Kratek pregled
- Kaj je optični nevromielitis (NMO)? Redka bolezen z večinoma epizodnim vnetjem v centralnem živčnem sistemu, zlasti v vidnem živcu, hrbtenjači in možganskem deblu. Danes medicina govori o nevromielitisnih motnjah optičnega spektra (NMOSD) in se s tem nanaša na tesno povezane klinične slike.
- Simptomi: vnetje vidnega živca z zmanjšanim vidom in celo slepoto; vnetje hrbtenjače s senzoričnimi motnjami, bolečino, mišično oslabelostjo, paralizo in celo paraplegijo; drugi možni simptomi vključujejo vztrajno kolcanje, slabost, bruhanje itd.
- Diagnoza: anamneza, slikanje z MRI, preiskave krvi in cerebrospinalne tekočine, preiskave protiteles, nadaljnji testi za izključitev drugih bolezni (kot je multipla skleroza), če je potrebno.
- Zdravljenje: Terapija recidiva s kortizonom in/ali "izpiranjem krvi"; dolgotrajno zdravljenje za preprečevanje nadaljnjih recidivov (npr. z umetno proizvedenimi protitelesi, kot sta ekulizumab in rituksimab, ali imunosupresivi, kot je azatioprin). Zdravljenje simptomov.
- Prognoza in pričakovana življenjska doba: Ponavljajoči se, včasih hudi recidivi, od katerih si bolniki običajno ne opomorejo popolnoma. To lahko hitro privede do trajne invalidnosti. Če se ne zdravi, do 30 odstotkov bolnikov umre v prvih petih letih.
Kaj je optični nevromielitis (NMO)?
Poleg že dolgo znane NMO obstajajo še druge oblike oziroma vrsta zelo podobnih bolezni. Danes jih zdravniki povzemajo pod izraz motnja optičnega spektra nevromielitis (NMOSD):
V vseh primerih gre za avtoimunsko pogojena vnetja v osrednjem živčnem sistemu s večinoma recidivnim potekom. Posebej prizadeti so vidni živec, hrbtenjača in možgansko deblo. Vnetje tam povzroča nevrološke simptome, ki pogosto vodijo v hude telesne okvare.
Več o podobnostih in razlikah med NMOSD in MS lahko izveste tukaj.
Kdo trpi za NMOSD?
Ljudje z motnjami spektra nevromielitisa optika pogosto trpijo tudi za drugimi avtoimunskimi boleznimi. Sem spadajo na primer možganska bolezen, povezana z avtoimunskim tiroiditisom, Sjögrenov sindrom in miastenija gravis.
Napoved in pričakovana življenjska doba
Bolezni nevromielitisa optičnega spektra so kronične bolezni in še niso ozdravljive. Na splošno je pomembno, da začnemo zdravljenje čim prej v vsaki fazi bolezni. Po eni strani to olajša obvladovanje pogosto hudih recidivov. Po drugi strani pa se lahko zmanjša tveganje za nadaljnje ponovitve.
NMOSD lahko vpliva tudi na pričakovano življenjsko dobo: če bolezen ostane nediagnosticirana ali nezdravljena, do 30 odstotkov obolelih umre zaradi odpovedi dihanja (posledica vnetja hrbtenjače) v prvih petih letih od pojava bolezni.
Optični nevromielitis (NMO): simptomi
Neuromyelitis optica spectrum disorders (NMOSD) lahko povzroči simptome, kot so motnje vida, mišična oslabelost, paraliza, senzorične motnje kože, inkontinenca, kolcanje ali slabost in bruhanje.
Natančni simptomi so odvisni od tega, katera področja centralnega živčnega sistema so vneta.
Vnetje hrbtenjače (mielitis): Senzorične motnje, mišična oslabelost in paraliza do paraplegije so posledice NMOSD hrbtenjače. Bolniki imajo pogosto tudi streljajoče bolečine (bolečine v živcu) in morda ne morejo zadržati urina in odvajati blata.
