Diabetes mellitus tip 2: terapija z zdravili

Terapevtski cilj in priporočila za zdravljenje

  • Individualizirano HbA1c ciljni koridor 6.5-7.5% (48-58 mmol / mol).
  • HbA1c ciljna vrednost blizu 6.5%, le če je to mogoče doseči s spremembami življenjskega sloga in / ali metformina! (DEGAM)
    • Posamezni cilj mora biti v spodnjem območju ciljnega koridorja HbA1c ali po potrebi celo nižje:
      • Kratek čas diabetesa; do sedaj zmerno povišane ravni HbA1c; ni kardiovaskularnih poškodb; in / ali
      • Cilj dosegljiv brez stranskih učinkov (hipoglikemija/ hipoglikemija, povečanje telesne mase).
    • Posamezni cilj bi moral biti v zgornjem območju ciljnega koridorja HbA1c ali po potrebi celo nad njim:
      • Dolgotrajna slabo nadzorovana sladkorna bolezen in / ali
      • Že obstoječe kardiovaskularne poškodbe / že obstoječa stanja in težka prilagodljivost (s povečanim tveganjem za hipoglikemijo / nizek krvni sladkor) ali
      • Komorbidnosti (sočasne bolezni), pričakovana življenjska doba ali sočasne okoliščine, ki ne upravičujejo truda in tveganja v primerjavi z koristjo doseganja nizkega cilja HbA1c
    • American College of Physicians (ACP): an HbA1c pri večini bolnikov mora biti cilj 7-8%.
  • Spodnja post glukoze (na tešče kri glukoze) serumske koncentracije med 100-125 mg / dl (5.6-6.9 mmol / L).
  • Znižanje seruma po obroku ("po obroku") glukoze raven 180 mg / dl (10.0 mmol / L) (2h pp)
  • Terapija obstoječe hiperlipoproteinemije in dislipoproteinemije (dislipidemija):
    • Skupaj za plačilo holesterol <180 mg / dl (<4.7 mmol (L) [glej spodaj Hiperholesterolemija/ zdravilo terapija: ciljne vrednosti lipidov in zniževanje lipidov pri bolnikih z sladkorna bolezen melitus].
    • LDL <100 mg / dl (<2.6 mmol / L); pri CHD <70 mg / dl (<1.8 mmol / L).
    • HDL
      • Moški:> 40 mg / dl (> 1.1 mmol / L)
      • Ženske:> 50 mg / dl (> 1.3 mmol / L)
    • Trigliceridi <150 mg / dl (<1.7 mmol / L)
  • Terapija hipertenzije v skladu s smernicami ESH / ESC (European Society of Hypertension (ESH) / European Society of Cardiology (ESC); Barcelona, ​​2018):
    • Krvni tlak ≤ 140/90 mmHg; sistolični krvni tlak glede na starost:
      • Starost 18-65: 130-120 mmHg
      • Starost> 65-79: 140-120 mmHg
      • Starost ≥ 80: 140-130 mmHg
    • Diastolična kri tlak: primarni terapevtski cilj <90 mmHg; ne glede na starost in sočasno obolevnost si prizadevajte za a krvni tlak ciljno območje 80-70 mmHg.
    • Omejitev krvnega tlaka: 120/70 mmHg
  • Če je potrebno, terapija of hiperuricemija (povečanje v Sečna kislina ravni v kri; protin).
  • Ggf terapija of hiperkaliemija (presežek kalij).
  • Zmanjšanje telesne teže na normalno težo - trajno zmanjšanje telesne mase se zmanjša insulina odpornost, kar zmanjšuje potrebo po antidiabetiku drogevključno z insulinom.
  • Povečajte telesno aktivnost (približno 150 min / teden).
  • Odpoved nikotinu
  • Glejte tudi pod „Nadaljnja terapija“.

* * * Analiza švedščine Sladkorna bolezen Register 187,106 bolnikov s sladkorno boleznijo tipa 2 izziva trenutna priporočila: krvni tlak od 110 do 119 mmHg je manj verjetno povzročil nefatalni akutni miokardni infarkt (-24%), manj verjetno je povzročil miokardni infarkt (-15%), manj verjetno je povzročil nefatalne bolezni srca in ožilja (-18%) in manj verjetno povzroči kakršno koli bolezen srca in ožilja (-18%) in manj verjetno povzroči nefatalno bolezen koronarnih arterij (-12%). Vendar pa je bila opažena krivulja J za končne točke miokardnega infarkta in smrtnosti zaradi vseh vzrokov: bolniki so imeli 20% večjo verjetnost za razvoj srce neuspeh in je imel 28% povečano tveganje smrtnosti pri krvni tlak ravni od 110 do 119 mmHg. Opaziti.

