Terapevtski cilj
Preprečevanje epileptičnih napadov ali zmanjšanje števila napadov.
Priporočila za terapijo
- Antiepileptična zdravila se lahko predpiše pri odraslih po prvem napadu, še posebej, če dejavniki tveganja kot so nepravilnosti EEG, a možganov prisotne lezije (možganska sprememba) in druge nepravilnosti pri slikanju. O tem postopku se je treba pogovoriti s pacientom.
- Akutni simptomatski napadi: nekaj dni (za sistemske vzroke, kot je hiponatremija /natrijev pomanjkanje) ali nekaj tednov (za vzročno akutno možganov bolezen).
- Neizzvani napadi in epilepsije: začetek zdravljenja takoj zatem, če je pričakovati znatno večje tveganje za ponovitev bolezni (ponovitev bolezni) (dokazi o potencialu epilepsičnega tipa v EEG ali dokazi o potencialni epileptogeni leziji na MRI)
Mlajši bolniki imajo tudi koristi takojšnje antikonvulzive terapija če imajo po prvem napadu majhno tveganje za ponovitev bolezni.
- Glede na trenutno obliko epilepsije se lahko uporabljajo naslednja antiepileptična zdravila (upoštevajte možno zmanjšanje kontracepcijske zaščite pri ženskah - glejte spodnjo tabelo); opomba nadalje:
- Žariščne epilepsije: lamotrigin in levetiracetam (zastopniki prve linije); alternative so eslikarbazepin acetat, lakozamid, okskarbazepin (opozorilo: hiponatremija pri starejših bolnikih) in zonisamid žarišče farmakorezistentnosti epilepsija: predstaviti paciente specializiranemu centru za oceno glede epilepsije.
- Splošno epilepsija z mioklonijo in / ali generalizirano tonik-klonični napadi: Valproat (sredstvo prve linije); indicirano pri ženskah v rodni dobi samo v upravičenih izjemnih primerih; alternative za monoterapijo (MT) so lamotrigin in topiramat*; levetiracetam in perampanel so odobreni za dodatek terapija (ZT).
- Za GTKA (posplošeno tonik-klonični napad; stopnja 1) in SGTKA (statusno generalizirani tonično-klonični napad; stopnje 1-4), postopoma terapija (glejte spodaj).
- Epiletični status:
- Odrasli: prva linija terapije z benzodiazepini (faza I; za druge faze glejte spodaj). Opomba: Če benzodiazepini dajemo v 10 minutah po epileptičnem statusu, lahko umrljivost (stopnjo smrtnosti) znatno zmanjšamo (> 10 min, 11-krat povečano tveganje smrtnosti). Če epileptičnega statusa z intravenskim zdravljenjem z benzodiazepinom ni bilo mogoče prekiniti, so bolniki opomogli od grozeča kriza z enako pogostostjo in hitrostjo, kadar je dana levetiracetam, fosfenitoin ali valproat.
- Otroci: midazolam nazalni ali bukalni; alternativa: diazepam rektalna (faza I; za druge faze glej spodaj).
- Upoštevajte naslednja navodila (glejte spodaj):
- Učinek antiepileptična zdravila on Oblikovanje zaščita (ovulacija inhibitorji; ki vsebujejo hormone kontraceptivi).
- Ženske z načrtovanim nosečnost/ ko je nastopila nosečnost.
- Otroci s hudo, odporno epilepsijo.
- Opozorilo. Približno 50% vseh bolnic z epilepsijo na kronični terapiji z antiepileptičnimi zdravili trpi zaradi osteopatije, povezane z antiepileptičnimi zdravili (bolezen kosti)!
- Glejte tudi pod „Nadaljnja terapija“.
Nadaljnje opombe
- Benzodiazepini (npr. midazolam) im se lahko uporablja za prekinitev epileptičnih napadov hitreje kot iv injekcija: razlog je verjetno v tem, da traja dolgo časa, da se vzpostavi iv dostop pri zasedenem pacientu.
- * Topiramat: Topiramat je skoraj 3-krat bolj učinkovit kot placebo kadar se uporablja v kombinaciji z drugimi zdravili za zmanjšanje števila napadov v žariščih, odpornih na zdravila epilepsija.