Sindrom area postrema: Včasih se deli možganov vnamejo tudi pri nevromielitis optica spectrum bolezni – na primer area postrema na zadnji strani možganskega debla. To se odraža v epizodah nepojasnjenega kolcanja ali slabosti in bruhanja.
Diencefalni sindrom: Kaže se z nenadnimi napadi spanja (narkolepsija), motnjami uravnavanja telesne temperature in/ali hipofunkcijo hipofize.
Cerebralni sindrom: Pri nekaterih bolnikih z NMOSD se živčno tkivo v možganskih hemisferah vname. To se lahko kaže z nepopolno paralizo (parezo), motnjami govora, glavoboli in epileptičnimi napadi.
Večinoma recidivno-remitentni potek
Simptomi motnje nevromielitisa optičnega spektra, opisani zgoraj, so lahko bolj ali manj hudi in se običajno pojavijo v epizodah. Drugi recidiv se v povprečju pojavi osem do dvanajst mesecev po prvem; lahko pa je časovni interval tudi leta.
Relapsi NMOSD so bistveno bolj agresivni kot tisti pri multipli sklerozi. Že po prvih ponovitvah lahko prizadeti utrpijo trajne hude invalidnosti (npr. slepoto, paralizo).
Redki so bolniki z NMOSD, ki nimajo več ponovitev po prvem. Zdravniki potem govorijo o monofaznem nevromielitisu optičnega spektra.
NMOSD je izključen, če se bolezen še naprej slabša brez recidivov. Takšni tečaji so znani pri multipli sklerozi, vendar so v najboljšem primeru osamljeni primeri NMOSD.
Optični nevromielitis: vzroki
Pri boleznih nevromielitisa optika spektra so to protitelesa tipa imunoglobulina G, ki so usmerjena proti akvaporinu-4 (AQP-4). To je protein, ki služi kot vodni kanal v membrani določenih celic – predvsem v vidnem živcu in hrbtenjači, pa tudi v možganskem deblu in drugih predelih.
Zaradi tega se vnetje razširi okoli prizadetih celic: uničijo se zaščitne ovojnice (mielinske ovojnice) živčnih vlaken (demielinizacija) in neposredno poškodujejo živčni odrastki (aksoni).
Protitelesa proti AQP-4 je mogoče odkriti pri večini, vendar ne pri vseh bolnikih. Če so izpolnjena določena merila, lahko zdravniki še vedno diagnosticirajo NMOSD (glejte spodaj).
Optični nevromielitis: pregledi in diagnoza
Če imate simptome, ki kažejo na okvaro živčevja, je specialist za bolezni živčnega sistema prava oseba. Najprej bo vprašal o natančnih simptomih in prejšnji anamnezi (anamnezi).
slikanje
Z MRI (slikanje z magnetno resonanco ali slikanje z magnetno resonanco) zdravnik posname možgane (vključno z vidnim živcem) in hrbtenjačo. Bolniki običajno dobijo tudi kontrastno sredstvo. Tako lahko zdravnik bolje prepozna patološke spremembe (npr. pike, ki so zaradi kontrastnega sredstva svetle, kar lahko kaže na vnetje).
V primeru vnetja, povezanega z NMOSD, lahko prizadeto območje hrbtenjače vzdolžno sega čez tri ali več segmentov telesa vretenc (telesa/kosti vretenc obdajajo hrbtenjačo in zato služijo kot nekakšno ravnilo za poškodbe hrbtenjače ). Zdravniki takrat govorijo o »vzdolžnem ekstenzivnem transverzalnem mielitisu« (več o tem v članku Transverzalni mielitis).
Preiskave krvi in cerebrospinalne tekočine
Pregled cerebrospinalne tekočine (diagnostika cerebrospinalne tekočine) med epizodo NMOSD pogosto pokaže povečano število celic. Vendar ima lahko taka pleocitoza tudi številne druge vzroke.
Pri NMOSD je mogoče redko ali le začasno zaznati določene beljakovinske vzorce (tako imenovane oligoklonske trakove) v cerebrospinalni tekočini – v nasprotju z multiplo sklerozo, na primer, kjer so takšni proteinski vzorci skoraj vedno prisotni. Oligoklonski trakovi niso redki tudi pri drugih kroničnih vnetnih boleznih centralnega živčnega sistema.
Testiranje protiteles
Protitelesa proti akvaporinu-4 najdemo pri zelo veliko ljudeh z NMOSD (približno 80 odstotkov). Vendar pa obstajajo tudi ljudje, ki nimajo protiteles AQP-4, vendar imajo še vedno motnjo nevromielitisa optičnega spektra.
Če je začetni test za protitelesa AQP-4 negativen in zdravniki še vedno sumijo na NMOSD, običajno ponovijo test. Protitelesa AQP-4 se nato poišče v drugem laboratoriju in/ali z drugačnim testnim postopkom in/ali ob drugem času.
V okviru razjasnitve NMOSD zdravniki vedno določijo antinuklearna protitelesa (ANA) v krvi. Ta avtoprotitelesa se pojavijo pri različnih avtoimunskih boleznih, kot so bolezni vezivnega tkiva (kolagenoze). Po eni strani so možna alternativna diagnoza (diferencialna diagnoza) za NMOSD. Po drugi strani pa lahko pride tudi do prekrivanja med kolagenozami in motnjami spektra optičnega nevromielitisa s protitelesi AQP-4 – v smislu laboratorijske kemije in simptomov.
V posameznih primerih so morda potrebne nadaljnje preiskave, zlasti za izključitev diferencialne diagnoze. To lahko vključuje na primer nadaljnje preiskave krvi ali postopke slikanja (kot je rentgen).
Diagnostična merila za NMOSD
NMOSD s protitelesi AQP-4
Zdravniki govorijo o bolezni optičnega spektra nevromielitisa s protitelesi AQP-4, ko so izpolnjena vsa naslednja merila:
1. je prisoten vsaj eden od šestih značilnih manifestacij bolezni (»temeljni simptomi«). To so:
- optični nevritis (vnetje vidnega živca)
- akutno vnetje hrbtenjače (akutni mielitis)
- sindrom akutne arealne postreme (kolcanje ali slabost in bruhanje brez druge razlage)
- akutni sindrom možganskega debla
- simptomatska narkolepsija ali akutni diencefalni sindrom z lezijo, tipično za NMOSD v diencefalonu, ki jo je mogoče zaznati z MRI
- simptomatski cerebralni sindrom z možgansko lezijo, značilno za NMOSD, ki jo je mogoče zaznati na MRI
2. V krvnem serumu najdemo protitelesa AQP-4.
NMOSD brez protiteles AQP-4 ali z neznanim statusom protiteles
Če protiteles AQP-4 ni ali če stanje protiteles ni znano, lahko zdravniki še vedno diagnosticirajo NMOSD – če so izpolnjena naslednja merila:
1. v krvi ni protiteles proti AQP-4 ali status protiteles ni znan.
2. druge bolezni niso možen vzrok (diferencialne diagnoze izključene)
3. vsaj dva od šestih temeljnih simptomov sta prisotna kot posledica enega ali več recidivov, pri čemer morajo biti izpolnjene vse tri od naslednjih zahtev:
- Vsaj eden od glavnih simptomov je optični nevritis ali vnetje hrbtenjače v vsaj treh segmentih teles vretenc (obsežen mielitis) ali sindrom area postrema.
- Izpolnjeni morajo biti nekateri dodatni kriteriji MRI (npr. znaki poškodbe area postrema, če ima bolnik nepojasnjene epizode kolcanja ali slabosti in bruhanja).
Optični nevromielitis: zdravljenje
Pri motnjah nevromielitisa optičnega spektra obstaja tako zdravljenje ponovitve kot dolgotrajno zdravljenje. Poleg tega zdravniki po potrebi zdravijo simptome NMOSD, kot so bolečina in disfunkcija mehurja ali črevesja.
Terapija recidiva
Zdravljenje recidiva pri NMOSD temelji na zdravljenju multiple skleroze: bolniki z NMOSD prejmejo glukokortikoide (»kortizon«) in/ali aferezo (izpiranje krvi) čim prej po pojavu ponovitve bolezni.
