Kratek pregled
- Kaj je APS? APS je avtoimunska bolezen, pri kateri imunski sistem proizvaja obrambne snovi (protitelesa) proti telesnim lastnim celicam. Nastanejo krvni strdki, ki lahko povzročijo resne zaplete.
- Vzroki: Vzroki za APS niso jasno razumljeni.
- Dejavniki tveganja: Druge avtoimunske bolezni, nosečnost, kajenje, okužbe, zdravila, ki vsebujejo estrogen, debelost, genetska predispozicija.
- Simptomi: vaskularne okluzije (tromboze), splavi.
- Diagnoza: dokazana tromboza ali spontani splav(i), preiskava krvi (odkrivanje antifosfolipidnih protiteles)
- Zdravljenje: zdravila za redčenje krvi
- Preprečevanje: vzročno preprečevanje ni možno
Kaj je APS (antifosfolipidni sindrom)?
Pogostnost APS
Zdravniki ocenjujejo, da ima približno 0.5 odstotka splošne populacije antifosfolipidni sindrom. APS se lahko pojavi v kateri koli starosti, vendar se običajno začne v mlajši do srednji odrasli dobi: 85 odstotkov bolnikov je starih med 15 in 50 let. Ženske so na splošno pogosteje prizadete kot moški.
Oblike APS
GSP ni prirojeno stanje, ampak se razvija tekom človekovega življenja. Glede na to, ali se pojavi kot samostojna bolezen ali skupaj z drugo osnovno boleznijo, zdravniki ločijo dve obliki antifosfolipidnega sindroma:
Primarni APS
APS se kot samostojna bolezen pojavi pri 50 odstotkih vseh obolelih oseb.
Sekundarni APS
Pri 50 odstotkih vseh obolelih se APS razvije kot posledica druge bolezni.
Najpogosteje se sekundarni antifosfolipidni sindrom pojavi skupaj z drugimi avtoimunskimi boleznimi. Tej vključujejo:
- Eritematozni lupus
- Kronični poliartritis
- Scleroderma
- luskavica
- Behçetov sindrom
- Avtoimunska trombocitopenija
APS opazimo tudi pri nekaterih nalezljivih boleznih. Sem sodijo na primer hepatitis C, HIV, sifilis in mumps ter okužbe z virusom Epstein-Barr (EBV). Okužbe z EBV vodijo na primer do žlezne mrzlice.
Redkeje zdravila sprožijo tudi tvorbo protiteles proti telesu lastnim fosfolipidno-proteinskim kompleksom. Najpogostejša zdravila pri nas so antiepileptiki, kinin in interferon.
V nekaj primerih se APS pojavi skupaj s tumorsko boleznijo, kot je multipli mielom (plazmocitom).
Vzroki in dejavniki tveganja
Vzroki
Vzroki za nastanek antifosfolipidnega sindroma do danes niso povsem pojasnjeni. Je pa gotovo, da gre za avtoimunsko bolezen.
Pri APS so protitelesa usmerjena proti določenim fosfolipidno-proteinskim kompleksom, ki jih najdemo v telesu. Najdemo jih na primer na površini telesnih celic.
Pri zdravih ljudeh se strjevanje krvi začne takoj, ko pride do poškodbe žile. Nekatere krvne celice (imenovane trombociti) tvorijo strdek, ki ponovno zapre rano in ustavi krvavitev.
Pri APS je moteno normalno strjevanje krvi: kri se strdi hitreje, tudi brez predhodne poškodbe. Nastane krvni strdek. Ko ta doseže določeno velikost, pride do okluzije žilja (tromboze).
Ker se fosfolipidno-proteinski kompleksi nahajajo v vseh telesnih celicah, se lahko krvni strdki in tromboza pojavijo kjerkoli v telesu. Če je žila zamašena, tkivo ni več (zadostno) prekrvavljeno (ishemija). Najpogostejša mesta vaskularne okluzije pri APS so možgani, srce in pri nosečnicah posteljica.
Dejavniki tveganja
Zdravniki domnevajo, da ima pomembno vlogo genetska predispozicija: literatura opisuje, da so pri bolnikih z APS pogosto prizadeti tudi drugi družinski člani. Na primer, približno tretjina krvnih sorodnikov bolnika z APS ima tudi povišano raven ustreznih avtoprotiteles. Vendar nagnjenost še ni jasno dokazana.
Poleg tega ima večina ljudi z APS, ki doživijo trombozo, druge dejavnike tveganja. Tej vključujejo:
- nosečnost
- kajenje
- Uporaba peroralnih kontraceptivov (kontracepcijskih tablet)
- Debelost
- Nalezljive bolezni, kot je hepatitis C
- Poškodba notranje stene krvnih žil
Simptomi
Bolnice, ki imajo antifosfolipidna protitelesa v krvi, a še niso imele tromboze ali zapletov v nosečnosti, tega običajno ne opazijo. Naslednji znaki kažejo na APS, pa tudi na številne druge bolezni:
- Glavobol
- Vrtoglavica @
- Težave s pomnilnikom
Antifosfolipidnega sindroma običajno ne opazimo, dokler ne pride do tromboze. To se zgodi pri približno polovici vseh ljudi z antifosfolipidnimi protitelesi. Simptomi so odvisni od tega, katera žila je zamašena. Najpogostejši so:
- Otekanje noge z vlečno bolečino (globoka tromboza noge).
- Nenadna kratka sapa z zbadajočo bolečino v prsih (pljučna embolija)
- Nenadna paraliza ene strani telesa ali težave z govorom (kap)
- Zaseg
- migrena
- Krvavitev pod nohti na rokah ali nogah
- Nosečnostni zapleti
Vaskularna okluzija v arterijah (arterijska tromboza)
Arterije, z izjemo pljučne arterije, do organov prenašajo kri, bogato s hranili in kisikom. Če se arterija zamaši, tkivo za njo ni več preskrbljeno z zadostno količino krvi. Arterijska tromboza v možganih na primer povzroči možgansko kap, v srcu infarkt.
Vaskularna okluzija v venah (venska tromboza)
Motnje strjevanja krvi v nosečnosti
Mnoge ženske z antifosfolipidnim sindromom zanosijo brez zapletov in rodijo zdravega otroka. V nekaterih primerih pa krvni strdki povzročajo težave med nosečnostjo.
Motnje strjevanja krvi v maternični sluznici lahko preprečijo implantacijo zarodka v maternico. Če je temu tako, pride do spontanega splava.
Če se krvni strdek razvije v posteljici ali v popkovini, dojenček ne bo dobil dovolj krvi. Nezadostna ponudba povzroči, da nerojeni otrok zaostaja v rasti ali je celo zavrnjen. Nosečniške bolezni, kot sta eklampsija in preeklampsija (visok krvni tlak z izločanjem beljakovin v urinu), prav tako kažejo na APS.
Diagnoza
Prva kontaktna oseba ob sumu na antifosfolipidni sindrom je internist ali revmatolog.
Zdravniški pregled
Zdravnik najprej povpraša o bolnikovi anamnezi (anamnezi) in opravi telesni pregled. Če je v preteklosti že prišlo do tromboz ali spontanih splavov, je sum na APS okrepljen.
Krvni test za protitelesa
Sledi krvni test. Tukaj zdravnik pregleda kri za protitelesa, ki kažejo na APS:
- Protitelesa proti proteinom faktorjev strjevanja: lupusni antikoagulant (LA)
- Protitelesa proti kardiolipinu: protitelesa proti kardiolipinu (aCL)
- Protitelesa proti beta2-glikoproteinu 1: protitelesa proti beta-2-glikoproteinu I (ab2gp1)
Protitelesa APS najdemo pri enem do petih odstotkih prebivalstva, na primer v povezavi z bakterijskimi ali virusnimi okužbami ali rakom.
Sidneyjeva merila
Fizični znaki APS:
- Potrjena tromboza v večjih ali manjših venah/arterijah.
- Trije (ali več) spontani splavi pred desetim tednom nosečnosti ali en (ali več) spontani splav(i) po desetem tednu nosečnosti, ki jih ni mogoče razložiti z drugimi vzroki.
Odkrivanje protiteles APS:
- Diagnoza se šteje za potrjeno, če se povečana antifosfolipidna protitelesa lahko odkrijejo dvakrat v razmaku vsaj dvanajst tednov.
zdravljenje
Ker ni zdravil, ki bi zavirala tvorbo antifosfolipidnih protiteles ali blokirala njihovo delovanje, ozdravitev ni možna. Tveganje za (nadaljnje) nastajanje krvnih strdkov pa je z antikoagulantnimi zdravili znatno zmanjšano.
Zdravljenje antifosfolipidnega sindroma je odvisno od vrste tromboze (arterijske, venske ali med nosečnostjo) in tveganja posameznega bolnika.
Zdravljenje glede na osebno tveganje za trombozo
Po eni študiji 37.1 odstotka teh bolnikov utrpi še eno ali več nadaljnjih tromboz v desetih letih. Če je povišano samo protitelo proti beta2-glikoproteinu 1, je tveganje manjše.
Tveganje za trombozo se poveča tudi, če imajo bolniki visok holesterol ali visok krvni tlak ali kadijo. Enako velja za ženske, ki jemljejo zdravila, ki vsebujejo estrogen, kot so tablete ali pripravki za simptome menopavze.
Zdravila
Zdravnik zdravi antifosfolipidni sindrom z antikoagulantnimi zdravili. Povzročijo, da se strjevanje začne pozneje in počasneje kot običajno, s čimer zavirajo nastajanje krvnih strdkov. Če pride do poškodbe, pa traja dlje, da se rana zapre in krvavitev ustavi. Torej imajo ljudje, ki jemljejo antikoagulantna zdravila, potencialno povečano tveganje za krvavitev.
Za zdravljenje APS so na voljo različni antikoagulanti:
Za strjevanje krvi potrebuje vitamin K. Antagonisti vitamina K so antagonisti vitamina K in zavirajo strjevanje krvi. Jemljejo se v obliki tablet ali kapsul in običajno začnejo učinkovati po dveh do štirih dneh. Med zdravljenjem zdravnik redno preverja vrednost INR: ta pove, kako hitro se kri strjuje.
Antagonisti vitamina K za zdravljenje APS so:
- fenprokumon
- varfarin
Nosečnice ne smejo jemati antagonistov vitamina K, ker bi lahko poškodovali nerojenega otroka.
Zdravila proti trombocitom
Antitrombocitna zdravila preprečujejo, da bi se trombociti enostavno pritrdili na stene krvnih žil in tvorili krvni strdek. Jemljejo se tudi v obliki tablet ali kapsul. Najbolj znan primer zaviralca trombocitov je acetilsalicilna kislina (ASK).
Neposredni/novi peroralni antikoagulanti (DOAK, NOAK)
heparin
Heparin je antikoagulant, ki se injicira pod kožo ali v veno. Ker učinkuje zelo hitro, se heparin uporablja za akutno zdravljenje tromboze.
Fondaparinuks
Fondaparinuks je antikoagulant, ki se tako kot heparin injicira pod kožo. Primeren je za akutno zdravljenje in preprečevanje tromboze.
Zdravljenje obstoječe tromboze
Če pride do tromboze kot posledice antifosfolipidnega sindroma, je akutno zdravljenje običajno s heparinom. Povzroča raztapljanje tromba. Nato bolniku damo učinkovino fenprokumon. Preprečuje nadaljnje nastajanje krvnih strdkov.
Zdravljenje, če so odkrita protitelesa brez predhodne tromboze
Zdravljenje med nosečnostjo
Ženskam z diagnozo antifosfolipidnega sindroma je priporočljivo, da se pred načrtovanjem nosečnosti posvetujejo z zdravnikom. Peroralni antikoagulanti, kot je fenprokumon, lahko škodujejo nerojenemu otroku. Zato bo zdravnik vsako zdravljenje z APS, ki se je začelo pred nosečnostjo, ustrezno spremenil.
Bolnice z APS, ki želijo imeti otroka, in tiste, za katere se ugotovi, da so noseče, bodo nato prejele (z nizko molekulsko maso) heparin enkrat na dan. Heparin ne prehaja skozi placento do otroka, zato je varen za mater in otroka. Nosečnice pogosto prejemajo tudi acetilsalicilno kislino v majhnih odmerkih do 36. tedna nosečnosti.
Nedavne študije
Nedavne študije o antifosfolipidnem sindromu kažejo, da se neposrednih peroralnih antikoagulantov (DOAK/NOAK) ne sme uporabljati pri skupinah z visokim tveganjem.
Tudi metaanaliza (povzetek več študij) je pokazala večje tveganje za DOAK v primerjavi z antagonisti vitamina K (npr. varfarin).
Zato se glede na trenutna priporočila Evropske lige za revmatiste iz leta 2019 rivaroksabana ne sme uporabljati pri trojno pozitivnih bolnikih z APS, temveč ga je treba nadomestiti z antagonisti vitamina K.
Prevent
Ker sprožilec antifosfolipidnega sindroma ni znan, ni posebnih preventivnih ukrepov. Ljudje, ki so že imeli trombozo, morajo redno hoditi na preglede pri zdravniku in skrbno jemati predpisana zdravila.
Ženskam z APS se svetuje, naj se izogibajo zdravilom, ki vsebujejo estrogen, na primer tistim, ki se uporabljajo za kontracepcijo ali za zdravljenje simptomov menopavze. To je zato, ker lahko estrogen znatno poveča tveganje za trombozo.
Prognoza
APS ni ozdravljiv. Z individualno prilagojenim zdravljenjem in rednimi pregledi pri zdravniku pa lahko tveganje za trombozo bistveno zmanjšamo.