- Cenobamat je dosegel svobodo napadov pri približno enem od petih bolnikov s težko zdravljivimi fokalnimi napadi. Način delovanja: Natrijev zaviralec kanalov in vpliva tudi na presinaptično sproščanje GABA, s čimer se poveča njegov blažilni učinek nevrotransmiter. Ameriška hrana in zdravila Administracija leta 2019 odobril to antiepileptično zdravilo.
Stanje odobritve pogosto uporabljenega antiepileptična zdravila pri odraslih (izbor) * (v skladu z [trenutnimi smernicami DGN]).
| Aktivna sestavina | Žariščna epilepsija | Generalizirana epilepsija | Največji dnevni odmerek * * | ||
| Monoterapija (MT) | Pomožna terapija (ZT) | Monoterapija (MT) | Pomožna terapija (ZT) | ||
| Brivaracetam | št | ja | št | št | 200 mg |
| Karbamazepin | Da | ja | št | št | 1,600 mg |
| Eslikarbazepin acetat | Da | ja | št | št | 1,600 mg MT / 1,200 mg ZT |
| Etosuksimid * * * | št | št | ja | ja | 2,000 mg |
| Gabapentin | ja | ja | št | št | 3,600 mg |
| Lakozamid | ja | ja | št | št | 600 mg MT / 400 mg ZT |
| Lamotrigin | Da | ja | ja | ja | 600 mg |
| Levetiracetam | ja | ja | št | ja | 3,000 mg |
| Okskarbazepin | Da | ja | št | št | 2,400 mg |
| Perampanel | št | ja | št | ja | 12 mg |
| Topiramat | Da | ja | ja | ja | 400 mg |
| Valproat | Da | ja | ja | ja | 2,000 mg |
| Zonisamid | Da | ja | št | št | 500 mg |
* Za obsežnejši seznam glejte tabelo 5 trenutne smernice DGN: * * Največja priporočena dnevna količina Odmerek, ki je v posameznih primerih lahko presežena. * * * Snov je odobrena samo za zdravljenje odsotnosti. JAMA! valproinska kislina med nosečnost bo dolgoročno škodovalo otrokovi inteligenci. Naslednja nova sredstva se lahko uporabljajo kot dodatno zdravljenje za žariščne in generalizirane tonično-klonične napade (glejte spodaj pod „Novi agenti“):
- Eslikarbazepin acetat
- Everolizem za epileptične napade pri tuberkulozni sklerozi (TSC).
- Lakozamid za monoterapijo pri žariščnih napadih.
- Retigabin
Naslednja nova zdravila se lahko uporabljajo kot dodatno zdravljenje za žariščne napade z generalizacijo in brez nje (glejte spodaj pod „Novi agensi“):
- Perampanel
Naslednja zdravila se lahko uporabljajo za preventivno zdravljenje epizodnih napadov migrene pri odraslih:
- Topiramat *
- Valproat (glejte spodnje opozorilo: rdeča črka).
* Topiramat: Topiramat je skoraj 3-krat bolj učinkovit kot placebo kadar se uporablja v kombinaciji z drugimi zdravili za zmanjšanje števila napadov pri žariščni epilepsiji, odporni na zdravila.
Sredstva (glavna indikacija) pri GTKA (generalizirani tonično-klonični napad; stopnja 1) in SGTKA (status splošnega tonično-kloničnega napada; stopnje 1-4)
| Stopnja | Agenti | |
| 1: Status napadov in začetka zdravljenja. | Lorazepam | |
| Trajanje: 5-30 min Mogoče vzporedno "nalaganje" s snovmi stopnje 2:
|
diazepam | |
| Klonazepam | ||
| Midazolam | Klinični nadzor napadov se pojavi v 76% primerov; to se zgodi v povprečju po 41 minutah | |
| 2: Benzodiazepin neodporen. | Fenitoin | Opomba: Največji antikonvulzivni učinek se pojavi šele po 20-30 minutah (zaradi omejitve hitrosti infundiranja). |
Trajanje: 40 min
|
Valproat | Jama. Bolniki, ki želijo imeti otroke in nosečnice (glej spodaj: Opombe za „Ženske z načrtovanim nosečnost/ ko je nastopila nosečnost "). |
| Lakozamid | Formalno ni odobren za zdravljenje epileptičnega statusa | |
| Levetiracetam | ||
| Phenobarbital | ||
| 3: ognjevzdržno stanje | Midazolam | Opomba: Visoka stopnja kopičenja s težavami pri odstavitvi ("odstavitev") po daljšem zdravljenju. |
| Trajanje: + 60 min: intubacija | propofol | |
| Tiopental | ||
| 4: status superodpornega materiala - nadomestne možnosti razmerja. | Etomidirati | |
| Kloralni hidrat | ||
| Ketamin | ||
| Lidokain | ||
| Izofluran 1% | ||
| Imunomodulacija | ||
| Ketogena infuzija (maščoba) | ||
| Piridoksin (vitamin B6) | ||
| Hipotermija | ||
| CSF-izmenjava zraka |
- Postopek enak za žariščni napad ali status odsotnosti.