  • Bolnike, ki še niso bili zdravljeni z visokim do zelo visokim kardiovaskularnim tveganjem, je treba zdraviti z Inhibitor SGLT2 ali antagonist receptorja GLP-1 (liraglutid, semaglutid, dulaglutid) ne glede na raven HbA1c.
  • Nevropatija, ki jo povzroča zdravljenje (periferna živčni sistem motnje) se pri bolnikih s sladkorno boleznijo razvije kot posledica zdravljenja sladkorna bolezen (Engl. "Nevropatija, ki jo povzroča zdravljenje pri diabetesu", TIND), z akutno nevropatijo ali avtonomnimi simptomi živčni sistem škodo, če se je HbA1c v treh mesecih hitro zmanjšal za več kot 2 odstotka (3% v primerjavi s 62%, ko se je HbA4.3c v treh mesecih zmanjšal za manj kot 1 odstotka). Hitreje in večje kot je znižanje HbA2c, večje je tveganje za diabetična retinopatija (bolezen mrežnice) in mikroalbuminurija (opozorilni znaki za ledvice bolezen).
  • Bolniki s sladkorno boleznijo MODY običajno ne potrebujejo insulina, vendar se zdravijo s prehranskimi ukrepi in antidiabetiki droge (sulfonilsečnine).
  • Bolniki z latentno avtoimunsko sladkorno boleznijo v odrasli dobi (LADA) so v veliki meri obravnavani kot bolniki s tipom 2 sladkorna bolezen, vendar običajno potrebujejo insulina prej kot diabetiki tipa 2 brez protitelesa.
  • Kratkoročno intenzivno zdravljenje z insulinom (SIIT) lahko obnovi funkcijo beta-celic z zmanjšanjem toksičnosti glukoze pri bolnikih z na novo odkritim diabetesom tipa 2 in s tem tudi obnovi občutljivost za inzulin. Inzulinsko terapijo so 14 dni dajali XNUMX dni insulin lispro or inzulin aspart prek insulinske črpalke. Cilj SIIT je bil post glukoza (glukoza v krvi na tešče) <6.0 mmol / l (108 mg / dl) in dvourna vrednost <2 mmol / l (8 mg / dl): po enem letu je imelo 144 bolnikov (56%) normalno presnovno stanje .Če je vrednost HbA58.9c pri bolnikih s sladkorno boleznijo tipa 2 visoka, priporočila nemške diabetične organizacije priporočajo začetno zdravljenje z insulinom.
  • Nacionalna smernica za oskrbo s sladkorno boleznijo tipa 2 (stanje: 2020): Diabetike tipa 2 z obstoječo klinično pomembno aterosklerozo (pri HbA1c> 7) je treba že zdraviti predvsem s kombinacijo metformin in bodisi agonist receptorjev GLP-1 bodisi zaviralec SGLT2.

Priporočila za terapijo po postopnem načrtu

Začnite zdravljenje s stopnjo 1. Če ciljni HbA1c po treh do šestih mesecih ni dosežen, se izvedejo ukrepi v naslednji fazi.

Stage Ukrepi
1 Trening, prehransko svetovanje, vadba
2 Metformin [interval zaupanja, če je očistek kreatinina: <30 ml / min; ali nestrpnost] Če metformin CI:

  • Zaviralec DPP-4
  • Insulin (pogosto dolgotrajni insulin)
  • Inhibitor SGLT-2
  • Sulfonilurea / glinidi
  • Zaviralci glukozidaze
  • Pioglitazon
3 Kombinacija metformin in inzulin /glibenklamid/ Zaviralec DPP-4; Agonist receptorjev GLP-1, zaviralec SGLT-2, pioglitazon, če je primerno.
4 Intenziviranje insulinske terapijeIn debelost + metformin.

