Diabetes mellitus tip 1: terapija z zdravili

Cilj terapije

Glukoza

BG post / predprandial 90-130 mg / dl (5.0-7.2 mmol / l)
BG 1-2 ure po obroku (po obroku). <180 mg / dl (<10 mmol / l)
HbA1c <7.5% (do 6%, če ni tveganja za pogost pojav hipoglikemija/ hipoglikemija; večina smernic priporoča HbA1c raven manj kot 7.0%, kar dolgoročno ne doseže niti vsak deseti bolnik; glej Sladkorna bolezen mellitus tipa 1 / posledične bolezni / napovedni dejavniki za podrobnosti) Hipoglikemija se pojavi, ko pacient injicira preveč insulina pred obroki ali preceni nočne potrebe.

Drugi parametri

parameter Država Cilj terapije
Lipidi (maščobe v krvi) Bolniki brez mikrovaskularne ali makrovaskularne bolezni.
  • Skupaj za plačilo holesterol <200 mg / dl (<5.7 mmol / l)
  • LDL <100 mg / dl (<2.6 mmol / l)
  • HDL > 35 mg / dl (> 0.9 mmol / l)
  • Postom trigliceridi <150 mg / dl (<3.9 mmol / l)
Bolniki z mikrovaskularno ali makrovaskularno boleznijo.
  • Skupaj za plačilo holesterol <170 mg / dl (<4.4 mmol / l)
  • LDL <100 mg / dl (<2.6 mmol / l)
  • HDL > 40 mg / dl (> 1.0 mmol / l)
  • Postom trigliceridi <150 mg / dl (<3.9 mmol / l)
Bolniki s trigliceridi> 1,000 mg / dl
  • Trigliceridi akutno <400 mg / dl (<10.3 mmol / l),
  • Pod neprekinjeno terapija <150 mg / dl (<3.9 mmol / l).
Krvni pritisk Bolniki z arterijsko hipertenzijo / visokim krvnim tlakom
  • <130 mmHg / <80 mmHg
Teža ITM
  • ≤ 25 kg / m2

Priporočila za terapijo

Insulinska terapija:

  • Peroralna terapija z bazalno pomočjo (BOT).
  • Dopolnilno zdravljenje z insulinom s pripravkom pred obrokom ("po obroku") injekcije brez bazalnega insulina (SIT).
    • Po potrebi vzdržujte peroralna antidiabetična zdravila
  • Konvencionalna insulinska terapija (CT)
    • Togi režim vbrizgavanja: uprava mešanice insulina (običajno 1/3 običajnega insulina, 2/3 vmesnega insulina).
    • 2 x dnevno (zjutraj, zvečer) ≈ 2/3 od skupno, 30 min pred zajtrkom, ≈ 1/3, 30 min pred večerjo
      • Jutro: običajni insulin (za zajtrk), vmesni insulin (za osnovne potrebe + kosilo).
      • Zvečer: običajni insulin (zajema večerjo), vmesni insulin (osnovne potrebe).
    • Brez prilagodljivosti
    • Indikacije: starejši in odvisni bolniki (zaradi slabe skladnosti).
  • Okrepljeno konvencionalno zdravljenje z insulinom (IKT), prvovrstno zdravljenje.
    • Raven bazalnega insulina: pokritje bazalne potrebe s pomočjo dolgotrajnega insulina / vmesnega insulina (Odmerek se določi individualno; uprava pozno zvečer, morda dodatno zgodaj zjutraj).
    • Potreba po insulinu, povezana z obroki: injekcija alteinsulina, prilagojena obroku (odvisno od apetita, kri glukoze, čas, fizični napor) dobro usposobljenega pacienta.
  • Intenzivnejše zdravljenje z insulinom:
    • Vsaj 3 insuline injekcije na dan.
    • Zamenjava na naslednji način:
      • Raven bazalnega insulina: potreba po bazalnem insulinu z dolgo delujočim bazalnim insulinom / insulinom z zapoznelim sproščanjem (1 x / d).
      • Potreba po insulinu, povezana z obroki: potreba po insulinu v prandialu (povezanem z obroki) s kratko delujočim "bolusnim insulinom"
    • Uporaba z: brizgo za inzulin, insulinske pisala ali insulinske črpalke.
    • Prilagodljivi odmerki insulina, odvisno od situacije.
  • Terapija z insulinsko črpalko (PT)
    • Bazalna raven insulina: dajanje stalne količine alte insulina sc kot bazalna potreba.
    • Potreba po obroku po insulinu: bolus altinsulin ob obrokih; prilagodite odmerek trenutni ravni glukoze v krvi in ​​energijski vsebnosti hrane
    • Indikacije: pogoste hipoglikemija (nizko kri glukoze), zelo nihajoče ravni glukoze v krvi, slabo nastavljive sladkorna bolezen mellitus med nosečnost (gestacijski diabetes), načrtovana nosečnost pri ženskah s sladkorno boleznijo tipa 1.
    • Medtem obstaja senzor na "zaprti zanki" (zaprti krog) glukoze merjenje in inzulinska črpalka. Tukaj, dajanje insulina se samodejno nadzoruje z merjenjem glukoze v realnem času („umetna trebušna slinavka"/" Umetna trebušna slinavka "). Kakovost terapije med drugim ocenjujemo glede na" časovni razpon "(TIR). To kaže na delež časa, v katerem so ravni glukoze v dnevu med želenimi 70-180 mg / dl. Sledijo rezultati tekom študije:
      • Vrednosti TIR so bile v izhodišču povprečno 61% (verum skupina) in 59% (kontrolna skupina); 6 mesecev po terapiji so se vrednosti v skupini, ki je prejemala verum, v povprečju povečale za 10 odstotnih točk na 71% in v kontrolni skupini ostale večinoma nespremenjene.
      • Zmanjšanje HbA1c (dolgotrajna glukoza) in hiperglikemija in časi hipoglikemije (hiperglikemija in hipoglikemija).

    Bolniki, ki prejemajo insulinsko črpalko, imajo manjše tveganje smrtnosti kot bolniki, ki si injicirajo sami

Priporočilo pacienta

  • Redno spreminjanje mesta injiciranja preprečuje lipodistrofijo (maščobe distribucija motnja; krčenje maščobe).

Obvestilo:

Pomembna dejstva

  • Dnevna potreba po insulinu približno 0.5-1.0 IU / kg / umrl (povprečno ≈ 40 IE / d pri pomanjkanju insulina).
  • 1 kruh enota (BE) ≡ količina hrane, ki vsebuje 12 g ogljikovih hidratov; 1 BE ≡ 2 I: E: inzulin: 1 ie opoldne in 1.5 ie zvečer Izračun količine potrebne insulina = količina krušnih enot na obrok, pomnožena s tako imenovanim faktorjem BE; BE faktor ≡ količina insulina, ki jo bolnik potrebuje za razgradnjo ene enote kruha brez zvišanja glukoze v krvi
  • 1 ie normalnega insulina se zniža kri glukoze (Bz) za ≈ 30 mg%.
  • Odmerek prilagoditvena količina insulina: (trenutni Bz minus cilj (120 mg%)) deljeno s 30, rezultat pomnožen s kraticami (količnik: dnevna potreba po insulinu deljena s 40).
  • Opozorilo: 1 ml običajnega insulina ≡ 40 IE: / ml; inzulin za peresnik: 100 II / ml!

Druge teme (glej spodaj)

  • Opombe o insulinu alergija (glej spodaj).
  • Priporočila za terapijo v različnih situacijah (glejte spodaj).
  • Opombe o sočasnem zdravljenju z insulinom z analogi GLP-1 (kot npr liraglutid) ali zaviralci SGLT (kot npr dapagliflozin in sotagliflozin) (glejte spodaj) [poročila iz sedanjih raziskav].

Aktivne sestavine (glavna indikacija)

insulin

Aktivna sestavina Začetek akcije Največji učinek Trajanje ukrepa Indikacije Posebnosti
Kratkoročno delujoči insulini
Običajni insulin (= stari insulin) 15 30-min 1-3 ur 5-8 ur IKT, PT, iv terapija <30 minutni interval uživanja injekcije
Analogi insulina Insulin lispro Insulin aspart Insulin glulisin 5 15-min 1 h 2-3 ur IKT Brez razmaka
Inzulin z zapoznelim sproščanjem
Vmesni inzulin 45 90-min 4-10 ur Največ 24 ur Terapija tipa 2 30–60 minutni interval razprševanja
Dolgoročni inzulin 2-4 ur 7-20 ur 28-36 ur IKT 30–60 minutni interval razprševanja
Analogi insulina Insulin glargin Insulin detemir 2-4 ur 20 h /> 24 h IKT 30–60 minutni interval uživanja injekcije

Manjše tveganje za hipoglikemijo; možen je boljši in manj tvegan nadzor nad presnovo

Kombinirani insulini
Odvisno od natančne sestave običajnega in zakasnjenega sproščanja insulina. CT <30 min razmaja med razprševanjem

Način delovanja

Nadomestilo pomanjkanja endogenega insulina:

  • → sinteza glikogena, sinteza lipidov, biosinteza beljakovin.
  • → glikogenoliza ↓, glukoneogeneza ↓, proteinoliza ↓, lipoliza ↓

Dodatno zdravljenje sladkorne bolezni tipa 1

Mimetiki inkretina (Agonisti receptorjev GLP-1).

