Cilji terapije
- Remisija (začasna ali trajna remisija simptomov bolezni) revmatoida artritis (RA).
- Preprečevanje ali upočasnitev uničenja (»uničenja«) prizadetih spoji.
Priporočila za terapijo
- Prevladujoče načelo terapija je, da se odločitve sprejemajo skupaj s pacientom (skupna odločitev).
- Stopnjevanje terapije, če cilj terapije ni dosežen šele po 3 mesecih!
- 1. korak terapije:
- V aktivnem (RA), osnovno terapija se začne z metotreksat (MTX) kot prvi DMARD (antirevmatik, ki spreminja bolezen droge).
- Glukokortikoidi (GC) je treba sprva dajati v majhnih do srednje velikih odmerkih kot a dopolnjujejo na DMARD, ki ga je treba postopoma opustiti, torej po 6 mesecih! Po potrebi tudi intraartikularno ("v sklepno votlino") in peritendinozno ("okoli tetive") injekcije glukokortikosteroidov. S kombinacijo MTX z GC je mogoče doseči v 70% primerov, če se začne pravočasno, remisija (začasno ali trajno popuščanje simptomov bolezni).
- V primerih zmerne aktivnosti bolezni brez neugodnih napovednih dejavnikov (npr. Izrazito vnetno delovanje, zelo pozitivna revmatologija in zgodnji pojav erozij) kljub optimalni monoterapiji je sekundarno zdravljenje s kombinacijo DMARD:
- MTX + leflunomid
- MTX + sulfasalazin + hidroksiklorokin (s kardioprotektivnim učinkom).
- 2. terapevtski korak:
- Pomanjkanje odziva na terapijo po 12 tednih: Zdravljenje z DMARD dopolnjujejo kombinirani partnerji (glejte zgoraj pod priporočili za „zmerno aktivnost bolezni brez neugodnih napovednih dejavnikov“)
- 3. terapevtski korak:
- Biološka zdravila (biologija terapija) [glej spodaj].
- Če se pri tem še vedno ne izboljša (po 3-6 mesecih zdravljenja), je treba zdravilo MTX kombinirati z biološkimi zdravili (biologija terapija). Opomba: Pred terapijo z biološkimi zdravili je treba opraviti profilakso okužbe!
- Po nezadostnem odzivu na dva klasična DMARD (v kombinaciji) se priporočajo biološka zdravila.
- Za začetek z biološkimi izdelki niso več samo tumorji nekroza faktorja (TNF) alfa inhibitor (anti TNF), pa tudi antagonisti interlevkina itd., med katerimi lahko izbirate.
- Če biologija Po 12 tednih zdravljenje ni učinkovito, je treba spremeniti strategijo.
- Biološka zdravila (biologija terapija) [glej spodaj].
- Strategija opuščanja / strukturirane terapije za postopno zmanjševanje terapije: predpogoj je šest do dvanajstmesečna stabilna remisija. Najprej glukokortikoidi postopno odpraviti, nato (iz stroškovnih razlogov) biološka zdravila (biološka zdravila) in nazadnje DMARD.
- Farmakoterapija starejšega bolnika: pozitivna in negativna priporočila (glejte spodaj).
- Glejte tudi pod „Nadaljnja terapija“.
Ločimo med različnimi skupinami aktivnih snovi:
- Protirevmatična zdravila, ki spreminjajo bolezen (DMARD); tukaj: običajni sintetični DMARD:
- Kelatno sredstvo (D-penicilamin *).
- Klorokin
- Zlato *
- Imunosupresivi (leflunomid, metotreksat (MTX))
- Sulfonamidi (sulfasalazin)
- Imunosupresivi (droge ki zmanjšujejo funkcije imunski sistem).
- Glukokortikoidi
- Cushingov prag Odmerek: 7.5 mg / d Dnevni odmerek ≤ 5 mg ekvivalenta prednizona predstavlja sprejemljivo majhno tveganje; dnevni odmerek ≥ 10 mg poveča tveganje za škodljive neželene učinke
- Kratkoročni GC uprava ob uvedbi 30 mg prednizolona na dan (smernica za DGRh) in prehodno zdravljenje s konvencionalnimi sintetičnimi DMARD (antirevmatik, ki spreminja bolezen) Droge; csDMARD).