Opombe k postopku:

  • Postopek, spodaj opisane faze, je odvisen od posameznega cilja HbA1c in neizpolnitve cilja po 3 do 6 mesecih.
  • Monoterapija: če vrednost HBa1c presega ciljni koridor → dvojna kombinacija z drugim antidiabetikom (po DDG / DGIM):
    • Zaviralec DPP-4
    • Agonist receptorjev GLP-1
    • Zaviralec glukozidaze
    • Insulin (pogosto dolgotrajni insulin)
    • Gliflozini (zaviralci SGLT-2; zaviralci SGLT-2) Opomba: Nižja je ledvična funkcija, manjši je učinek zaviralcev SGLT-2.
    • Sulfonilsečnina / glinid [kombinacija metformina in sulfonliureje (glibenklamid) lahko potencialno poveča srčno-žilno smrtnost]
    • Pioglitazon
  • Dvojna kombinacija: če vrednost HBa1c presega ciljni koridor → trojna kombinacija ali zdravljenje z insulinom * z največ enim antidiabetikom (po DDG / DGIM): intenzivno zdravljenje z insulinom in kombinirano zdravljenje (po DDG / DGIM): poleg peroralnega antidiabetična zdravila (zlasti metformin; po možnosti zaviralec DPP-4, zaviralec SGLT-2):
    • Inzulin z zapoznelim sproščanjem oz
    • Dolgo delujoči inzulin + agonist receptorjev GLP-1 oz
    • Preprandialni kratkotrajni inzulin (SIT) oz
    • Konvencionalna inzulinska terapija (CT) oz
    • Okrepljeno zdravljenje z insulinom (IKT, CSII)

* Insulin se redko uporablja kot prvovrstno zdravljenje. V takih primerih so navadno prisotni: starejša starost, HbA1c ≥ 10%, nevrološki in ledvično-žilni zapleti, multiimorbidnost večkratna bolezen) in polifarmacija (> 6 predpisanih zdravil).

"Obvladovanje hiperglikemije pri diabetesu tipa 2" v skladu s smernicami konsenza ADA * in EASD * * [glejte smernice: 4 spodaj]

Ukrepi
Trening, prehransko svetovanje, vadba
  • Metformin [(sredstvo prve linije)
  • Stopnjevanje zdravljenja, če ima bolnik tudi aterosklerotično kardiovaskularno bolezen (ASCVD), kronično ledvice bolezni in / ali srce neuspeh.

Obvestilo:

  • Če bolnik z ASCVD ali ledvično boleznijo že doseže svoj cilj HbA1c brez agonistov GLP-1 ali zaviralcev SGLT2, je treba pri več terapijah preiti na enega od teh zdravil.
  • V primeru monoterapije je treba podvomiti o posameznem cilju HbA1c in ga po možnosti dodatno znižati ali pa ga pregledati vsake tri mesece. V obeh primerih bi nato po potrebi dodali eno od zgoraj omenjenih antidiabetikov
  • Za bolnike brez treh omenjenih posledic je priporočljivo v skladu s sedanjimi preferencami.

Opomba: Če razmišljate o injekcijskem zdravljenju, je prednostno priporočljiv agonist GLP-1

* Ameriško združenje za diabetes (ADA) * * Evropsko združenje za preučevanje diabetesa (EASD).

Antidiabetična zdravila in starost

Pri starejših se lahko uporabljajo naslednja antidiabetična zdravila:

  • Metformin (prva linija zdravljenja)
  • Zaviralci DPP4; prednosti: Prednosti v spoštovanje zdravljenja, tveganje za hipoglikemijo, telesno težo in ledvično insuficienco višje stopnje.
  • Analogi GLP-1 (agonist receptorjev GLP-1); prednosti: nizko tveganje za hipoglikemijo, izguba teže; liraglutid: zmanjšana srčno-žilna obolevnost in umrljivost.
  • Gliflozini (zaviralci SGLT-2; zaviralci SGLT-2).

Nadaljnje opombe

  • Pri diabetikih tipa 2 z dodatno kronično ledvično okvaro jetra funkcijo, oz srčno popuščanje, je zdravljenje z metforminom povezano z zmanjšano smrtnostjo zaradi vseh vzrokov (22% nižje tveganje smrtnosti v primerjavi s tistimi bolniki, ki ne jemljejo metformina).