Aktivna sestavina Posebnosti
liraglutid Podkožno od obroka neodvisno.

Leta 2014 je bila odobrena fiksna kombinacija z insulinom degludek

  • Mehanizem delovanja: Mimetiki inkretina povečajo izločanje insulina; mimogrede spodbujajo hitrejše sitost.
  • Neželeni učinki: prebavila (slabost, driska, bruhanje); bolečine v trebuhu, zmanjšan apetit.
  • Opomba: inkretinski mimetik liraglutid (analog hormona inkretina (GLP-1)) izčrpane beta celice („izgorelosti"Beta celic) na dolgi rok v študiji na živalih.
  • Zmanjšanje telesne teže; nekoliko boljši ustrezen nadzor diabetesa tipa 1; dodatna terapija ni povzročila večje hipoglikemije

Gliflozin (zaviralci SGLT-2; zaviralci SGLT-2).

Aktivna sestavina Posebnosti
dapagliflozin Bolniki z kronična ledvična insuficienca koristi. Pri hudi jetrni okvari je treba zdravljenje začeti s 5 mg / dan in nato povišati na 10 mg. Odmerke insulina je treba nenehno optimizirati z dapagliflozinom!
Sotagliflozin Kombinirani inhibitor SGLT1 in -2.

Uporaba sotagliflozina ni priporočljiva pri zmerni in hudi okvari jeter.

  • Način delovanja: Selektivno zaviranje natrijev-glukozni kotransporter 2 (SGLT-2) za približno 40-50% → zaviranje ledvične glukoze absorpcija (glukozurija pri zdravih osebah: 60-70 g / d; pri diabetikih 80-120 g / d) → zmanjšanje glukoze v krvi (HbA1c zmanjšanje), izguba teže, krvni tlak zmanjšanje.
  • Nižja kot je ledvična funkcija, manjši je učinek zaviralcev SGLT-2: Ni indicirano pri okvari ledvične funkcije; z GFR 30-60 ml / min je pričakovati le zmanjšanje HbA1c za 0.4%
  • Indikacija: bolniki tipa 1 z ITM ≥ 27
  • Kontraindikacije: Preobčutljivost za zdravilno učinkovino; gravidnost (zaradi toksičnosti v študijah na živalih).
  • Zaviralci SGLT-2 niso priporočljivi pri Obseg pomanjkanje ali zdravljenje z diuretiki.
  • Neželeni učinki: prebavila (slabost), okužbe sečil, genitalne okužbe (vulvitis in vulvovaginitis pri ženskah in balanitis pri moških), nazaj bolečina, disurija, poliurija, dislipidemija.
  • Bolniki naj si sami izmerijo raven ketona
  • Ameriška uprava za hrano in zdravila opozarja na možen pojav hude ketoacidoze med zdravljenjem z zaviralci SGLT2, kot so kanagliflozin, dapagliflozin in empagliflozin
  • AkdÄ Varnostna pošta za zdravila | 07-2017 |: Informacije BfArM o zaviralcih SGLT-2: verjetno povečano tveganje za amputacije spodnjih okončin. Ameriška hrana in zdravila Administracija (FDA) zaključuje v novi oceni antidiabetičnega zdravila, za katero obstaja tveganje amputacija v zdravljenju z kanagliflozin navsezadnje ni tako visoka, kot so prej mislili.
  • dapagliflozin: zmanjšanje telesne teže; malo boljši ustrezen nadzor diabetesa tipa 1; bolniki so imeli večje tveganje za diabetično ketoacidozo; povečanje genitalnih okužb (že znano pri zdravljenju z zaviralci SGLT pri diabetesu tipa II.

Terapija v posebnih situacijah

Telesna aktivnost

Šport in težko fizično delo vodi do povečanega vnosa glukoze v mišične celice, medtem ko je ta v glavnem neodvisen od insulina. Zato je odvisno od intenzivnosti aktivnosti morda treba odmerek insulina zmanjšati za do 50% pred načrtovano aktivnostjo ali 2-4 dodatne obroke ogljikovih hidratov (kruh enote; BE) bo morda treba zaužiti. Po takšni aktivnosti je privzem glukoze in gori z mišicami se lahko vzdržuje ure, neodvisno od insulina, torej inzulin Odmerek je treba prilagoditi. Da bi se izognili hiper- ali hipoglikemiji, ki jo povzroča vadba (visoka in nizka glukoza v krvi), morajo diabetiki tipa 1:

