Vzroki in razvoj (etiologija in patogeneza)
Sprožilci krvavitve iz prebavil (gastrointestinalne krvavitve) so zelo raznolike: lahko so odgovorne za krvavitev želodec ali črevesja. Opekline, ki jih povzroča želodec kislinski in maligni tumorji želodca (želodec rak) so tudi možni vzroki. Kot pravilo, želodčne krvavitve je posledica različnih osnovnih bolezni in se kaže bodisi kot akutni, življenjsko nevarni ali kronični zaplet.
Pri približno 50% bolnikov, ki trpijo zaradi želodčne krvavitve, so prisotni tako imenovani čir na želodcu (ulcus ventriculi). To je napaka v želodec stena, ki se razteza čez želodčna sluznica in ga lahko povzroči stres, zmanjšana sluznica kri pretok, kronični vnos protivnetnih zdravil in zdravil proti bolečinam (NSAID, kot so ibuprofen, diklofenak) ali okužba sluznice želodca z bakterijo Helicobacter pylori. Če se peptični ulkusi dolgo ne zdravijo, se lahko poglabljajo in širijo naprej, tako da lahko v določenih okoliščinah povzročijo uničenje želodca plovila ali celo do perforacija želodca zid.
V 15% primerov pa je za nastalo krvavitev odgovorna poškodba samo sluznice želodca (erozija). Običajno se to zgodi na dnu vnetne želodčne bolezni (erozivni gastritis), ki jo lahko povzročijo tudi zdravila (NSAID, glukokortikoidi), bakterije (Helicobacter pylori) Ali virusi (npr. norovirusi), stres, pa tudi alkohol oz nikotin zlorabe, pa tudi avtoimunske reakcije in žolč kislina refluks Iz Tanko črevo. Vendar lahko prekomerno in dolgotrajno uživanje alkohola privede tako do gastritisa kot tudi do t.i. Mallory-Weissov sindrom, pri katerem lahko solze na želodčni sluznici povzročijo nasilno bruhanje in zadušitev.
Te solze lahko povzročijo tudi 5-10% želodčne krvavitve. Razširjen želodec plovila (varic želodca; varicus fundusa), ki se lahko pojavijo pri različnih boleznih Vranica in jetra, so tudi potencialni viri krvavitve. Med redkejšimi vzroki so benigni ali maligni želodčni tumorji (približno
1%), kar lahko uniči želodec plovila ko rastejo. Po drugi strani pa lahko vaskularne malformacije v želodčni steni (angioplazija) povzročijo tudi krvavitve, če se odprejo same ali če jih nenamerno poškodujejo sestavine hrane z ostrimi robovi.
- Zdravila, tako imenovana nesteroidna protivnetna zdravila (nesteroidna protivnetna zdravila)
- Hipertenzija portalskih ven (medicinska: portalna hipertenzija) in pogosto povezana tvorba razširjenih ven požiralnika s težnjo k krvavitvi (medicinska: varikoza požiralnika),
Tako kratkoročni, hud stres (npr. Večja operacija, opekline, kri zastrupitev, šok, politravma, psihološki stres) in kronični stres v daljšem časovnem obdobju sta glavna dejavnika tveganja za razvoj gastritisa in peptičnih ulkusov, ki lahko vodijo v želodčne krvavitve. Vzrok za to je povečana proizvodnja in sproščanje stresa hormoni (adrenalin, noradrenalin) iz nadledvične žleze (medulla nadledvične žleze), ki poteka v akutnih stresnih situacijah in med drugim vodi do vazokonstrikcije želodčne sluznice in povečane proizvodnje želodčna kislina agresivno na podlogo.
Posledično zmanjšano kri pretok in začetek samoprebave želodčne sluznice lahko povzroči vnetne spremembe in uničenje želodčne stene. Telo se na kronični stres običajno odzove z zmanjšano odpornostjo, trajno visok krvni tlak, z zamudo celjenje ran, povečala utrujenost in pomanjkanje koncentracije, zmanjšana telesna zmogljivost, izguba libida ter težave z želodcem in črevesjem. Slednjih ne povzroča povečana tvorba stresnega hormona, kot je to pri akutnem stresu, temveč povečana kortizon sproščanje iz nadledvičnih žlez (skorja nadledvične žleze), kar vodi do zmanjšanega tvorjenja sluzi v prebavilih.
Ta sluz, ki je običajno odgovorna za nevtralizacijo želodčna kislina, se proizvaja le v manjši količini ali pa ga v celoti ni, tako da zaščitna pregrada želodčna sluznica je izgubljeno. Posledica tega je tudi vse večje uničenje sluznice, ki se lahko spremeni v vnetje, razjede in krvavitve. Poleg tega prebavne težave pod stalnim stresom povzroča tudi dejstvo, da je prebavila manj oskrbljena s krvjo, da bi lahko oskrbovala vse zaloge krvi in energije v organih (srce, pljuča, mišice, možganov), ki so pod povečanim stresom.