- Začetno: kratkoročni visoki odmerek, ki se hitro zmanjša na nizki odmerek (1-3 mg prednizolona 7d) (v osmih tednih)
- Zdravljenje traja največ 3-6 mesecev
- Po potrebi tudi intraartikularno in peritendinozno injekcije glukokortikosteroidov.
- Nesteroidna protivnetna zdravila (NSAID), npr. Dikofenak, indometacin, ibuprofen.
- Biološka zdravila (biološka zdravila; zdravila, pridobljena z biotehnologijo) ali biološki DMARD (bDMARD).
* Zaradi neugodnega spektra neželenih učinkov se ne sme več uporabljati! Glukokortikoidi
- Način delovanja Glukokortikoidi: protivnetno (protivnetno), imunosupresivno, antialergijsko, antiflogistično (protivnetno), antiproliferativno (zaviralno rast).
- Neželeni učinki: katabolični, diabetogeni (hiperglikemija/ hiperglikemija), natrijev zadrževanje (hipertenzija), povečala jetra ravni encimov, nagnjenost k okužbi, celjenje ran motnja, razjeda tendenca (težnja k razjedam).
- Opomba: V študiji SEMIRA so bili vsi bolniki vsaj 6 mesecev zdravljeni z glukokortikoidi. V kontrolni skupini so zdravljenje nadaljevali nizko prednizon Odmerek 6 mesecev, medtem ko se je v režimu ukinitve zdravljenje postopoma zmanjševalo in po 4 mesecih dokončno prekinilo. Dodatna terapija je bila sestavljena iz protiteles na receptorju za interlevkin-6 tocilizumab. Rezultat: 77 odstotkov bolnikov prejema konstanto Odmerek of prednizon uspelo preprečiti ponovno vnetje (ponovitev vnetja); v skupini, ki je prekinila zdravljenje, je bila uspešnost zdravljenja 65%.
Biološka
Skupine učinkovin | Aktivne sestavine | Posebnosti |
Zaviralci TNF-alfa (anti-TNF) | Adalimumab | Študij o prilagajanju odmerka ni možna monoterapija Cave! Meningoencefalitis zaradi virusa Epstein-Barr (EBV) po zdravljenju z adalimumabom (posamezen primer) [ |
Certolizumab pegol | Možno, če je odziv na izhodiščno zdravljenje neustrezen Monoterapija. | |
Etanercept |
Prilagoditev odmerka ni potrebna Monoterapija možna. Glej spodaj bazo podatkov UAW |
|
golimumab | Če je odziv na izhodiščno zdravljenje neustrezen, monoterapije ni. | |
Infliximab | Administracija z metotreksatom Študij prilagoditve odmerka ni monoterapije. | |
Antagonisti interlevkina-1 (anatogonisti IL-1). | anakinra | Administracija z metotreksatom Prilagoditev odmerka ni potrebna. |
Antagonisti interlevkina-6 (anatgonisti IL-6). | Tocilizumab (TCZ) |
Možno, če je odziv na izhodiščno zdravljenje neustrezen Monoterapija.
Glej spodaj Rdeče pismo |
Inhibitor kostimulatorja T-celic | Abatacept | Če je odziv na izhodiščno zdravljenje neustrezen, monoterapije ni. |
Protitelo proti CD20 | Rituksimab (RTX) | Če je odziv na izhodiščno zdravljenje neustrezen, monoterapije ni. |
Zaviralci Janus kinaze
(Zaviralci JAK) |
Baricitinib | Indikacija: zmerno do hudi bolniki z RA, pri katerih DMARD niso imeli ali so bili nezadostni. |
tofacitinib |
Indikacija: odrasli bolniki z zmerno do hudo aktivnim revmatoidom artritis.