- Pri neodzivnem epileptičnem statusu (RES), barbiturati se običajno uporabljajo v midazolam neuspeh; 23 ur zatem je bil v povprečju dosežen vzorec "zatiranja rafalov" (opomba: pri zatiranju rafalov možganov aktivnost se zmanjša skoraj na možganska smrt (napredovanje ioselektrične krivulje)); učinkovitost je bila 65%. Nato so inhalacijski anestetiki, ketaminin hipotermija (hipotermija).
- Smrtnost (stopnja smrtnosti) RSE pri otrocih je kar 30%. Približno 50% preživelih ima nevrološke pomanjkljivosti.
Nadaljnje opombe
- Leta 2015 je Evropska agencija za zdravila (EMA) izdala pozitivno mnenje o brivaracetam (BRV) kot dodatno zdravljenje za bolnike, stare 16 let ali več, z nenadzorovanimi žarišnimi napadi. Iz metodoloških razlogov je Inštitut za kakovost in učinkovitost v Ljubljani Zdravje Care (IQWiG) ne vidi dokazov o dodatnih koristih za zdravilo za epilepsijo brivaracetam (Briviact).
- Metaanaliza o brivaracetam je pokazala relativno tveganje 1.75 za 50% zmanjšanje napadov ali svobodo napadov, kar je bilo bistveno boljše kot pri placebo skupina (4.74)
Dokazi o vplivu antiepileptikov na zaščito zanositve (zaviralci ovulacije; kontraceptivi, ki vsebujejo hormone)
| Zmanjšanje kontracepcijske zaščite | Možno zmanjšanje kontracepcijske zaščite | Brez vpliva na kontracepcijsko zaščito (v skladu s študijami in strokovnimi informacijami) |
| Karbamazepin | Lamotrigin | Etosuksimid |
| Okskarbazepin | Topiramat (400 mg / dan v kombinaciji z valproatom) | Gabapentin |
| Phenobarbital | Lakozamid | |
| Fenitoin | Levetiracetam (<1,000 mg / dan) | |
| Primidon | Pregabalin | |
| Perampanel | Topiramat (<200 mg) | |
| Eslikarbazepin acetat | Zonisamid | |
| Lakozamid |
Navodila za ženske z načrtovano nosečnostjo / če je nosečnost nastopila
- Pri ženskah v rodni dobi se je treba izogibati začetnemu uvajanju valproata (zaradi tveganja za teratogenost / deformacije)
- Rdeče pismo (AkdÄ Drug Safety Mail | 38-2014) na valproatu: Odmerek-odvisno tveganje za novorojenčke anomalije; visoko tveganje za resne razvojne motnje (v do 30-40% primerov) in / ali prirojene malformacije (v približno 10% primerov). Valproat je treba predpisovati samo dekletom, mladostnicam, ženskam v rodni dobi ali nosečnicam če drugače droge niso učinkoviti ali se ne prenašajo.
- Zdravnike in farmacevte pozivamo, naj vsaki bolnici v rodni dobi dajo bolnikovo izkaznico, kadar koli se predpiše ali izda valproat, in razložijo njegovo vsebino (AkdÄ Drug Safety Mail | 23-2017).
- Rdeče pismo (AkdÄ Drug Safety Mail): kontraindikacije, opozorila in ukrepi za preprečevanje izpostavljenosti valproatu med nosečnostjo:
- Pri dekletih in ženskah v rodni dobi je treba valproat uporabljati le, če druga zdravila niso učinkovita ali se ne prenašajo.
