Tromboza: simptomi, zdravljenje

Kratek pregled

  • Najpogostejše lokalizacije: Krvne žile nog (zlasti spodnjih nog), medenice ali rok, zgornje ali spodnje votle vene. Posebna oblika je analna tromboza (tromboza analne vene).
  • Tipični simptomi: oteklina, rdečina, hipertermija, bolečina in tiščanje, povišana telesna temperatura, pospešen utrip.
  • Zdravljenje: kompresijski povoj ali kompresijske nogavice ter elevacija pri trombozah v okončinah, antikoagulantna zdravila, po potrebi operacija (trombektomija).
  • Vzroki: motnje pretoka v žilah (npr. zaradi oblog na žilnih stenah, zožitev zaradi tumorja), počasna pretočnost krvi (npr. zaradi krčnih žil, priklenjenosti na posteljo, pomanjkanja tekočine), povečano strjevanje krvi (npr. motnje strjevanja krvi, rak ali kajenje)
  • Pregledi: fizični pregled, krvni test, slikanje (npr. ultrazvok, flebografija (»rentgen žil«), po potrebi dodatne preiskave, odvisno od posameznega primera.
  • Prognoza: možni zapleti so pljučna embolija (zamašitev pljučne arterije) ter poškodbe žil in tkiv (posttrombotični sindrom).
  • Preventiva: izogibanje dejavnikom tveganja (npr. premalo gibanja, pomanjkanje tekočine, prekomerna telesna teža), nošenje kompresijskih nogavic (npr. na dolgih poletih), po potrebi injekcija proti trombozi.

Simptomi tromboze

Simptomi tromboze v nogi

Posebno pogosto nastanejo tromboze v velikih venah spodnjega dela noge. To je zato, ker kri teče nazaj v srce še posebej počasi, proti gravitacijski sili. Najpogostejši znaki tromboze so torej:

  • Otekanje meča, pogosto tudi predela gležnja in stopala
  • Občutek teže in napetosti v spodnjem delu noge
  • Zadrževanje vode (edem)
  • bolečina v spodnjem delu noge, včasih tudi v stopalu, stegnu ali dimljah, ki lahko spominja na vneto mišico
  • napeta (bleščeča) in modrikasto obarvana koža
  • pregrevanje spodnjega dela noge
  • bolj vidne kožne žilice (tako imenovane opozorilne žilice)
  • rahla zvišana telesna temperatura
  • pospešen utrip

Tudi če so nekateri od zgoraj navedenih simptomov odsotni, tromboza v nogi še vedno ni izključena. Prav tako omenjeni znaki tromboze niso dokaz, da je tromboza vene noge res prisotna.

Simptomi tromboze v roki

Krvne strdke lahko zamašijo tudi žile na rokah. Vendar se to zgodi veliko manj pogosto kot v nogi. Tipični simptomi tromboze v roki so:

  • Oteklina in pregrevanje prizadete roke
  • otekanje roke
  • modrikasto štrleče kožne žile
  • delno rdeče-vijolično obarvanje roke
  • bolečina ob pritisku na roko in pri premikanju roke

Simptomi analne tromboze (tromboza analne vene)

Analna tromboza je opazna po boleči oteklini v analnem predelu. Pogosto ga je težko ločiti od hemoroidov, vendar ima drugačen vzrok:

Pri analni trombozi je majhna vena spodnjega analnega kanala zamašena s krvnim strdkom. Nasprotno pa se "hemoroidi" pogovorno nanašajo na povečanje arteriovenske žilne blazine na izhodu iz rektuma (strokovni izraz je hemoroidna bolezen).

Analne venske tromboze so zelo boleče, še posebej zato, ker se nahajajo neposredno v predelu odprtine. Vendar jih je običajno mogoče dobro zdraviti. Več o simptomih, vzrokih in zdravljenju analne tromboze tukaj!

