Zastrupitev s krvjo (sepsa): terapija z zdravili

Terapevtski cilj

  • Izogibanje zapletom

Priporočila za terapijo

  • O terapija sepse je zapletena. V tem kontekstu je „Droga terapija"Je eden glavnih nosilcev. Poleg tega vzročna terapija (glejte pod "Nadaljnja terapija" in "Podporna terapija" (glejte tudi pod "Nadaljnja terapija") je zelo pomembna.
  • V prisotnosti greznice šok: za hemodinamsko stabilizacijo pri bolnikih s sepso povzročeno hipoperfuzijo (zmanjšanje kri pretok (perfuzija) znotraj posode ali žilnega segmenta), dajte intravensko raztopino kristaloida v prvih 3 urah (vsaj 30 ml / kg v prvih 3 urah; nadaljujte le, če so prisotni znaki hipoperfuzije) in po potrebi uprava vazoaktivnih snovi (glejte spodaj „Nadaljnje zdravljenje“ in „Podporno zdravljenje“).
  • Če je potrebno, kirurško zdravljenje osnovne bolezni (žariščna rehabilitacija).
  • Ustrezna intravenska terapija z antibiotiki (širokospektralna terapija z enim ali več antibiotiki antibiotiki): začeti je treba čim prej - v najboljšem primeru prvo uro po diagnozi. Pred tem pa kri kulture (BK; vsaj 3-BK pari v presledkih vsaj 60 minut). Opomba: Pri do 30% bolezni ni mogoče potrditi odkrivanja patogenov pri sepsi.
  • Terapija mora temeljiti na lokalnih vzorcih mikrobiološke odpornosti in jo redno ocenjevati.
  • Trenutne smernice S-3 priporočajo, da se, če se bolnik v prvih 72 urah klinično izboljša, tudi brez odkrivanja patogenov, začetno kombinirano zdravljenje razširi na monoterapijo.
  • Trajanje terapije daljši od 7-10 dni običajno ni potreben.
  • Obstajajo različna priporočila za agente, ki tukaj niso podrobneje opisana na naslovu:
    • Neznan vir okužbe
    • Pnevmogeni („ki izvirajo iz pljučnice /pljučnica“) Sepsa.
    • Intraabdominalna (»izvira iz trebušnih organov«) sepsa.
    • Urogenitalna ("izvira iz sečil ali reproduktivnih organov") sepsa.
    • Sepsa, ki izvira iz koža / mehka tkiva.
    • Sepsa zaradi Staphylococcus aureus [potrebno daljše zdravljenje (vsaj 14 dni)!]
    • Sepsa zaradi Staphylococcus epidermidis
    • Aktivne snovi za posebne patogene
  • Podporna terapija (podporna terapija): hemodinamska ("mehanika pretoka kri ") stabilizacija (Obseg bolnika) in doseganje ustrezne celične kisik oskrba (glej spodaj) https://www.ema.europa.eu/en/news/meeting-highlights-committee-medicinal-products-human-use-chmp-24-27-june-2019
  • V kontekstu intenzivne nege spremljanje redno določanje: centralne vene kisik nasičenost, MAP (angleško: mean arterial pressure, short: MAP; mean arterial pressure, short MAD), diureza, ZVD (centralni venski tlak) in laktat.
  • Glejte tudi pod „Nadaljnje zdravljenje“

Nadaljnje opombe

  • V Braziliji se je pojavil prvi sev Staphylococcus aureus, odporen na meticilin (MRSA), odporen na rezervni antibiotik vankomicin
  • Bolniki z intraabdominalnimi okužbami (npr. Zaradi zapletenih apendicitis ali po perforaciji črevesja zaradi vnetne črevesne bolezni) običajno zahtevajo le kratkotrajno antibiotično terapijo (4 dni!) po uspešni kirurški žariščni dekontaminaciji. Zgodnje prenehanje zdravljenja z antibiotiki ni predstavljalo življenjsko nevarnega tveganja za bolnike, tudi če se telesna temperatura, število levkocitov in delovanje črevesja še niso normalizirali.
  • V urogenitalni sepsi so bile stopnje odpornosti na antibiotike najnižje pri karbapenemih (8%)
  • Metaanaliza bolnikov s hudo sepso ali hudo septiko šok je pokazala, da je bila bolnišnična smrtnost bistveno nižja (RR 0.74 [0.56-1.00], p = 0.045) in klinično ozdravitev znatno višja (RR 1.20 [1.03-1.40], p = 0.021) v skupini z neprekinjenim uprava beta-laktama antibiotiki.
  • Zgodaj usmerjena terapija (EGDT) je dosegla zmanjšanje umrljivosti v bolnišnici v primerjavi s standardnim zdravljenjem. Terapija vključuje strog protokol za dajanje tekočine, vazopresorjev ali inotropik in krvnih pripravkov za dosego opredeljenih ciljev:
    • Arterijska krvni tlak (NAD ≥ 65 mmHg).
    • centralni venski tlak (8-12 mmHg)
    • Nasičenost centralne vene (> 65%)
    • Ustrezna diureza (> 0.5 ml / kg / h)

    V prvih šestih urah septične šok [glejte spodnjo podporno terapijo].

  • V randomiziranem kontroliranem preskušanju so prezračeni bolniki z septični šok prejeli bodisi hidrokortizon (200 mg / dan i. v. s pomočjo perfuzorja) ali placebo za največ 7 dni ali do smrti ali izpusta v oddelku za intenzivno uporabo. Rezultati: hidrokortizon ni zmanjšal 90-dnevne umrljivosti (stopnje smrtnosti) v septični šok.
  • Visoko-Odmerek vitamin C terapija (intravenski vitamin C v odmerku 50 mg / kg vsakih 6 ur v 96 urah): v randomiziranem kontroliranem preskušanju so bili zamujeni vsi trije primarni opazovani dogodki učinkovitosti in 43 od 46 sekundarnih končnih točk; vendar se je okrevanje v intenzivni enoti pospešilo (sedem namesto 10 dni) in preživetje bolnikov se je znatno izboljšalo Smrti: 29.8% v primerjavi s 46.3%).

Podporna terapija

Hemodinamična stabilizacija

Doseči je treba naslednje ciljne vrednosti:

  • Centralna vena kisik nasičenost (ScvO2):> 70%; nasičenost s kisikom (SpO2)> 94%.
  • MAP (v angleščini: kratkoročno pomeni arterijski tlak): ≥ 65 mmHg.
  • Diureza (izločanje urina): ≥ 0.5 ml / kh KG / h
  • CVP (centralni venski tlak): 8-12 mmHg pod mehaniko prezračevanje.
  • Laktata: ≤ 1.5 mmol / l ali kapljica.

To storite tako:

  • obseg terapija: sprva je priporočljiva nadomestitev volumna; Odmerek odvisno od učinka in tolerance.
    • Dajanje 30 ml / kg raztopin elektrolitov (kristaloidna tekočina) ob prisotnosti hipotenzije („nizek krvni tlak“) ali laktata ≥ 4 mmol / l
  • Vasopressor (snovi, ki se uporabljajo za zvišanje ali podpiranje krvnega tlaka) prve izbire: noradrenalin
    • Kadar je primerno krvni tlak ni mogoče doseči z noradrenalina samo → dodajanje vazopresina ali epinefrina noradrenalinu.
  • Zdravljenje refraktarne hipotenzije pri odraslih s sepso ali drugim distributivnim šokom: angiotenzin II (sintetična različica angiotenzina II, najmočnejši endogeni vazopresor).
  • Pri tahikardnih aritmijah (srčna aritmija v katerem je srce prehitro): β1-selektivni zaviralci beta.

Postopki nadomestitve ledvic (glejte pod „Druga terapija“).

Upravljanje dihalnih poti /prezračevanje (glejte pod „Nadaljnje zdravljenje“).

Tromboprofilaksa

  • Profilaksa venske trombembolije (VTE) z uporabo nefrakcionirane frakcije heparin (UFH) ali nizkomolekularni heparin (NMH). Opomba: trombembolija naj bi se pojavila, ko krvni strdek (tromb) se odlepi od stene a krvna žila in se prevaža naprej v krvnem obtoku. Nato se to zatakne v krvna žila in ga blokira. Posledično območje za blokado ni več oskrbljeno s krvjo. Ko se to zgodi v eni ali več pljučnih arterije veje (veje pljučne arterije), se imenuje pljučna embolija.

Soda bikarbona

  • Zdravljenja z bikarbonatom pri mleku, ki ga povzroča hipoperfuzija, ni mogoče priporočiti acidoza (oblika presnovna acidoza pri katerem je padec pH v krvi posledica kopičenja kisline laktat) s pH> 7.15

Krvni izdelki

  • Kadar je Hb (Hb (hemoglobina; krvni pigment) je 7.0 g / dl ali več, če ni ustrezne srčne bolezni, perfuzija tkiva pa je normalna
    • Hb je treba zvišati na vrednosti med 7.0-9.0 g / dl
  • Eritropoetina (endogeni hormon, ki spodbuja tvorbo rdečih krvnih celic (eritrocitov) v matičnih celicah kostnega mozga) ni mogoče priporočiti
  • Profilaktična transfuzija trombocitov v odsotnosti drugih krvavitev tvega le, če je število trombocitov <10,000 ​​XNUMX / μl.
  • Sveže zamrznjena plazma (na kratko FFP; krvni proizvod, pridobljen iz človeške krvodajalske krvi, ki vsebuje tekočino in raztopljene sestavine krvi; krvne celice (eritrociti / rdeče krvne celice, levkociti / bele krvne celice, trombociti / trombociti) imajo odstranjeni s centrifugiranjem), se ne sme uporabljati brez klinično očitnega nagnjenja k

Sedation, analgezija /bolečina olajšave, delirij.

  • Redno je treba preverjati ravni sedacije (umirjanje) in analgezije (lajšanje bolečin; analgezija); uporabljati validirane sisteme točkovanja
  • Zdravila Etomidate ne smete uporabljati kot indukcijski hipnotik (indukcijsko sredstvo za spanje)
  • Mišičnih relaksantov ne smemo uporabljati

Pomožna terapija

Glukokortikoidi

Terapija s hidrokortizonom (200-300 mg / dan) se lahko zdaj obravnava kot ultimativno razmerje samo v ognjevzdržnih tečajih. Vendar se kakovost dokazov šteje za nizko. Inzulinska terapija

Intravenozno insulina za vrednosti> 150 mg / dl (> 8.3 mmol / l). Rekombinantni aktivirani protein C (rhAPC).

RhAPC se lahko priporoča pri bolnikih z oceno APACHE II> 25 točk heparin ne smete prekinjati z rhAPC. Imunoglobulini

Obogaten z IgM imunoglobulini pri hudi sepsi /septični šok pri odraslih. Selen

Selen pri bolnikih s hudo sepso / septičnim šokom. Terapevtski pristopi, ki jih ni mogoče priporočiti:

  • Antitrombin
  • Ibuprofen
  • Rastni hormoni
  • Prostaglandini
  • Pentoksifilin
  • N-acetilcistein
  • Stimulacijski faktor kolonije granulocitov
  • Koncentrati beljakovin C.
  • Uporaba hidroksietil škrob za intravaskularno Obseg nadomestno zdravljenje.