcije).
  • Moteno delovanje kostnega mozga
  • Druge sočasne bolezni (sočasne bolezni), ki določajo pričakovano življenjsko dobo.
  • Nezmožnost udeležbe na rednih pregledih

Paliativno - čim dlje ustaviti napredovanje bolezni in izboljšati kakovost življenja v primeru bolezni, ki je ni več mogoče pozdraviti. V tem primeru se uporabljajo naslednja kemoterapevtska sredstva:

  • 5-fluorouracil (5-FU)
  • Folinska kislina (FS)
  • Irinotekan
  • Oxaliplatin

Ni podatkov o odmerkih citostatična zdravila je navedeno spodaj, ker se sheme zdravljenja nenehno spreminjajo. Rak debelega črevesa

  • Stadij UICC II - običajno ni indikacije za kemoterapijo; razmislite o monoterapijah s fluoropirimidinom (5-fluorouracil/ folinska kislina oz kapecitabin) v izbranih rizičnih situacijah (glej zgoraj).
  • Faza UICC III - adjuvantna kemoterapija z oksaliplatinom v kombinaciji s 5-FU / folinsko kislino (FS).
  • Faza UICC IV - paliativna kemoterapija s 5-fluorouracilom, folinsko kislino, oksaliplatinom, kapecitabinom, irinotekan; bevacizumab, cetuksimab, panitumumab, regorafenib (tretja vrstica in četrta vrstica).

Pri bolnikih, starejših od 70 let, je mogoče brez omejitev izvajati adjuvantno zdravljenje s fluoropirimidini. Rektalni karcinom (rektalni rak).

  • Faza UICC * II in III - neoadjuvantna radiokemoterapija s 5-fluorouracilom.

Več metastaz v jetrih

  • Kemoterapija s 5-fluorouracilom, folinsko kislino in oksaliplatinom ali irinotekonom.
  • Trenutno se v preskušanjih preizkušajo monoklonska protitelesa, kot je bevacizumab

Peritonealna karcinomatoza / metastaze (tvorba hčerinskih tumorjev) v peritoneum (peritoneum) (pri do 15% vseh bolnikov z metastatskim kolorektalnim rakom):

  • Kirurška citoredukcija (zmanjšanje tumorja) in intraoperativna hipertermična intraperitonealna kemoterapija (kot kurativni poseg).

Legenda: UICC - Union internationale contre le rak.

Nadaljnje opombe

  • Opomba: Retrospektivna analiza več študij dosledno ni pokazala koristi za EGFR protitelesna terapija pri desnostranskih tumorjih (C. transversum, C. ascendens, coecum). V takih primerih je kombinacija 5-FU in oksaliplatina oz irinotekan z ali brez bevacizumab je indiciran.
  • Ko zdravljenje z drugo linijo pri bolnikih z metastatskim kolorektalnim sistemom ne uspe rak, terapevti tretje vrstice, kot so trifluridin/tipiracil or regorafenib po eni študiji je treba uporabiti namesto da se zanašamo na ponovni izziv s klasičnimi kemoterapevtiki.
  • Približno 40% vseh kolorektalnih rakov ima mutacije v KRAS gen ki omogočajo ciljne terapije z cetuksimab or panitumumab (glej zgoraj) neuspešno.
  • Približno 10% vseh raka debelega črevesa in danke ima neuspeli BRAF gen, ki običajno nadzoruje celični cikel. Ti tumorji so še posebej agresivni.
  • Ramucirumab (monoklonsko protitelo, ki se veže na VEGF-receptor-2, ki inducira angiogenezo na celični površini, in prekine signalno kaskado v jedru; s tem je preprečena angiogeneza) v kombinaciji z FOLFIRI (5-fluorouracil, folna kislina, irinotekan) za zdravljenje odraslih z metastatskim kolorektalnim rakom (mCRC), katerih bolezen je postala progresivna.
  • Fruquintinib (zaviralec receptorjev VEGF) je podvojil preživetje brez napredovanja bolezni pri bolnikih z lokalno napredovalim ali metastatskim kolorektalnim rakom, ki so prejeli vsaj dve predhodni kemoterapiji, vključno s fluoropirimidinom, oksaliplatinom in irinotekanom. medtem ko tisti na placebo živel le 6.6 meseca.
  • Trojna terapija z zaviralcem MAK enkorafenib, zaviralec MEK1 binimetinibin protitelo EGFR cetuksimab podaljšano preživetje pri bolnikih z metastatskim kolorektalnim rakom in mutacijami BRAF V600E v tumorju v odprtem preskušanju faze III.
  • Visoko-Odmerek vitamin C terapija lahko uniči tumorske celice debelega črevesa z mutacijami BRAF ali KRAS. Tumorske celice z mutacijami KRAS ali BRAF na njihovi površini proizvedejo več glukoze transporter GLUT1. Dehidroaskorbinska kislina (DHA) vstopi v celice preko transporterja GLUT1. DHA je oksidirana različica vitamin C. Antioksidanti ga prenašajo znotraj celic. Ta se pretvori nazaj v vitamin C znotrajcelično z antioksidanti. Presežek znotrajceličnega DHA (visok Odmerek vitamin C) izčrpa antioksidant virov celice, kar povzroči kopičenje kisik prosti radikali. To pa vodi do oksidativne poškodbe tumorskih celic. Ekipa, ki jo je vodil Lewis Cantley z medicinskega kolidža Weill Cornell v New Yorku, je to lahko potrdila v poskusih na živalih. Pri metastatskem karcinomu debelega črevesa je intenzivna kombinirana terapija pogosto povzročila, da so številni neoperabilni bolniki še vedno mogli na operacijo in morda živeli dlje. Pri bolnikih z neresektabilnim, metastatskim RAS divjim tipom CRC je bila uporabljena trojna kombinacijaOdmerek Režim FOLFOXIRI v kombinaciji z protitelesom EGFR panitumumab primerjali samo z običajnimi odmerki zdravila FOLFOXIRI. To vodi do naslednjega rezultata: večja stopnja odziva 87.3% v primerjavi s 60.6% (p = 0.004); tudi prognostično pomembna stopnja sekundarne resekcije je bila višja s 33.3% v primerjavi z 12.2%% (p = 0.029). Zaključek: boljše kot "Hit Hard" kot "Go Slow"
  • pembrolizumab (zaviralci imunske kontrolne točke: zaviralec PD-1): prva linija zdravljenja s pembrolizumabom za metastatski kolorektalni rak (mCRC) z visoko mikrosatelitsko nestabilnostjo podaljša preživetje bolnika brez napredovanja bolezni iz mediane 8.2 meseca s prejšnjim citostatičnim standardom na mediano 16.5 meseca .

Terciarna preventiva

  • V populacijski kohortni študiji je bilo dokazano, da zdravljenje s statini zmanjšuje tveganje smrtnosti zaradi kolorektalnega raka in je povezano z večjim preživetjem.