Sredstva (glavna indikacija)

  • Bigvanidi: metformin [prva linija terapije!]
  • Opomba: prehod na sulfonilsečnino je povezan z večjim tveganjem za bolezni srca in ožilja (miokardni infarkt (13.2 v primerjavi s 5.0 na 1,000 človeko-let), apopleksija) pri bolnikih s sladkorno boleznijo tipa 2, ki pri zdravljenju z metforminom ne dosežejo ustreznega glikemičnega nadzora; manj tvegano kot samo zdravljenje s sulfonilsečnino je kombiniranje sulfonilsečnine z metforminom.
  • Sulfonilsečnine; ciljne skupine: Kombinirani partner za metformin ali kontraindikacije (kontraindikacije) ali nestrpnost metformina.
    • Hipoglikemija pri jemanju sulfonilsečnin in antibiotiki (ciprofloksacin, klaritromicin, levofloksacin, trimetoprim / sulfametazol).
    • Opozorilo. Tveganje za bolezni srca in ožilja (zlasti miokardni infarkt (srčni infarkt) in apopleksijo (možganska kap)) je med zdravljenjem s sulfonilsečninami 21 odstotkov večje kot med zdravljenjem z metforminom!
    • Metaanaliza 20 kohortnih in opazovalnih študij, v katere je bilo vključenih več 100,000 XNUMX bolnikov, je pokazala, da se je umrljivost zaradi vseh vzrokov (skupna smrtnost) podvojila pri bolnikih, ki so jemali sulfonilsečnine.
    • Med varnostjo srca in ožilja ni pomembne razlike linagliptin (Zaviralec DPP4) in sulfonilsečnina glimepirid: primarna kombinirana končna točka študije (kardiovaskularna smrt, nefatalni miokardni infarkt ali kap) so se v obeh skupinah pojavljale skoraj enako pogosto (linagliptin n = 356, glimepirid n = 363), kar ustreza razmerju nevarnosti 0.98 (95.47% IZ 0.84-1.14).

    Opomba: „Pri starejših, šibkih diabetikih tipa 2 z revmatoidnimi boleznimi se je treba izogibati sulfonilsečninam in prestrogemu nadzoru glikemije. artritis zaradi velikega tveganja za hipoglikemijo. "