Simptomi cerebralne venske tromboze (tromboza sinusne vene)

Pri trombozi sinusne vene (SVT) je pretok krvi v venah v možganih moten zaradi krvnega strdka. Pogosto se pojavi zastoj krvi. Predvsem v povezavi s cepljenjem proti koronavirusu Sars-Cov-2 je na naslovnice prišla možganska venska tromboza. Po imunizaciji se je pri nekaterih cepljenih osebah pojavila, čeprav zelo redko, tromboza možganskih sinusov in ven.

Simptomi cerebralne venske tromboze vključujejo naslednje:

  • Glavobol
  • slabost in bruhanje
  • trd vrat
  • bolečina zaradi pritiska v obrazu
  • epileptični napadi
  • simptomi paralize
  • Senzorične motnje

Načeloma se tromboze lahko pojavijo v vseh krvnih žilah v telesu. Za razliko od tromboze okončin pa so simptomi pogosto dvoumni. Lahko se na primer pojavi huda bolečina ali disfunkcija organa. Za razjasnitev takih nespecifičnih simptomov tromboze so vedno potrebni dodatni zdravniški pregledi.

Zdravljenje tromboze

Za zdravljenje tromboze so načeloma na voljo tri metode:

  • Kompresijska terapija
  • Zdravila
  • Surgery

Katero metodo bomo uporabili, je med drugim odvisno od mesta nastanka strdka. Pogosto je treba kombinirati tudi različne pristope zdravljenja.

Najpomembnejši cilj zdravljenja tromboze je preprečiti, da bi strdek odstopil od stene vene in s krvnim obtokom pripotoval do vitalnih organov. Takrat namreč obstaja nevarnost tako imenovane embolije (na primer pljučne embolije). Strdek blokira arterijo s potencialno življenjsko nevarnimi posledicami.

Pomembno je tudi, da se izognemo dolgotrajnim, nepopravljivim poškodbam prizadetih krvnih žil, okončin ali organov (posttrombotični sindrom).

Dvig in stiskanje

Kompresijski povoj mora segati precej čez mesto tromboze – v primeru tromboze spodnjega dela noge torej pod koleno. Biti mora dovolj tesen, da stisne žile, da kri po njih bolje teče. Vendar ne sme na nobeni točki utesnjevati okončine.

Dober način za doseganje dovolj močne in enakomerne stopnje kompresije je uporaba trombotičnih nogavic kompresijskega razreda II.

Če so vene poškodovane zaradi tromboze, je treba zdravljenje s kompresijo nadaljevati dolgoročno.

Zdravljenje tromboze z zdravili

Zdravljenje tromboze z zdravili je namenjeno preprečevanju nadaljnje rasti krvnega strdka in morebitnega izpiranja v pljučne arterije. V najboljšem primeru lahko zdravilo povzroči, da telesu lastne snovi (encimi) ponovno skrčijo tromb ali ga celo popolnoma raztopijo. Antikoagulantna zdravila lahko tudi preprečijo nastanek nove tromboze.

Akutno zdravljenje tromboze

Zdravniki začnejo zdravljenje tromboze – ne glede na lokacijo – s tako imenovano začetno antikoagulacijo. To je treba začeti takoj, če je tromboza z gotovostjo ali veliko verjetnostjo ugotovljena kot vzrok simptomov.

Antikoagulant fondaparinuks je primeren tudi za začetno antikoagulacijo – še posebej, če so se bolniki na dajanje heparina odzvali z življenjsko nevarnim padcem števila trombocitov. Fondaparinuks se injicira pod kožo.

Začetno antikoagulacijo pa lahko izvajamo tudi z zdravili, ki jih zaužijemo, in sicer tako imenovani DOAK (direktni peroralni antikoagulanti) rivaroksaban in apiksaban.

Dolgotrajno zdravljenje po trombozi

Zdravljenju akutne tromboze – običajno po približno petih do desetih dneh – sledi vzdrževalno zdravljenje: bolniki vsaj tri do šest mesecev prejemajo antikoagulantno zdravilo, ki preprečuje nastanek novega strdka.

Danes zdravniki običajno predpisujejo DOAK, kot so apiksaban, rivaroksaban ali dabigatran. Pred uvedbo DOAK pa so bili antagonisti vitamina K (kot sta fenprokumon in varfarin) prednostna izbira za vzdrževalno terapijo. To so antagonisti vitamina K, ki je pomemben za strjevanje krvi. Njihovo pravilno odmerjanje je treba redno preverjati s preiskavami strjevanja krvi! Pri DOAK-ih pa so takšna preverjanja običajno odveč.

Nekateri bolniki morajo nadaljevati z jemanjem antikoagulantov po šestih mesecih, da preprečijo nove krvne strdke (sekundarna profilaksa). To je lahko potrebno na primer, če ima nekdo začasno povečano tveganje za ponovitev zaradi nesreče, operacije ali nosečnosti.

Pri tumorskih obolenjih je lahko tudi trajno povečano tveganje za trombozo. Tudi takrat je morda dolgoročno priporočljiva sekundarna profilaksa z zdravili.

Vsekakor pa zdravniki skrbno preverijo, ali je dolgotrajna uporaba antikoagulantov dejansko potrebna in – če je – kako dolgo, s katerimi učinkovinami in v kakšnem odmerku. Čeprav sekundarna profilaksa preprečuje nove krvne strdke, ima tudi to pomanjkljivost, da poveča tveganje za krvavitev. Zato je treba skrbno pretehtati koristi in tveganja sekundarne profilakse.

Kirurško zdravljenje tromboze

V nekaterih primerih akutne tromboze ven na nogah je kirurški poseg najboljša možnost zdravljenja. V tem primeru skuša zdravnik s pomočjo katetra prijeti krvni strdek (tromb) in ga izvleči iz vene. To imenujemo tudi "rekanalizacija" (recanalizacijska terapija), ker postopek ponovno odpre zamašeno krvno žilo.

Zdravniki preverijo tudi, ali je v veni ovira za pretok, ki jo je mogoče odstraniti.

Rekanalizacijsko terapijo je treba izvesti čim prej, da se zmanjša tveganje za posttrombotični sindrom. Možni zapleti tovrstnega zdravljenja tromboze so krvavitev, pa tudi nenamerno odvajanje drobcev strdka. Ti bi lahko nato potovali naprej po venski poti proti srcu in nato v pljučni obtok.

V posameznih primerih bolnikom s trombozo ven na nogah zdravniki vstavijo nekakšno »sito« v votlo veno (vena cava filter), trajno ali začasno. To je namenjeno preprečevanju izpiranja ločenih krvnih strdkov v pljuča. Ta poseg lahko pride v poštev na primer pri bolnikih, ki kljub jemanju antikoagulantov večkrat trpijo zaradi pljučne embolije.

Tromboza: Vzroki in dejavniki tveganja

Tromboze so krvni strdki, ki nastanejo v krvnih žilah – skoraj vedno v venah. V bistvu imajo lahko tri različne vzroke, ki lahko obstajajo sami ali v kombinaciji:

  • Ovire pretoka v žili: poškodbe/bolezni ali usedline na žilni steni ali zožitev krvnih žil zaradi mehanskega pritiska od zunaj (npr. pri brazgotinah, tumorjih).
  • povečana nagnjenost krvi h strjevanju: pri boleznih sistema strjevanja krvi, hudih sistemskih boleznih (rak, avtoimune bolezni), zaradi kajenja ali pri jemanju nekaterih zdravil (npr. »tabletk«) kot stranskega učinka.

Potovalna tromboza in tromboza po operaciji

Vračanje krvi v srce mora delovati proti gravitaciji v globokih venah nog. Pri zdravih, fizično aktivnih ljudeh k temu pomagata dva mehanizma:

  • Venske zaklopke: Delujejo kot zaklopke in omogočajo pretok krvi samo v eno smer, proti srcu.
  • Mišična črpalka (mišično-venska črpalka): Z delom (telečjih) mišic se vene v nogi večkrat za kratek čas stisnejo. V sodelovanju z venskimi zaklopkami se tako kri potiska v smeri srca.

Če eden ali celo oba mehanizma ne delujeta, se lahko pretok krvi močno upočasni – tveganje za trombozo se poveča. Tako je na primer pri dolgotrajnem sedenju v avtu, letalu ali vlaku. Tromboza v takšnih primerih se zato pogosto imenuje "potovalna tromboza".

Tudi večurno sedenje za računalnikom lahko poveča tveganje za trombozo.

Tromboza v krčnih žilah

Krčne žile (varice) so močno razširjene krvne žile. Posebej pogosto se pojavljajo v predelu nog, predvsem spodnjega dela nog.

V krčnih venah kri teče počasneje, poleg tega naravne zaklopke v venah (venske zaklopke) tu ne delujejo več pravilno. To poveča tveganje za trombozo.

Več o vzrokih in zdravljenju krčnih žil preberite v našem članku Krčne žile.

Najpomembnejši dejavniki tveganja

Obstaja torej vrsta dejavnikov, ki spodbujajo vensko trombembolijo – torej nastanek krvnih strdkov in njihovo premikanje s krvnim obtokom, tako da zamašijo žilo drugje. Največji dejavniki tveganja so:

  • Zlom noge
  • Hospitalizacija zaradi srčnega popuščanja ali atrijske fibrilacije ali atrijske undulacije (v preteklih treh mesecih)
  • uporaba umetnega kolčnega ali kolenskega sklepa
  • huda travma (npr. kot posledica prometne nesreče)
  • srčni napad (v zadnjih treh mesecih)
  • poškodba hrbtenjače
  • prejšnja venska trombembolija (npr. pljučna embolija)

Zmerni dejavniki tveganja so na primer uporaba hormonskih kontraceptivov, rak, kemoterapija, površinska venska tromboza, okužbe (zlasti pljučnica, okužbe sečil in okužba s HIV), možganska kap s paralizo in vnetna črevesna bolezen.

Tromboza: diagnoza in pregled

V primeru venske tromboze v nogi je noga pregreta in otekla. Določene točke pritiska in gibi sprožijo bolečino, kar lahko zdravnik (običajno specialist interne medicine) ugotovi s telesnim pregledom. Tipični simptomi vključujejo:

  • Bolečina v mečih, ko se zgornji del stopala dvigne (Homansov znak)
  • Bolečina pri pritisku na meč (Meyerjev znak)
  • Bolečina zaradi pritiska na notranji strani stopala (Payrov znak)

Na splošno so za površinsko trombozo značilni hujši simptomi in jo je zato pogosto lažje diagnosticirati kot vaskularno okluzijo v globljih venah (flebotromboza). Slednje pa ima pogosteje resne posledice.

Posebni sistemi točkovanja (rezultati, kot je Wellsov rezultat) pomagajo zdravnikom oceniti, ali ima bolnik dejansko globoko vensko trombozo:

Točke se dodelijo, če so prisotni določeni parametri, ki kažejo na takšno trombozo – na primer aktivna tumorska bolezen, otekanje celotne noge ali večja operacija v preteklih treh mesecih. Več točk kot se sešteje, večja je verjetnost globoke venske tromboze.

Krvni test

Če je izmerjena vrednost v mejah normale, je akutna tromboza malo verjetna. Vendar samo merjenje D-dimera ne zadostuje za izključitev tromboze. Zdravniki morajo upoštevati tudi druge ugotovitve.

Diagnostika slikanja

Poleg tega lahko ultrazvočni pregled zagotovi vizualno predstavitev okluzije vene.

S flebografijo (tudi: flebografija) lahko na rentgenski sliki vidimo krvne žile. Postopek je torej zelo primeren za diagnosticiranje globoke venske tromboze.

V ta namen se kontrastno sredstvo vbrizga v površinsko veno na zadnji strani stopala. Da zagotovimo, da kontrastno sredstvo najde pot v globoke vene noge, se vene blizu površine kože najprej prevežejo z zmerno tesnim povojem. Kjer je tromboza, je pretok kontrastnega sredstva prekinjen ali pa je videti "zožen", kar je razvidno na rentgenskih slikah.

V izbranih primerih opravimo slikanje žil s pomočjo magnetne resonance (MRI) po dajanju kontrastnega sredstva. Ta postopek uporablja magnetna polja in radijske valove za slikanje in ne rentgenskih žarkov, kot je računalniška tomografija.

Pri redkih oblikah vaskularne okluzije so morda potrebni dodatni testi, kot je očesna očesna tromboza.

Tromboza in nosečnost

Nekatere ženske razvijejo trombozo med nosečnostjo ali po mrtvorojenosti/splavu. V tem primeru je priporočljivo dodatno testiranje, da bi ugotovili vzrok. To lahko pomaga preprečiti novo trombozo v kasnejši nosečnosti, če je potrebno.

Drugi posebni primeri

Pri trombozah, ki nimajo jasno ugotovljenega vzroka ali se pojavijo v atipičnih žilah, bodo zdravniki dodatno poskušali ugotoviti vzrok za nastanek strdka. Na primer, nekateri ljudje trpijo za dednimi boleznimi, ki lahko motijo ​​​​strjevanje krvi. Za odkrivanje je lahko indicirano genetsko testiranje.

Tromboza: Potek bolezni in prognoza

Tromboza je zelo resna bolezen in lahko povzroči nevarne zaplete. Te nastanejo,

  • ko je vena zamašena s trombom in trajno poškodovana (posledica: posttrombotični sindrom).

Pljučna embolija

Pljučna embolija je posebej pogost in smrtno nevaren zaplet tromboze. Tromb (ali njegove dele) se s krvnim obtokom prenaša po venskem sistemu v desni prekat in od tam v pljučne arterije.

Če tam zapre veliko arterijo, velik del pljuč ni več oskrbljen s krvjo. Takrat ne more več sodelovati pri izmenjavi plinov, kar lahko povzroči smrtno nevarno pomanjkanje kisika.

Poleg tega je desni prekat srca preobremenjen in poskuša črpati kri v zamašeno pljučno žilo proti velikemu pretočnemu uporu – posledica je lahko popuščanje desnega srca (oblika srčnega popuščanja). Zato je embolija vedno nujna medicinska pomoč!

Več o simptomih in zdravljenju tega resnega zapleta preberite v članku Pljučna embolija.

Posttrombotični sindrom

Nekateri bolniki z globoko trombozo ven v medenici ali nogah razvijejo tako imenovani posttrombotični sindrom. V tem primeru nastanejo krčne žile zaradi zapore odtoka krvi zaradi strdka, ki traja tudi po ponovnem odprtju prizadetih žil. Ta zapora odtoka lahko povzroči nadaljnjo poškodbo tkiva in/ali ponovitev krvnih strdkov.

Preprečite trombozo

Poleg tega je ustrezna hidracija (pitje, tekoča hrana) pomembna za redčenje krvi, da se prepreči nastajanje strdkov.

Injekcije proti trombozi

Po poškodbi ali operaciji ali drugi imobilizaciji zaradi bolezni je mogoče uporabiti zdravila za preprečevanje nastajanja strdkov: vsakodnevne trombotične injekcije s heparinom lahko v večini primerov preprečijo nastanek krvnega strdka.

Nogavice proti trombozi

Tako imenovane antitrombozne nogavice so posebne elastične nogavice iz koži prijaznega, tankega blaga, ki segajo do kolena ali celo čez koleno in zajamejo stegno. Rahel pritisk, ki ga izvajajo na žile, povzroči, da kri teče nazaj v srce nekoliko hitreje in bolj enakomerno.

Nošenje antitrombotičnih nogavic je še posebej priporočljivo, če imate dejavnike tveganja za trombozo, kot so nagnjenost k krčnim žilam, pred in po operaciji ter na daljših potovanjih. Pogosto lahko pomagajo preprečiti trombozo.