- Zdravilo Valproate je kontraindicirano pri ženskah v rodni dobi, razen če se upošteva program preprečevanja nosečnosti.
- Zdravilo Valproate je kontraindicirano pri epilepsiji med nosečnostjo, razen če obstajajo ustrezne druge možnosti.
- Valproat je med nosečnostjo kontraindiciran zaradi bipolarne motnje in migrena profilaksa.
- Pred načrtovano nosečnostjo: vzemite 1-5 mg folna kislina; izogibajte se kombinacijam antiepileptičnih zdravil; katero koli epileptično zdravilo je treba dajati z najmanjšo učinkovitostjo Odmerek; izogibajte se začetni izpostavljenosti valproatu, če je mogoče (fetalna izpostavljenost valproatu kaže na od odmerka povezano odvisnost s kognitivnimi primanjkljaji; glejte tudi »Rdeče pismo« zgoraj).
- Če je prišlo do nosečnosti: večjih sprememb zdravil ni več; 1-5 mg folne kisline v 1. trimesečju (tretje trimesečje); po potrebi poskusite zmanjšati na monoterapijo z najnižjim učinkovitim odmerkom
- Retigabina se ne sme uporabljati pri ženskah v rodni dobi.
- Glede na študijo naj bi nosečnosti žensk, ki trpijo zaradi epilepsije, bolj verjetno imele zaplete. Prav tako se je znatno povečalo tveganje smrtnosti (smrti) v porodni sobi: 80 materinskih smrtnih primerov na 100,000 nosečnosti (običajni kolektivni: 6 na 100,000).
- Ženske z epilepsijo so imele povečano tveganje za spontani pojav Splav, zapleti predporodnih in poporodnih krvavitev ter hipertenzivne krize v primerjavi z ženskami brez epilepsije.
- ob valproinska kislina med nosečnostjo dolgoročno škoduje otrokovi inteligenci.
Otroci s hudo, neodzivno epilepsijo
- Zdravilna učinkovina kanabidiol (CBD) najdeno v konoplje lahko zmanjša pogostost napadov za več kot 50% pri otrocih s hudo epilepsijo, odporno proti zdravljenju (npr. Dravetov sindrom, Lennox-Gastautov sindrom).
Dodatki (prehranska dopolnila; vitalne snovi)
Antiepileptik droge ki se uporabljajo vodi večje povpraševanje po številnih vitalnih snoveh. Antiepileptik droge inducirajo monooksigenaze, ki vsebujejo citokrom P450, v jetra, ki pospešujejo razgradnjo in presnovo vitamin D. Posledica tega je zmanjšanje serumskih 25- (OH) - in 1,25- (OH) 2-vitamin D ravni. Posledica dolgotrajnega zaužitja je vitamin D pomanjkanje. Dolgotrajni vnos nadalje vodi do pomanjkanja biotin, vitamin A, vitamin B6, vitamin B12. Dolgotrajna uporaba več antiepileptičnih zdravil vodi do.
- Nizka raven kalcija v krvi
- Nizke vrednosti L-karnitina v krvi
- Nizke koncentracije folne kisline v krvi (sporne študije: včasih bi lahko pozitiven učinek pokazal vnos folne kisline, včasih pa brez učinka)
Na primer, lamotrigin vodi do zmanjšanja ravni osteokalina v plazmi, kar ima za posledico
- Zmanjšanje gostote kosti
- Povečano tveganje Zlom (zlom kosti tveganje).
Zaključek: jemanje vitamina D (400 ie), kalcij (500 mg) in vitamin K je priporočljivo.
Primerna prehranska dopolnila naj vsebujejo naslednje vitalne snovi:
- vitamini (A, D3, tiamin (vitamin B1), piridoksin* (vitamin B6), B12, biotin, folna kislina).
- Minerali (kalcij, magnezij)
- Maščobne kisline (omega-3 maščobne kisline * *: Eikozapentaenojska kislina (EPA) in dokozaheksaenojska kislina (DHA)).
- Druge vitalne snovi (L karnitin)
Opomba: Naštete vitalne snovi niso nadomestilo za zdravljenje z zdravili. Prehranska dopolnila so namenjeni dopolnjujejo general prehrana v določeni življenjski situaciji.