Opomba: tofacitinib povzročil delno usodne pljučne embolije pri bolnikih z revmatoidnimi artritis (RA), v povečanem odmerku (10 mg dvakrat na dan; priporočeni odmerek: 5 mg dvakrat na dan), ki ni odobren pri bolnikih z revmatoidni artritis (RA). PRAC * to priporoča tofacitinib uporabljajte previdno pri bolnikih s povečanim tveganjem za tromboza. Lahko se daje tudi kot monoterapija, če je nestrpna metotreksat ali če zdravljenje z metotreksatom ni indicirano. |
* Odbor za oceno tveganja na področju farmakovigilance (PRAC) je odbor Evropske agencije za zdravila. Nadaljnje reference.
- tofacitinib: primeri resne uporabe drog jetra poškodba, vključno z akutno odpoved jeter, hepatitisin zlatenica, kar je v nekaterih primerih zahtevano jetra presaditev.Jetra spremljanje: ALT (GPT) in AST (GOT): preverja se vsakih štiri do osem tednov v prvih šestih mesecih zdravljenja in nato vsakih 12 tednov. Pri razmisleku o zdravljenju pri bolnikih z ravnijo ALT ali AST nad 1.5-kratno normalno je potrebna previdnost. Zdravljenje ni priporočljivo za ravni ALT ali AST nad 5-kratno normalno.
Fitoterapevtiki
- V randomiziranem preskušanju so bili izvedeni izvlečki Tripterygium wilfordii Hook F (TwHF), ki ga tradicionalna kitajska medicina priporoča kot zdravilo za bolečine v sklepih, zvišano telesno temperaturo, edeme in lokalna vnetja ter standardno sredstvo metotreksat.
Farmakoterapija starejšega bolnika: pozitivna in negativna priporočila
- Pozitivna priporočila
- Uporaba ocen, dokazanih v geriatriji, na področjih sposobnosti, kot so neodvisnost, mobilnost, spoznavanje in čustva.
- Uvedba načrta zdravljenja za spodbujanje varnosti terapije z zdravili (AMTS) z nenehnim prilagajanjem skozi ves tečaj
- Določiti je treba profil kardiovaskularnega tveganja bolnikov z revmatičnimi boleznimi in ga po potrebi zmanjšati.
- Upoštevati oceno RABBIT za oceno tveganja okužbe, povezane z biološkim dajanjem.
- Pogostejša uporaba bioloških zdravil za zmanjšanje aktivnosti bolezni in spremljajočih bolezni pri starejših bolnikih z RA.
- Negativna priporočila
- Dolgotrajno zdravljenje z glukokortikoidi v odmerku> 5 mg / dan prednizolona enakovrednega se ne sme izvajati.
- Zdravljenja z MTX se ne sme dajati brez rednega spremljanja parametrov delovanja ledvic.
- Novi recept zdravila se ne sme izdati brez pregleda obstoječih zdravil.
- Oralno osteoporoza zdravljenje je treba nadomestiti s parenteralno obliko dajanja pri bolnikih z geriatričnim RA v prisotnosti okvare sposobnosti, pa tudi zaradi geriatrične motnje gibljivosti (vključno z nestabilnostjo in nepremičnostjo).
- Odstranjevanje sulfonilsečnine pri tipu 2 sladkorna bolezen starejšega bolnika.
Dodatki (prehranska dopolnila; vitalne snovi)
Primerna prehranska dopolnila naj vsebujejo naslednje vitalne snovi:
- vitamini (vitamin D (kalciferoli), vitamin E (tokoferoli), folna kislina, vitamin K2 (menakinon)).
- Omega-3 maščobne kisline dokozaheksaenojska kislina (DHA) in eikozapentaenojska kislina (EPA) - Odmerjanje: 30 mg / die x kg telesne teže; npr. 2.4 g pri 80 kg.
- Omega-6 maščobna kislina gama-linolenska kislina
- Probiotiki
Med drugim tudi te vodi na olajšanje bolečina in zmanjšanje togosti sklepov. Drugi prehranski ukrepi: Močno zmanjšanje vnosa arahidonske kisline iz običajne hrane (glej seznam živil - arahidonska kislina).