Pri aferezi (ločevanje plazme) protitelesa odstranimo iz pacientove krvi v več ciklih. Za to sta na voljo dve metodi (plazmafereza in imunoadsorpcija), ki sta po učinkovitosti primerljivi.
Izpiranje krvi pri bolnikih z NMOSD je neodvisno od tega, ali imajo v krvi avtoprotitelesa ali ne. Uporabno je lahko kot:
- zdravljenje druge izbire po zdravljenju s kortizonom, če se nevrološki simptomi niso dovolj izboljšali ali so se celo poslabšali. Včasih zdravniki začnejo tudi z aferezo, medtem ko terapija s kortizonom še poteka.
- Terapija prve izbire, če so se bolniki dobro odzvali na aferezo v prejšnjih recidivih ali če se NMOSD kaže v obliki vnetja hrbtenjače (mielitisa).
Dolgotrajna terapija
Natančna imunoterapija je odvisna od posameznega bolnika. Včasih je odločilno, ali so protitelesa AQP4 najdena v bolnikovi krvi ali ne. Zdravniki upoštevajo tudi druge dejavnike, kot sta aktivnost bolezni in bolnikova starost.
Načeloma lahko za dolgotrajno zdravljenje NMOSD pridejo v poštev med drugim naslednje učinkovine:
Ekulizumab: To je umetno proizvedeno protitelo, ki zavira sistem komplementa – obrambni mehanizem, ki končno poškoduje živčni sistem pri NMOSD. Ekulizumab se daje v obliki infuzije. Stranski učinki so pogosto glavoboli in okužbe zgornjih dihalnih poti. Najpomembnejše tveganje je pojav hudih okužb.
Tocilizumab: umetno proizvedeno protitelo, ki blokira priklopna mesta prenašalne snovi interlevkin-6. To posreduje vnetne reakcije pri NMOSD in zagotavlja, da limfociti B dozorijo v plazemske celice, ki nato sproščajo (avto)protitelesa. Zdravilno učinkovino običajno dajemo v obliki infuzije, včasih tudi v obliki podkožne injekcije. Možni neželeni učinki vključujejo povečane okužbe in zvišane ravni lipidov v krvi.
Inebilizumab: Še eno umetno proizvedeno protitelo. Tako kot rituksimab se veže na limfocite B, vendar na drug površinski protein (CD19). Učinek ostaja enak: druge imunske celice uničijo zadevno celico B. Zdravniki dajejo inebilizumab v obliki infuzije. Najpogostejši neželeni učinki vključujejo okužbe (kot so okužbe sečil), bolečine v sklepih in hrbtu ter reakcije, povezane z infundiranjem (glavoboli, slabost, zaspanost, težko dihanje, zvišana telesna temperatura, izpuščaj itd.).
Azatioprin: Ta učinkovina je imunosupresiv, kar pomeni, da lahko zavira imunske reakcije. Več o njegovem načinu delovanja, uporabi in možnih stranskih učinkih si lahko preberete tukaj.
Od omenjenih učinkovin so bili v Evropski uniji za zdravljenje NMOSD do zdaj odobreni le ekulizumab, satralizumab in inebilizumab, v Švici pa ekulizumab in satralizumab. Zdravniki uporabljajo neodobrene učinkovine "off-label" pri bolnikih z NMOSD.
Traja lahko tudi več mesecev, da imunoterapija pokaže svoj polni učinek (odvisno od uporabljenih učinkovin). Zato bolniki v začetni fazi dobijo tudi tablete kortizona, da preprečijo izbruhe. Tablete jemljejo tri do šest mesecev v padajočih odmerkih.
Druga možnost zdravljenja, zlasti v nekaterih primerih, so infuzije z visokimi odmerki protiteles, znanih kot intravenski imunoglobulini (IVIG). Zdravniki jih dajo, če je na primer huda okužba ovira za imunosupresivno zdravljenje. Prizadeti, vključno z otroki, običajno prejmejo IVIG enkrat na mesec. Imunoglobulini naj bi nato pozitivno vplivali na imunske reakcije.