  • Izmerite ravni glukoze v krvi pred, med in po vadbi.
  • Odložite začetek vadbe, če je raven glukoze v krvi nad 14 mmol / l (250 mg / dl) ali pod 5.5 mmol / l (100 mg / dl)
  • Inzulin injicirajte na območje, ki ga fizična aktivnost ne obremenjuje
  • Če je potrebno, vnesite dodatne ogljikove hidrate, kadar prilagoditev odmerka insulina ni več mogoča

Akutne ali kronične okužbe

Ti povečajo potrebo po insulinu zaradi katabolnega stanja, kar tako znatno oteži nadzor diabetesa. V takem primeru je treba odmerek insulina postopoma povečevati, odvisno od ravni glukoze v krvi, da lahko vzdržuje koncentracijo glukoze v krvi vsaj v območju od 8.3 do 11.1 mmol / l (150–200 mg / dl). za to je potrebna dodatna zahteva 50-100%. Popolna normalizacija glukoze v krvi skoraj nikoli ni uspešna in v takšnih razmerah ni potrebna. Ko okužba popusti, je treba odmerek insulina spet postopoma zmanjševati. V nobenem primeru se ne sme narediti napaka, če insulina sploh ne dajemo, če bolnik zaradi bolezni noče jesti. To so pogoste napake bolnikov in svojcev, ki bi jih morali na vajah učiti ločeno.

Inzulinska alergija

  • V 95% primerov s sumom na alergijo na inzulin nobena alergijska komponenta ni vzrok simptomov
  • Ukrepi, ki jih je treba sprejeti v primeru insulina alergija (spremenjeno iz Jaquier et al. 2013).
    • Resnost: blaga
      • Preiskave: izključite pokvarjene igle; potrdite odziv na inzulin.
      • Ukrepi: po potrebi zamenjajte igle in / ali pripravek inzulina; po potrebi antihistaminik.
    • Resnost: zmerna
      • Preiskave (poleg zgoraj):
        • Skupaj IgE
        • Inzulin specifični IgE
        • Za lateks specifični IgE
        • Glukoza in C-peptid (če je zahtevano).
      • ukrepi:
    • Resnost: huda ali vztrajna.
      • Preiskave (poleg zgoraj):
        • Prick ali intradermalno koža test.
        • Inhibitor C1
        • Dejavniki dopolnitve
        • Kot vzrok izključite virusne in bakterijske okužbe panjev (hepatitis B, CMV, EBV).
        • Po potrebi se posvetujte z dermatologom / revmatologom / imunologom.
      • ukrepi:
        • H1 in H2 antihistaminiki (loratadin + ranitidin).
        • Če je potrebno, na kratko iv
        • Terapija z insulinsko črpalko s hidrokortizonom ali brez njega.
        • Hiposenzibilizacija
        • Sistemski steroidi; antagonist levkotrienskih receptorjev; omalizumab (monoklonsko protitelo proti IgE); sistemska imunosupresija.
        • Presaditev trebušne slinavke

Perioperativna oskrba

Kirurške posege pri diabetičnih bolnikih je treba načrtovati natančno usklajevanje kirurga, anesteziologa in internista. Naslednji pristop se je izkazal za učinkovitega pri diabetikih, ki si injicirajo inzulin:

  • Kirurški poseg čim prej
  • Spremljanje glukoze v krvi vsake 1-2 uri (cilj: 6.7-11.1 mmol / l / 120-200 mg / dl)
  • Po potrebi infuzija glukoze / inzulin iv (odvisno od interne sheme klinike).
  • Nadzor kalija v serumu
  • Pooperativno se vrnite na prvotni režim zdravljenja, takoj ko bolnik lahko jedo

nosečnost

nosečnost pri ženskah s sladkorno boleznijo tipa 1 zahteva skrbno načrtovanje in dosledno upoštevanje terapevtskih ukrepov. Pri diabetičnih ženskah v rodni dobi je treba poiskati normalizacijo HbA1c in okrepljeno zdravljenje z insulinom. Zlasti ob zanositvi - po možnosti pred spočetjem - in v prvem trimesečju (tretje trimesečje nosečnosti) je treba presnovo zelo dobro prilagoditi, sicer se tveganje za malformacije ploda poveča za štiri do desetkrat!

Terapija "hiperholesterolemije" za sekundarno in primarno preventivo

Obstajajo indikacije za zdravljenje s statini (v skladu s smernicami American College of Cardiology in American Heart Association; november 2013) za:

  • Bolniki s srčno-žilnimi boleznimi, ne glede na to LDL ravni.
  • Posamezniki z vrednostmi LDL od ≥ 4.9 mmol / l (≥ 190) mg / dl
  • Diabetiki, stari 40-75 let
  • Bolniki z 10-letnim kardiovaskularnim tveganjem 7.5% ali več in ravni LDL 170 mg / dl ali več

Posebni terapevtski ukrepi za diabetične posledice

Glej pod istoimenskimi temami: