Revmatoidni artritis: terapija z zdravili

Cilji terapije

  • Remisija (začasna ali trajna remisija simptomov bolezni) revmatoida artritis (RA).
  • Preprečevanje ali upočasnitev uničenja (»uničenja«) prizadetih spoji.

Priporočila za terapijo

  • Prevladujoče načelo terapija je, da se odločitve sprejemajo skupaj s pacientom (skupna odločitev).
  • Stopnjevanje terapije, če cilj terapije ni dosežen šele po 3 mesecih!
  • 1. korak terapije:
    • V aktivnem (RA), osnovno terapija se začne z metotreksat (MTX) kot prvi DMARD (antirevmatik, ki spreminja bolezen droge).
    • Glukokortikoidi (GC) je treba sprva dajati v majhnih do srednje velikih odmerkih kot a dopolnjujejo na DMARD, ki ga je treba postopoma opustiti, torej po 6 mesecih! Po potrebi tudi intraartikularno ("v sklepno votlino") in peritendinozno ("okoli tetive") injekcije glukokortikosteroidov. S kombinacijo MTX z GC je mogoče doseči v 70% primerov, če se začne pravočasno, remisija (začasno ali trajno popuščanje simptomov bolezni).
  • V primerih zmerne aktivnosti bolezni brez neugodnih napovednih dejavnikov (npr. Izrazito vnetno delovanje, zelo pozitivna revmatologija in zgodnji pojav erozij) kljub optimalni monoterapiji je sekundarno zdravljenje s kombinacijo DMARD:
  • 2. terapevtski korak:
    • Pomanjkanje odziva na terapijo po 12 tednih: Zdravljenje z DMARD dopolnjujejo kombinirani partnerji (glejte zgoraj pod priporočili za „zmerno aktivnost bolezni brez neugodnih napovednih dejavnikov“)
  • 3. terapevtski korak:
    • Biološka zdravila (biologija terapija) [glej spodaj].
      • Če se pri tem še vedno ne izboljša (po 3-6 mesecih zdravljenja), je treba zdravilo MTX kombinirati z biološkimi zdravili (biologija terapija). Opomba: Pred terapijo z biološkimi zdravili je treba opraviti profilakso okužbe!
      • Po nezadostnem odzivu na dva klasična DMARD (v kombinaciji) se priporočajo biološka zdravila.
      • Za začetek z biološkimi izdelki niso več samo tumorji nekroza faktorja (TNF) alfa inhibitor (anti TNF), pa tudi antagonisti interlevkina itd., med katerimi lahko izbirate.
      • Če biologija Po 12 tednih zdravljenje ni učinkovito, je treba spremeniti strategijo.
  • Strategija opuščanja / strukturirane terapije za postopno zmanjševanje terapije: predpogoj je šest do dvanajstmesečna stabilna remisija. Najprej glukokortikoidi postopno odpraviti, nato (iz stroškovnih razlogov) biološka zdravila (biološka zdravila) in nazadnje DMARD.
  • Farmakoterapija starejšega bolnika: pozitivna in negativna priporočila (glejte spodaj).
  • Glejte tudi pod „Nadaljnja terapija“.

Ločimo med različnimi skupinami aktivnih snovi:

  • Protirevmatična zdravila, ki spreminjajo bolezen (DMARD); tukaj: običajni sintetični DMARD:
    • Kelatno sredstvo (D-penicilamin *).
    • Klorokin
    • Zlato *
    • Imunosupresivi (leflunomid, metotreksat (MTX))
    • Sulfonamidi (sulfasalazin)
  • Imunosupresivi (droge ki zmanjšujejo funkcije imunski sistem).
  • Glukokortikoidi
    • Cushingov prag Odmerek: 7.5 mg / d Dnevni odmerek ≤ 5 mg ekvivalenta prednizona predstavlja sprejemljivo majhno tveganje; dnevni odmerek ≥ 10 mg poveča tveganje za škodljive neželene učinke
    • Kratkoročni GC uprava ob uvedbi 30 mg prednizolona na dan (smernica za DGRh) in prehodno zdravljenje s konvencionalnimi sintetičnimi DMARD (antirevmatik, ki spreminja bolezen) Droge; csDMARD).
    • Začetno: kratkoročni visoki odmerek, ki se hitro zmanjša na nizki odmerek (1-3 mg prednizolona 7d) (v osmih tednih)
    • Zdravljenje traja največ 3-6 mesecev
    • Po potrebi tudi intraartikularno in peritendinozno injekcije glukokortikosteroidov.
  • Nesteroidna protivnetna zdravila (NSAID), npr. Dikofenak, indometacin, ibuprofen.
  • Biološka zdravila (biološka zdravila; zdravila, pridobljena z biotehnologijo) ali biološki DMARD (bDMARD).

* Zaradi neugodnega spektra neželenih učinkov se ne sme več uporabljati! Glukokortikoidi

  • Način delovanja Glukokortikoidi: protivnetno (protivnetno), imunosupresivno, antialergijsko, antiflogistično (protivnetno), antiproliferativno (zaviralno rast).
  • Neželeni učinki: katabolični, diabetogeni (hiperglikemija/ hiperglikemija), natrijev zadrževanje (hipertenzija), povečala jetra ravni encimov, nagnjenost k okužbi, celjenje ran motnja, razjeda tendenca (težnja k razjedam).
  • Opomba: V študiji SEMIRA so bili vsi bolniki vsaj 6 mesecev zdravljeni z glukokortikoidi. V kontrolni skupini so zdravljenje nadaljevali nizko prednizon Odmerek 6 mesecev, medtem ko se je v režimu ukinitve zdravljenje postopoma zmanjševalo in po 4 mesecih dokončno prekinilo. Dodatna terapija je bila sestavljena iz protiteles na receptorju za interlevkin-6 tocilizumab. Rezultat: 77 odstotkov bolnikov prejema konstanto Odmerek of prednizon uspelo preprečiti ponovno vnetje (ponovitev vnetja); v skupini, ki je prekinila zdravljenje, je bila uspešnost zdravljenja 65%.

Biološka

Skupine učinkovin Aktivne sestavine Posebnosti
Zaviralci TNF-alfa (anti-TNF) Adalimumab Študij o prilagajanju odmerka ni možna monoterapija Cave! Meningoencefalitis zaradi virusa Epstein-Barr (EBV) po zdravljenju z adalimumabom (posamezen primer) [
Certolizumab pegol Možno, če je odziv na izhodiščno zdravljenje neustrezen Monoterapija.
Etanercept Prilagoditev odmerka ni potrebna Monoterapija možna.

Glej spodaj bazo podatkov UAW

golimumab Če je odziv na izhodiščno zdravljenje neustrezen, monoterapije ni.
Infliximab Administracija z metotreksatom Študij prilagoditve odmerka ni monoterapije.
Antagonisti interlevkina-1 (anatogonisti IL-1). anakinra Administracija z metotreksatom Prilagoditev odmerka ni potrebna.
Antagonisti interlevkina-6 (anatgonisti IL-6). Tocilizumab (TCZ) Možno, če je odziv na izhodiščno zdravljenje neustrezen Monoterapija.

Glej spodaj Rdeče pismo

Inhibitor kostimulatorja T-celic Abatacept Če je odziv na izhodiščno zdravljenje neustrezen, monoterapije ni.
Protitelo proti CD20 Rituksimab (RTX) Če je odziv na izhodiščno zdravljenje neustrezen, monoterapije ni.
Zaviralci Janus kinaze

(Zaviralci JAK)

Baricitinib Indikacija: zmerno do hudi bolniki z RA, pri katerih DMARD niso imeli ali so bili nezadostni.
tofacitinib Indikacija: odrasli bolniki z zmerno do hudo aktivnim revmatoidom artritis.

Opomba: tofacitinib povzročil delno usodne pljučne embolije pri bolnikih z revmatoidnimi artritis (RA), v povečanem odmerku (10 mg dvakrat na dan; priporočeni odmerek: 5 mg dvakrat na dan), ki ni odobren pri bolnikih z revmatoidni artritis (RA). PRAC * to priporoča tofacitinib uporabljajte previdno pri bolnikih s povečanim tveganjem za tromboza. Lahko se daje tudi kot monoterapija, če je nestrpna metotreksat ali če zdravljenje z metotreksatom ni indicirano.

* Odbor za oceno tveganja na področju farmakovigilance (PRAC) je odbor Evropske agencije za zdravila. Nadaljnje reference.

  • tofacitinib: primeri resne uporabe drog jetra poškodba, vključno z akutno odpoved jeter, hepatitisin zlatenica, kar je v nekaterih primerih zahtevano jetra presaditev.Jetra spremljanje: ALT (GPT) in AST (GOT): preverja se vsakih štiri do osem tednov v prvih šestih mesecih zdravljenja in nato vsakih 12 tednov. Pri razmisleku o zdravljenju pri bolnikih z ravnijo ALT ali AST nad 1.5-kratno normalno je potrebna previdnost. Zdravljenje ni priporočljivo za ravni ALT ali AST nad 5-kratno normalno.

Fitoterapevtiki

  • V randomiziranem preskušanju so bili izvedeni izvlečki Tripterygium wilfordii Hook F (TwHF), ki ga tradicionalna kitajska medicina priporoča kot zdravilo za bolečine v sklepih, zvišano telesno temperaturo, edeme in lokalna vnetja ter standardno sredstvo metotreksat.

Farmakoterapija starejšega bolnika: pozitivna in negativna priporočila

  • Pozitivna priporočila
    • Uporaba ocen, dokazanih v geriatriji, na področjih sposobnosti, kot so neodvisnost, mobilnost, spoznavanje in čustva.
    • Uvedba načrta zdravljenja za spodbujanje varnosti terapije z zdravili (AMTS) z nenehnim prilagajanjem skozi ves tečaj
    • Določiti je treba profil kardiovaskularnega tveganja bolnikov z revmatičnimi boleznimi in ga po potrebi zmanjšati.
    • Upoštevati oceno RABBIT za oceno tveganja okužbe, povezane z biološkim dajanjem.
    • Pogostejša uporaba bioloških zdravil za zmanjšanje aktivnosti bolezni in spremljajočih bolezni pri starejših bolnikih z RA.
  • Negativna priporočila
    • Dolgotrajno zdravljenje z glukokortikoidi v odmerku> 5 mg / dan prednizolona enakovrednega se ne sme izvajati.
    • Zdravljenja z MTX se ne sme dajati brez rednega spremljanja parametrov delovanja ledvic.
    • Novi recept zdravila se ne sme izdati brez pregleda obstoječih zdravil.
    • Oralno osteoporoza zdravljenje je treba nadomestiti s parenteralno obliko dajanja pri bolnikih z geriatričnim RA v prisotnosti okvare sposobnosti, pa tudi zaradi geriatrične motnje gibljivosti (vključno z nestabilnostjo in nepremičnostjo).
    • Odstranjevanje sulfonilsečnine pri tipu 2 sladkorna bolezen starejšega bolnika.

Dodatki (prehranska dopolnila; vitalne snovi)

Primerna prehranska dopolnila naj vsebujejo naslednje vitalne snovi:

Med drugim tudi te vodi na olajšanje bolečina in zmanjšanje togosti sklepov. Drugi prehranski ukrepi: Močno zmanjšanje vnosa arahidonske kisline iz običajne hrane (glej seznam živil - arahidonska kislina).