Rezultat je zmanjšana aktivnost prebavil, kar lahko privede do najrazličnejših simptomov, kot so slabost, bruhanje, zaprtje ali celo driska. Poleg škode na jetra in njegove sekundarne bolezni, za katere je znano, da se pogosto pojavljajo, lahko tudi večje uživanje alkohola v daljšem časovnem obdobju škoduje želodcu. Skupaj z nikotin in nekatera zdravila so alkohol ena od strupenih snovi, ki lahko draži in poškoduje želodčno sluznico.
Sčasoma lahko privede do razvoja akutnega oz kronični gastritis ali celo do nastanka razjed na želodcu. Obe bolezni lahko vodita do odpiranja krvnih žil s postopnim uničenjem želodčne sluznice ali želodčne stene, kar povzroči krvavitev v želodcu. Poleg tega lahko krvavitev v želodcu povzročijo tudi t.i. Mallory-Weissov sindrom, ki se pogosteje pojavlja pri bolnikih z dolgotrajnim uživanjem alkohola in predhodno poškodovano sluznico želodca.
Če močna bruhanje in / ali zadušitev se pojavi med presežki alkohola, povezano zvišanje pritiska v želodcu lahko povzroči raztrganje sluznice v prehodnem območju želodca v požiralnik. Če pride tudi do poškodb ali razpok želodčnih žil, lahko to povzroči lahke do močne krvavitve. Jemanje nekaterih zdravil ali kombiniranje nekaterih zdravil v daljšem časovnem obdobju je povezano s povečanim tveganjem za prebavila oz krvavitve iz prebavil.
Krvavitve v prebavilih so vedno bolj povezane s tako imenovanimi nesteroidnimi protivnetnimi zdravili (nesteroidna antiflogistika). Poleg a bolečina-lajšajo učinek, delujejo tudi protivnetno. Tipični predstavniki skupine NSAID so Ibuprofen®, Diklofenak® in Naproxen® kot tudi Aspirin® (acetilsalicilna kislina).
Poleg rednega vnosa ima pomembno vlogo pri pojavu neželenih učinkov tudi odmerek. Med zapleti spadajo vnetne spremembe na sluznicah in razjede, med njimi pa so tudi resnejše, kot so zgoraj omenjene krvavitve ali perforacije in ovire želodčne in črevesne stene. Na splošno jemanje tega zdravila poveča tveganje za neželene učinke, resnejši zapleti pa so še vedno redki diklofenak, so takšne neželene učinke opazili pri približno 3 bolnikih od skupno 1000 z dnevnim vnosom 150 mg.
Zgoraj omenjena nesteroidna protivnetna zdravila (nesteroidna protivnetna zdravila), ki delujejo protivnetno proti bolečinam, vključujejo oboje Aspirin® (učinkovina: acetilsalicilsäre / ASS) in Voltaren® (učinkovina: diklofenak). Njihov način delovanja je enak; oba zavirata encim, ki je v glavnem odgovoren za tvorbo tkiva hormoni (prostaglandini). To tkivo hormoni igrajo pomembno vlogo pri razvoju bolečina med drugim tudi vnetje.
Glavni stranski učinek trajnega vnosa aspirin/voltarji kar zadeva prebavila, je tkivni hormon E2 (prostaglandin E2), ki ga proizvaja prebavila sluznica je pri njegovem nastanku tudi zaviran. To vodi k dejstvu, da želodčna sluznica zlasti lahko proizvaja manj nevtralizirajočo sluz, ki ščiti pred agresivno želodčno kislino. Posledica tega je znatno povečano tveganje za gastritis in nastanek čir na želodcu (Ulcus ventriculi), kar lahko privede do želodčne krvavitve zaradi uničenja žil želodčne stene.
Vendar je tveganje za krvavitev odvisno od odmerka in trajanja zdravljenja z zdravili. Na primer, 75 mg ASA poveča tveganje za faktor 2, 150 mg že za faktor 3. Ibuprofen spada v skupino nesteroidnih protivnetnih zdravil in deluje protibolečinsko, protivnetno in antipiretično.
Poleg tega tudi zmanjša nastajanje sluzi v želodcu in s tem poveča tveganje za poškodbe sluznice. Glede na študijo naj bi tveganje za resne zaplete, kot je krvavitve iz prebavil v enem letu je približno 1%, če jemljete 2400 mg ibuprofena na dan. Na splošno so takšni neželeni učinki pogosteje opaženi pri bolnikih starejše starosti.
Aspirin z zdravilno učinkovino acetilsalicilno kislino spada tudi v skupino nesteroidnih protivnetnih zdravil in zmanjšuje tveganje za bolezni srca in ožilja, kot so srce napadi. Zmanjšuje verjetnost trombociti se strdijo v krvnih žilah. Po eni študiji naj bi dnevni vnos 1200 mg ASA tvegal manj kot en odstotek krvavitev iz prebavil.
Pri dolgotrajni uporabi aspirina, zlasti v kombinaciji z drugimi antitrombotiki, je treba vedno predpisati zaščito želodca (zaviralec protonske črpalke). Nadaljnji vzrok je lezija Mallory Weiss, ki predstavlja 10% vseh krvavitev v zgornjem delu prebavil in je precej redka stanje pri katerih povečan pritisk v želodcu, npr. pri močnem bruhanju, povzroči krvavitev solz v spodnjem delu požiralnika. 20% krvavitev se pojavi v varikozah (krčne žile) požiralnika, ki se pojavijo, ko kri teče skozi jetra moti prekomerno uživanje alkohola zaradi vezivnega tkiva preoblikovanje (ciroza jeter): Namesto da bi šli po neposredni poti do spodnjega dela votla vena ki vodi do srce, kri teče po stranskih prehodih - žilah požiralnika -, ki so zdaj v večji obremenitvi (medicinsko: nastane kolateralna cirkulacija).
Patološko razširjene žile se imenujejo varike in lahko vodijo do potencialno usodne krvavitve. Zdravila, povezana s povečanim tveganjem za krvavitev, vključujejo aspirin (ker zavira tvorjenje krvnih strdkov v krvi trombociti) in druge sorodne bolečina in povišana telesna temperaturaznižujoča zdravila, tj. tista, ki so tudi razvrščena kot nesteroidna protivnetna zdravila (= nesteroidna protirevmatična zdravila). Tudi antikoagulanti (medicinski izraz za strjevanje krvi inhibitorji), ki se dajejo posebej za zaviranje strjevanja krvi, ki vključujejo npr
fenprokumon (trgovsko ime: Marcumar), Coumadin (trgovsko ime: Warfarin) in heparini (npr. Liquemin, Fragmin), lahko povzročijo prebavne krvavitve, zlasti v primeru prevelikih odmerkov. Zgoraj omenjeni vzroki običajno vodijo do lokaliziranih krvavitev v zgornjem delu prebavil, ki po definiciji ne vključujejo le požiralnika in želodca, temveč tudi prvi del Tanko črevo. Najpogostejši vzroki za krvavitve, ki so lokalizirane v spodnjem delu prebavil (gastrointestinalne krvavitve), so povezani s starostjo.
Če mlajši bolniki do 30. leta trpijo zaradi črevesne krvavitve, je prirojena malformacija, znana kot Meckelov divertikulum je najverjetneje odgovoren. To je približno pet centimetrov velika štrlina Tanko črevo, ki se nahaja 60-90 centimetrov pred zaklopko, ki ločuje tanko in debelo črevo. (Zaklopka se imenuje ileocekalna zaklopka po odsekih črevesja, ki jo ločujejo; cecum je stari zapis: Coecum - ne pomeni nič drugega kot gastrointestinalna krvavitev, ki je prebivalstvu bolj znana.
Naloga ileocekalne zaklopke, znane tudi kot Bauhinova zaklopka, je preprečiti povratni tok črevesne vsebine iz debelo črevo, ki je močno koloniziran z bakterijev tanko črevo). Meckelovi divertikuli, ki se običajno nahajajo v zgornjem delu tankega črevesa, pogosto ne povzročajo pritožb; polovica prizadetih pa ima divertikulum, ki vsebuje (med embrionalnim razvojem) moteno sluznico želodca ali drugo tkivo, kar lahko poleg krvavitve povzroči dolgotrajno bolečino, občutek sitosti, prebavne težave in vnetje, vse do potencialno smrtno nevarnega zaprtja črevesja (medicinsko: mehanski ileus). Krvavitev povzroča nastajanje agresivne klorovodikove kisline skozi sluznico želodca.
Nato kislina korodira okoliško tkivo in žile, povzroča krvave erozije (površinske napake tkiva) in razjede (globoke tkivne okvare, ki se pogosto razširijo v mišice). Pri pacientih, starih do 60 let, pa krvaveči divertikuli debelo črevo sluznica, torej izrastki črevesja sluznica skozi zunanjo vezivnega tkiva plast, ki pokriva celo črevo (medicinsko: seroza), so najpogostejši vzrok za prebavne krvavitve (prebavne krvavitve). Natančen mehanizem razvoja debelo črevo divertikuli, ki, če se pojavijo večkrat, povzročijo "divertikularno bolezen" (medicinsko: divertikuloza), ki se imenuje celotna klinična slika, ni znan. Verjetno z malo vlaknin prehrana in pomanjkanje gibanja spodbuja nastanek divertikulov. Malformacije žil (angiodisplazije) so najpogostejši vir krvavitve pri ljudeh, starejših od 60 let.