  • Glinidi; Ciljne skupine: Glinidi (sulfonamid sečnina analogi) imajo prednosti pred sulfonilsečninami pri nepravilnem ali nezanesljivem uživanju hrane in ledvični insuficienci; poleg tega zaradi hitrejše večje prožnosti kot sulfonilsečnine začetek akcije in krajše trajanje delovanja.
  • Gliflozin (zaviralci SGLT-2; zaviralci SGLT-2) Ciljne skupine: z metforminom ni dovolj prilagojena hipoglikemija (hipoglikemija), bolnik s težo.
  • Glitazoni (tiazolidindioni); ciljne skupine: ledvična insuficienca višje stopnje (ledvična šibkost) ali kombinirani partnerji pri posebej nagnjenih k hipoglikemiji.
  • Alfa-glukozidaza inhibitorji; ciljne skupine: zgodnje prilagojeni diabetes tipa 2 ali kombinirani partnerji.
  • Mimetiki inkretina (agonisti receptorjev GLP-1); ciljne skupine: bolnik, ki je nagnjen k hipoglikemiji in ima težave s telesno težo, ki z metforminom ni ustrezno nadzorovan
    • To je pokazalo preskušanje LEADER na 9,340 visoko tveganih bolnikih s sladkorno boleznijo tipa 2 liraglutid zdravljenje zmanjšalo stopnjo incidence pri kombiniranih dogodkih kardiovaskularne smrti, nefatalnega miokardnega infarkta (srčni napad) in nefatalna apopleksija (kap) od 14.9 (placebo) na 13 odstotkov v mediani študijskega obdobja 3.8 leta. Ključno pri tem je bilo znatno zmanjšanje kardiovaskularne umrljivosti (umrljivosti) s 6 (placebo) na 4.7 odstotka (relativno zmanjšanje tveganja: 22 odstotkov).
    • V avtoritativni študiji končnih točk je liraglutid odložil pojav trajne makroproteinemije (> 300 mg albumin/ d).
    • Analiza podatkov v resničnem svetu pri debelih bolnikih s sladkorno boleznijo je pokazala, da je liraglutid znižal glukozo v krvi in ​​telesno težo bolj kot bazalni insulin. Po 12 mesecih se je telesna teža v skupini z liraglutidom zmanjšala za 6.0 kg v primerjavi z 1.6 kg v skupini z insulinom.
    • Od treh novejših antidiabetikov droge Agonisti GLP-1, zaviralci DPP-4 in zaviralci SGLT-2, zaviralci SGLT-2 so zmanjšali smrtnost (tveganje smrti) za 12% in se uvrstili na drugo mesto.
    • Peroralna formulacija agonista GLP-1 semaglutid skoraj prepolovila stopnjo smrtnosti in stopnjo kardiovaskularne smrti pri bolnikih s sladkorno boleznijo tipa II z visokim kardiovaskularnim tveganjem. Za primarno kombinirano končno točko študije - smrt zaradi srca in ožilja (s srcem), miokardni infarkt (srčni napad), apopleksija (kap) - doseženo je bilo le nepomembno zmanjšanje tveganja za 21 odstotkov.
  • Zaviralci dipeptidil peptidaze 4 (zaviralci DPP-4; zaviralci DPP-4; gliptini); ciljne skupine: bolnik, ki je nagnjen k hipoglikemiji in ima težave s telesno težo, ki ni ustrezno nadzorovana z metforminom. Gliptini (zaviralci DPP4) imajo insulinotropni učinek, vendar imajo ta učinek šele, ko je povišana glukoza v krvi, tako da se zaradi tega skoraj popolnoma izognemo hudi hipoglikemiji.
    • Zaviralci DPP-4 lahko povzročijo hude bolečine v sklepih
    • Alogliptin: FDA opozarja na tveganje za srčno popuščanje (tveganje za srčno popuščanje); alogliptin je varen tudi pri akutnem koronarnem sindromu
    • Opozorilo: kombinirano zdravljenje zaviralcev DPP-4 in sulfonilsečnin vodi do 52% povečanega tveganja za hipoglikemijo
    • EMA opozarja na možne amputacije prstov na nogi po zaužitju zaviralca SGLT2 kanangliflozin. Administracija (FDA) zaključuje v novi oceni antidiabetičnega zdravila, za katero obstaja tveganje amputacija med zdravljenjem z kanagliflozin navsezadnje ni tako visoka, kot so prej mislili.
  • Gliflozin (zaviralci SGLT-2; zaviralci SGLT-2); ciljna populacija: bolnik, ki je nagnjen k hipoglikemiji (hipoglikemiji) in ima težave s težo, ki z metforminom ni ustrezno nadzorovana
    • Sitagliptin plus metformin: Dokazi o delno neizmerljivi, delno znatni dodatni koristi v primerjavi s sulfonilsečninami (IQWiG, 2016).
    • dapagliflozin: Pri kroničnih srčno popuščanje (srčno popuščanje), sprejem v bolnišnico zaradi poslabšanja srčnega popuščanja in srčno-žilne umrljivosti (stopnje umrljivosti, povezane s srcem in ožiljem) se je v skladu s študijo DAPA-HF znatno zmanjšal; enako velja za bolnike brez sladkorna bolezen.
    • Bolniki z kronična ledvična insuficienca znatno koristijo dapagliflozin.
    • z dapagliflozin, mehurja karcinom se je pojavil pri 0.16% bolnikov v primerjavi z 0.03% pri kontrolah. Karcinom dojk (raka dojk) je bil diagnosticiran pri 0.4% bolnikov z dapagliflozinom v primerjavi z 0.22% pri kontrolah.
    • Ameriška uprava za hrano in zdravila opozarja na možen pojav hude ketoacidoze (hude presnovne iztrebitve) med zdravljenjem z zaviralci SGLT2, kot so kanagliflozin, dapagliflozin in empagliflozin
    • AkdÄ Varnostna pošta za zdravila | 07-2017 |: Informacije o BfArM o zaviralcih SGLT-2: verjetno povečano tveganje za amputacije spodnjih okončin.
    • FDA opozarja na Fournierjevo gangrena (nekrotizirajoči fasciitis (lat. Fasciitis necroticans) presredka; bakterijsko sprožena, zelo nasilna (foudroyant) nalezljiva bolezen podkožja in fascije) zaradi zaviralcev SGLT2.
    • Empagliflozin zmanjšana kardiovaskularna umrljivost (kardiovaskularna) smrtnost) pri visoko tveganih bolnikih s sladkorno boleznijo tipa 2 v eni študiji: srčno-žilna smrt, miokardni infarkt (srčni napad) in apopleksija / možganska kap (primarna sestavljena končna točka) sta se z aditivnim zdravljenjem z empagliflozin, tj. tj. za 14% v primerjavi z placebo (10.5 v primerjavi z 12.1%) empagliflozin tudi zmanjšano srčno popuščanje Tveganje (srčnega popuščanja) pri diabetičnih bolnikih s srčno-žilnimi boleznimi in je bilo neodvisno od tega, ali je srčno popuščanje že prisotno.
    • Za ljudi s sladkorno boleznijo tipa 2 in predhodno boleznijo srca in ožilja GBA (Zvezni skupni odbor) potrjuje precejšnje dodatne koristi za empagliflozin. Osnova je študija EMPA-REG OUT-COME.
    • Od treh novejših protidiabetičnih zdravil agonisti GLP-1 zaviralci DPP-4 in zaviralci SGLT-2 zmanjšajo tveganje smrtnosti za 20% in so tako na prvem mestu.
    • Empagliflozin in kanagliflozin imajo nefroprotektivne učinke.

Protidiabetična zdravila, odvisna od ledvične funkcije * in neodvisna

skupina Odvisno od delovanja ledvic Neodvisno delovanje ledvic
Antidiabetiki Glikvidon * Gliklacid * Glibenklamid * Glimeprid * (hidroksimetabolit) Sitagliptin Metformin * * Repaglinid Rosiglitazon Nateglinid * * * pioglitazon saksagliptin * * * *

* Sulfonilsečnine so kontraindicirane v stopnjah 4 do 5 s kronično ledvično boleznijo * Očistek kreatinina <60 ml / min; v prisotnosti ledvične insuficience stopnje I do II po KLB, spremljanje parametrov zadrževanja (najmanj dva do štirikrat na leto) med zdravljenjem z metforminom! * * * Odmerek prilagoditev v stopnjah CKD 4 do 5 * * * * Saksagliptin se lahko uporablja do 5. stopnje kronične ledvične bolezni. Pri bolnikih z ledvično insuficienco je treba pogosto uporabljati insulinsko zdravljenje.

Pomožna terapija

  • Dehidroepiandrosteron (DHEA) - za preprečevanje oksidacije stres in nastanek „naprednih glikacijskih končnih produktov“ (AGE). AGE so napredni glikacijski končni proizvodi; ti so rezultat ne-encimske reakcije ogljikovi hidrati z beljakovinVnos 50 mg DHEA je povzročil zmanjšan oksidativni učinek stres (izmerjene so bile znižane ravni reaktivnih oksidativnih vrst (ROS), zvišane ravni glutationa in vitamin E; koncentracije pentosidina v serumu so se zmanjšale za polovico, kar kaže na zmanjšanje AGE. Ti rezultati so v primerjavi s skupino, ki je prejemala placebo, predstavljeni skupaj. To pomeni, da celična škoda, ki jo povzroča hiperglikemija zdravljenje z DHEAS.
  • Terapija z andropavzo - v okviru zdravljenja diabetesa pri moških - je pomemben podporni ukrep.Testosteron je pomemben modulator inzulinske občutljivosti: testosteron poveča občutljivost na inzulin! Nadomeščanje testosterona pri moških z zmanjšano koncentracijo testosterona v serumu in tipa 2 sladkorna bolezen, vodi do: Zmanjšanje inzulin na tešče ravni seruma.
    • Znižanje ravni glukoze v serumu.
    • Zmanjšanje HbA1c
    • Inzulinska terapija

Začetek zdravljenja z insulinom pri bolnikih tipa 2:

  • V napredni fazi bolezni
  • Neustrezen nadzor presnove pri peroralnih antidiabetikih.
  • Akutne presnovne motnje (glejte spodaj).

Upošteva se predvsem kombinacija bazalnega insulina in metformina. Upoštevajte naslednji rezultat študije: Glede na človeška leta so se stopnje umrljivosti zaradi vseh vzrokov v kombinaciji z insulinom in sulfonilsečnino povečale za tri do petkrat v primerjavi s skupino z insulinom in metforminom. Kombinacija bazalnega insulina in GLP-1-RA je koristnejša od samega insulina: to zmanjša variabilnost ravni glukoze v krvi in ​​tveganje za hipoglikemijo. Farmakokinetika pogostih analogov insulina.

Aktivna sestavina Začetek akcije Največji učinek Trajanje ukrepa Indikacija Posebnosti
Kratkoročno delujoči insulini
Običajni inzulin 15 30-min 2 h 5-7 ur IKT, PT, iv terapija <30 minutni interval uživanja injekcije
Aspartat 12 8-min 30 90-min 3-5 ur IKT Brez razmaka
Lispro 15 30-min 30 90-min 3-5 ur
Glulisin 12 30-min 30 90-min 3-5 ur
Hiter aspart 5 8-min 30 90-min 3-5 ur
Inzulin z zapoznelim sproščanjem * - dolgo delujoči analogi insulina
Vmesno delujoči inzulin 45 90-min 4-10 ur Največ 24 ur Terapija tipa 2 30–60 minutni interval razprševanja
Dolgoročni inzulin (cinkova suspenzija) 2-4 ur 7-20 ur 28-36 ur IKT 30–60 minutni interval razprševanja
glargin 1-2 ur - 20-26 ur IKT 30–60 minutni interval razprševanja
Detemir 1-2 ur 6-8 ur do 24 h
Degludec 30 90-min - > 42 ur
Glargin U 300 1-2 ur - do 36 h
Kombinirani insulini
Odvisno od natančne sestave običajnega in zakasnjenega sproščanja insulina. CT <30 min razmaja med razprševanjem

* Sinonimi: bazalni inzulin, bazični inzulin, depo insulin, vmesni inzulin, dolgotrajni insulin

Pomembna dejstva o insulinu

  • Dnevna potreba po insulinu približno 0.5-1.0 IU / kg / umrl (povprečno ≈ 40 IU / d za pomanjkanje insulina).
  • 1 kruh enota (BE) ≡ količina hrane, ki vsebuje 12 g ogljikovih hidratov; 1 BE ≡ 2 I: E: inzulin: 1 ie opoldne in 1.5 ie zvečer Izračun potrebne količine insulina = količina kruh enote na obrok, pomnožene s tako imenovanim faktorjem BE; BE faktor ≡ količina insulina, ki jo bolnik potrebuje za razgradnjo krušne enote brez zvišanja glukoze v krvi.
  • 1 ie normalnega insulina zniža glukozo v krvi (Bz) za ≈ 30 mg%, nekoliko manj pri nizkem BZ, nekoliko več pri ketoacidotični iztiritvi.
  • Odmerek prilagoditvena količina insulina: (trenutni Bz minus cilj (120 mg%)) deljeno s 30, rezultat pomnožen s kraticami (količnik: dnevna potreba po insulinu deljena s 40).
  • Opozorilo: 1 ml običajnega insulina ≡ 40 IE: / ml; inzulin za peresnik: 100 II / ml!

Sheme zdravljenja z insulinom

  • Peroralna terapija z bazalno pomočjo (BOT).
  • Dopolnilno zdravljenje z insulinom s pripravkom pred obrokom ("po obroku") injekcije brez bazalnega insulina (SIT).
    • Po potrebi vzdržujte peroralna antidiabetična zdravila
  • Konvencionalna insulinska terapija (CT)
    • Togi režim vbrizgavanja: uprava mešanice insulina (običajno 1/3 običajnega insulina, 2/3 vmesnega insulina).
    • 2 x dnevno (zjutraj, zvečer) ≈ 2/3 od skupno, 30 min pred zajtrkom, ≈ 1/3, 30 min pred večerjo
      • Jutro: običajni insulin (za zajtrk), vmesni insulin (za osnovne potrebe + kosilo).
      • Zvečer: običajni insulin (zajema večerjo), vmesni insulin (osnovne potrebe).
    • Brez prilagodljivosti
    • Indikacije: starejši in odvisni bolniki (zaradi slabe skladnosti).
  • Okrepljeno konvencionalno zdravljenje z insulinom (IKT), prvovrstno zdravljenje.
    • Raven bazalnega insulina: pokritje bazalne potrebe s pomočjo dolgotrajnega insulina / vmesnega insulina (odmerek določimo individualno; uprava pozno zvečer, morda dodatno zgodaj zjutraj).
    • Potreba po obroku po insulinu: dobro usposobljeni bolnik prilagajanju obroka alteinsulina (odvisno od apetita, glukoze v krvi, časa, fizičnega napora).
  • Intenzivnejše zdravljenje z insulinom:
    • Vsaj 3 insuline injekcije na dan.
    • Zamenjava na naslednji način:
      • Raven bazalnega insulina: potreba po bazalnem insulinu z dolgo delujočim bazalnim insulinom / insulinom z zapoznelim sproščanjem (1 x / d).
      • Potreba po insulinu, povezana z obroki: potreba po insulinu v prandialu (povezanem z obroki) s kratko delujočim "bolusnim insulinom"
    • Uporaba z: brizgo za inzulin, insulinske pisala ali insulinske črpalke.
    • Prilagodljivi odmerki insulina, odvisno od situacije.
  • Terapija z insulinsko črpalko (PT)
    • Bazalna raven insulina: dajanje stalne količine alte insulina sc kot bazalna potreba.
    • Potreba po obroku po insulinu: bolus altinsulin ob obrokih; prilagodite odmerek trenutni ravni glukoze v krvi in ​​energijski vsebnosti hrane
    • Indikacije: pogosta hipoglikemija (nizka raven glukoze v krvi), močno nihajoče ravni glukoze v krvi, slabo nastavljiv diabetes mellitus med nosečnost (gestacijski diabetes), načrtovana nosečnost pri ženskah s sladkorno boleznijo tipa 1.

Priporočilo pacienta

  • Redno spreminjanje mesta injiciranja preprečuje lipodistrofijo (maščobe distribucija motnja; krčenje maščobe).

Alergija na inzulin

  • V 95% primerov s sumom na alergijo na inzulin nobena alergijska komponenta ni vzrok simptomov
  • Ukrepi, ki jih je treba sprejeti v primeru insulina alergija (spremenjeno iz Jaquier et al. 2013).
    • Resnost: blaga
      • Preiskave: izključite pokvarjene igle; potrdite odziv na inzulin.
      • Ukrepi: po potrebi zamenjajte igle in / ali pripravek inzulina; po potrebi antihistaminik.
    • Resnost: zmerna
      • Preiskave (poleg zgoraj):
        • Skupaj IgE
        • Inzulin specifični IgE
        • Za lateks specifični IgE
        • Glukoza in C-peptid (če je zahtevano).
      • ukrepi:
    • Resnost: huda ali vztrajna.
      • Preiskave (poleg zgoraj):
        • Prick ali intradermalno koža test.
        • Inhibitor C1
        • Dejavniki dopolnitve
        • Kot vzrok izključite virusne in bakterijske okužbe panjev (hepatitis B, CMV, EBV).
        • Po potrebi se posvetujte z dermatologom / revmatologom / imunologom.
      • ukrepi:
        • H1 in H2 antihistaminiki (loratadin + ranitidin).
        • Sladkorna bolezen tipa 2: prenehajte z insulinom
        • Če je potrebno, na kratko iv
        • Terapija z insulinsko črpalko s hidrokortizonom ali brez njega.
        • Hiposenzibilizacija
        • Sistemski steroidi; antagonist levkotrienskih receptorjev; omalizumab (monoklonsko protitelo proti IgE); sistemska imunosupresija.
        • Presaditev trebušne slinavke

Terapija diabetesa tipa 2 v bolnišnici

Cilji zdravljenja med hospitalizacijo so:

  • Prilagoditev ravni glukoze v krvi na zmerne ciljne ravni.
  • Strogo se izogibajte hipoglikemiji (nizka koncentracija glukoze v krvi).
  • Začetek dolgoročne terapije diabetesa ali optimizacija obstoječe terapije.

Pri kritično bolnih Ameriško združenje za sladkorno bolezen (ADA) priporoča: začetek zdravljenja z insulinom na ravni BG> 180 mg / dl (cilj BG: 140-180 mg / dl). Pri klinično stabilnih bolnikih: <140 mg / dl predprandial in <180 mg / dl po obroku. Posamezno so lahko tudi brez hipoglikemičnega tveganja usmerjene k nižjim ciljnim vrednostim. Ključna priporočila za zdravljenje diabetesa mellitusa v bolnišnici:

  • Prehodno zdravljenje z insulinom je priporočljivo za hospitalizirane bolnike
  • Metformin je treba prekiniti vsaj 24 ur, najbolje 48 ur, pred načrtovanim postopkom ali pred dajanjem kontrastnih snovi, ki vsebujejo jod
  • Pri bolnikih s koronarno arterijsko boleznijo (CAD; koronarna arterijska bolezen) je treba zmerno zniževanje glukoze v krvi in ​​izogibanje hipoglikemiji
  • Pri jemanju peroralnih antidiabetikov je treba upoštevati omejitve uporabe pri zmanjšani ledvični funkciji (glejte HWZ spodaj v vsakem primeru).
  • Glede kakovosti nadzora glukoze v krvi je boljša osnovna bolusna terapija boljša od preprostih korekcijskih režimov

Sredstva (glavna indikacija) za zdravljenje hiperkaliemija (presežek kalij).

Zdravila (glavna indikacija) za zdravljenje hipertenzije (visokega krvnega tlaka)

  • Prva terapija z zaviralci RAAS.
  • Kalcij zaviralcem kanalov in / ali tiazidnim diuretikom.
  • Poglej hipertenzija/ terapija z zdravili za podrobnosti.

Posebni terapevtski ukrepi za diabetične posledice

Glej pod istoimenskimi temami: