Rak: podhranjenost, izguba teže

Podhranjenost: pogosto tvegana izguba teže

Podhranjenost pomeni, da posamezniki ne dobijo dovolj energije, beljakovin ali drugih hranil. To lahko vodi do nevarne izgube teže pri bolnikih z rakom (ali drugih bolnikih).

Kdaj govorimo o podhranjenosti?

Kdaj natanko govorimo o podhranjenosti, so leta 2019 skupaj na novo definirali mednarodni strokovnjaki v okviru “Global Leadership Initiative on Malnutrition” (GLIM). V ta namen so vzpostavili kriterije glede bolnikovega videza (fenotipa) in vzroka bolezni ( etiologija). Da je podhranjenost prisotna, zadošča, da se skupaj pojavita en fenotipski in en etiološki kriterij – ni nujno, da so prisotni vsi naslednji kriteriji!

Fenotipska merila:

Nehotena izguba teže za najmanj pet odstotkov v šestih mesecih.
Premajhna telesna teža, merjena z nizkim indeksom telesne mase (ITM), manjšim od 20 kg/m2 ali manjšim od 22 kg/m2 za osebe, starejše od 70 let.
zmanjšana mišična masa (sarkopenija)

Etiološka merila:

zmanjšan vnos hrane za manj kot polovico v enem tednu ali dolgotrajna (kronična) prebavna motnja, ki omogoča, da se iz hrane absorbira premalo hranil (malabsorpcija)

Bolnik z rakom, na primer, ki v šestih mesecih neprostovoljno izgubi več kot pet odstotkov teže in ob tem vsaj teden dni premalo poje, velja za podhranjenega.

Podobno podhranjenost prizadene bolnike, katerih mišična masa se zmanjšuje in ki poleg tega trpijo zaradi tlečega vnetja v telesu – tudi če prizadeti teh meril ne morejo izmeriti sami in jih morda niti ne opazijo. Ko se mišična masa zmanjša, to ne povzroči nujno izgube teže.

Na splošno izguba teže in premajhna teža nista predpogoja za diagnozo podhranjenosti. Tako so lahko podhranjeni tudi bolniki z rakom, ki imajo prekomerno telesno težo ali celo debelost. Podhranjenost je pri njih pogosto spregledana!

Povečanje telesne mase pri podhranjenosti

Vsakega bolnika z rakom je treba redno preverjati glede podhranjenosti. Po potrebi opozorite svojega zdravnika! Še posebej, če se vaša telesna teža spreminja na neobičajen način (navzgor ali navzdol), morate poiskati zdravniško pomoč. Pomembno je ugotoviti vzrok in ga po možnosti odpraviti.

Kako pogosta je podhranjenost pri raku?

Podhranjenost pri raku je pogosta: Odvisno od vrste tumorja, stopnje bolezni in starosti zboli ena četrtina do skoraj tri četrtine vseh bolnikov z rakom. Podhranjenost je pogostejša pri bolnikih z rakom prebavnega trakta (rak želodca, rak debelega črevesa in danke, rak požiralnika, rak trebušne slinavke) ter glave in vratu (npr. rak ščitnice) kot na primer pri bolnikih z rakom dojke ali prostate.

Vzroki za hujšanje pri raku

Izguba teže je zelo pogosta posledica podhranjenosti. Na splošno telo izgubi težo, ko je energetska bilanca dolgo časa negativna. To je lahko posledica več razlogov:

Telo s hrano ne dobi dovolj hranil (za energijo in kot gradbeni material).
Telo zaradi težav v prebavnem traktu ne more pravilno absorbirati hranil.
Telo porabi več hranilnih snovi, kot jih lahko ponovno absorbira s hrano.

Ker tako pridobljena energija zadošča ravno za najnujnejše, zmanjša pa se tudi mišična masa (sarkopenija), se bolniki počutijo mlahave in nemočne – manj se gibajo, kar še poveča izgubo mišic in še poveča izgubo telesne teže.

Poleg tega se skeletne mišice s starostjo postopoma zmanjšujejo, tudi pri zdravih ljudeh. Strokovni izraz za to je starostna sarkopenija. Poleg tega telo med kemoterapijo izgublja tudi skeletno mišično maso. Ta s kemoterapijo povzročena sarkopenija je približno 1.6-krat večja pri moških kot pri ženskah.

Bolniki z rakom požiralnika so še posebej izpostavljeni tveganju za izgubo mišične mase zaradi kemoterapije.

Izguba apetita in sprememba okusa

Ko bolniki z rakom nočejo več jesti, je za tem morda strah. Nekateri bolniki se na primer bojijo, da bo hrana, ki jo jedo, nahranila tudi tumor. Zato omejujejo prehranjevanje v upanju, da bodo rakavemu tumorju odvzeli energijo in ga tako »izstradali«. A namesto da bi škodovali tumorju, predvsem sebe prikrajšajo za energijo, ki jo nujno potrebujejo za zdravljenje in življenje z rakom.

Tudi druge tesnobe in drugi duševni stresi, kot so žalost, jeza ali depresija, lahko povzročijo, da ljudje z rakom izgubijo apetit.

Včasih je podhranjenost pri raku mogoče pripisati tudi dejstvu, da je zaznavanje okusa spremenjeno ali zmanjšano – bodisi zaradi zdravljenja bodisi samega tumorja. Prizadeti takrat hrane ne okušajo več oziroma komaj zaznavajo različne okuse. Posledično jedo manj ali pa sploh nič – pride do podhranjenosti.

Slabost in bruhanje

Včasih zdravljenje raka povzroči slabost in/ali bruhanje – zlasti kemoterapija. Prizadeti bolniki nimajo apetita ali ne morejo zadrževati dovolj hrane – shujšajo.

Resnost slabosti in bruhanja se razlikuje glede na uporabljeno zdravilo proti raku. Ti neželeni učinki se zlasti pogosto pojavljajo med zdravljenjem s kemoterapevtikom cisplatinom. Od vrste zdravila in njegovega odmerka je odvisno tudi, ali se slabost in bruhanje pojavita takoj med zdravljenjem ali nekaj ur ali dni pozneje ter kako dolgo trajajo simptomi (ure do dni).

Bruhanje in slabost pri zdravljenju raka običajno sproži neposredno zdravilo. Poleg tega lahko psihološki dejavniki (kot je strah pred slabostjo) poslabšajo simptome pri bolnikih z rakom.

Driska

Suha usta in vneta ustna sluznica

Suha usta so možen stranski učinek kemoterapije, imunoterapije in tarčnih terapij. Obsevanje glave, ki vpliva na žleze slinavke, lahko povzroči tudi suha usta. Poleg tega se lahko razvije vnetje ustne sluznice (mukozitis) z ranicami ali razjedami v ustih. Oba dejavnika – suha usta in vneta ustna sluznica – lahko bolnikom zaradi težav s požiranjem in bolečinami otežita prehranjevanje in tako spodbujata podhranjenost pri raku.

Neugodna lokacija tumorja

Sam tumor lahko mehansko prepreči bolnikom z rakom, da bi jedli dovolj. Na primer, če se rakavi tumor nahaja na vhodu v želodec, hrana težko preide mimo njega in vstopi v želodec. Daleč napredoval rak debelega črevesa pa lahko blokira črevesje (črevesna obstrukcija) in onemogoči normalno prebavo.

Organi, odstranjeni v celoti ali delno

Če so bolnikom z rakom morali odstraniti vse ali del organov, ki so pomembni za absorpcijo in prebavo hrane (npr. požiralnik, želodec), to spodbuja podhranjenost.

Larinks, požiralnik

želodec

Bolniki, ki so jim odstranili želodec in imajo zdaj nadomestni želodec, se lahko soočajo z naslednjimi težavami:

Jedo lahko le majhne količine in so zato hitro siti.
Hrana prehitro »zdrsne« skozi želodec (prevračajoče se praznjenje, damping sindrom), kar lahko povzroči bolečine v zgornjem delu trebuha, drisko, težave s krvnim obtokom ali hipoglikemijo.
Sfinkter na vhodu v želodec manjka, zato lahko živilska kaša steče nazaj v požiralnik. Posledično se požiralnik vname (ezofagitis).
Prebava maščob je pogosto motena.
Mnogi bolniki ne morejo več prenašati mlečnega sladkorja (laktoze) (laktozna intoleranca).

Trebušna slinavka

Težave, ki se pojavijo po operaciji trebušne slinavke, so odvisne od tega, kateri del organa je bilo treba izrezati: če je bila glavica trebušne slinavke odstranjena, manjkajo različni prebavni encimi, ki jih organ sicer sprošča v tanko črevo. Brez repa trebušne slinavke organ ne more več proizvesti dovolj hormona insulina, ki znižuje krvni sladkor. Prizadeti posamezniki razvijejo visoko raven sladkorja v krvi, lahko doživijo drisko in izgubijo težo.

Črevo

Tumorska kaheksija

Posebna oblika podhranjenosti je huda shujšanost, znana kot tumorska kaheksija. Za rakom zboli do 85 odstotkov bolnikov. V tem primeru tumor uporablja svoje posredne snovi za manipulacijo metabolizma in imunskega sistema za lastne namene:

Zagotavlja, da se presnovni produkti, kot so beljakovine, vse bolj razgradijo – tudi če se prizadeta oseba skoraj ne premika (katabolno presnovno stanje). To povzroči krčenje skeletnih mišic po celem telesu (sarkopenija). Poleg tega se maščobe iz skladišča intenzivno razgrajujejo, celice pa porabijo veliko več energije kot običajno. Poleg tega se vztrajno vnetje širi po telesu (sistemsko vnetje). To deluje tudi proti izgradnji mišic (anabolična odpornost). Posledice teh procesov so:

izguba apetita, moten okus in zgodnji občutek sitosti
vztrajno, nehoteno hujšanje
utrujenost, brezvoljnost in stalna izčrpanost (utrujenost)
Zmanjšanje zmogljivosti
izguba mišične mase in moči (sarkopenija)
zmanjšana kakovost življenja

Faze tumorske kaheksije

Tumorsko kaheksijo lahko razdelimo na tri stopnje:

Predkaheksija: To je predhodna stopnja kaheksije. Zanjo je značilna izguba teže za manj kot pet odstotkov, izguba apetita in presnovne spremembe.
Kaheksija: značilna je izguba teže, večja od pet odstotkov, ali zmanjšanje ITM za manj kot dva odstotka, ali izguba mišic in izguba teže, večja od dveh odstotkov, pa tudi zmanjšan vnos hrane in sistemsko vnetje.
Neodzivna kaheksija: »Neodzivna« pomeni, da ni več primerna za terapije. Prizadeti posamezniki kažejo močno izgubo maščobe in mišične mase. Njihova pričakovana življenjska doba je manj kot tri mesece.

Za "zastrupitvijo krvi" (sepsa) je kaheksija drugi najpogostejši vzrok smrti pri bolnikih z rakom. Zgodnja intervencija je zato izjemno pomembna – kajti ko je dosežena končna (refraktarna) faza, terapija ne obljublja več uspeha.

Kaheksija terminalnega tumorja

Zavestno odrekanje hrani ne pusti umirajočega mučno stradati, ampak mu pogosto celo pomaga, da odide dostojanstveno! Prisilno uživanje hrane bi bilo torej za zadevno osebo napačna stvar.

Kakšne so posledice podhranjenosti pri raku?

Podhranjenost pri raku je problematična, saj…

vidno zmanjšuje kakovost življenja
@ povzroča ali povečuje anksioznost ali depresijo, dela ljudi brezvoljne in zmanjšuje njihovo sposobnost koncentracije,
zmanjšuje mišično maso, povzroča utrujenost, hitro telesno izčrpanost in šibkost,
povzroča izpadanje las, suho in luščečo kožo,
postane bolj dovzeten za okužbe,
zmanjša delovanje rdečih krvničk,
zmanjša minutni volumen srca, moti srčni ritem in povzroča hipertenzijo,
oslabi dihalne mišice,
naredi zdravljenje raka manj sprejemljivo za bolnika (močnejši neželeni učinki),
zmanjša odziv tumorja na terapijo,
spodbuja motnje pri celjenju ran po operaciji,
poslabša prognozo za potek bolezni in s tem zmanjša možnosti preživetja.

Prepoznajte podhranjenost

Hkrati pa je tudi naloga vašega zdravnika, da vas redno pregleduje glede podhranjenosti (screening) – ne glede na to, ali ste opazili hitro spremembo telesne teže. S pomočjo posebnega protokola beleži vaše prehransko stanje, stanje bolezni in vašo starost. Če zdravnik pri tem presejanju opazi povečano tveganje za podhranjenost, sledijo nadaljnje analize, ki jih je treba prav tako redno ponavljati:

Vprašanja o vaši prehrani
Določitev vaše telesne sestave (odstotek mišic in maščobe) s pomočjo računalniške tomografije in/ali bioelektrične impedančne analize (BIA) – slednja meri upor (impedanco), ki ga telo upira izmeničnemu toku preko elektrod.
Merjenje mišične funkcije s testom moči roke in/ali testom sedi-stoje (5-kratno vstajanje iz sedečega položaja in ponovno sedenje običajno traja manj kot 16 sekund)
Merjenje vaše telesne pripravljenosti, na primer s testom hoje na 400 metrov (običajno ga je mogoče opraviti v manj kot šestih minutah) ali testom hitrosti korakanja (običajno več kot 0.8 metra na sekundo)

Zdravljenje podhranjenosti pri raku

Zdravljenje podhranjenosti ali tumorske kaheksije je sestavljeno iz treh pomembnih stebrov:

Ugotovite in zdravite vzroke: Najprej je treba razjasniti, od kod prihaja podhranjenost, nato pa te vzroke po možnosti odpraviti. Če so vzrok za podhranjenost na primer stranski učinki zdravljenja tumorja, kot sta slabost ali driska, jih je treba dosledno zdraviti (npr. z zdravili).
Nadomestiti ali ustaviti hujšanje: Da bi nadomestili izgubo telesne teže, mora podhranjeno telo v prihodnosti prejeti dovolj energije iz hrane. Vendar pa je v nekaterih situacijah, na primer po odstranitvi želodca, pogosto težko doseči povečanje telesne mase. Potem je treba vsaj poskusiti ohraniti trenutno težo.
Razgibajte mišice: Bolniki z rakom potrebujejo redno fizično vadbo, da ustavijo razgradnjo mišic in da lahko ponovno zgradijo mišice, če je to mogoče.

Najpomembnejši cilj zdravljenja je, da se ponovno počutite dobro in pridobite kakovost življenja.

Zdravljenje stranskih učinkov tumorja/terapije

Bolečina: Če imate bolečino, se posvetujte s svojim zdravnikom. Obstaja več načinov za ustrezno zdravljenje bolečine.

Slabost in bruhanje: Slabost in bruhanje je mogoče dobro obvladati z ustreznimi zdravili, imenovanimi antiemetiki. Bolnikom z rakom jih dajejo v obliki infuzije po veni (intravenozno) kot preventivo pred kemoterapijo. Po potrebi se lahko daje tudi nadaljnji odmerek (v obliki infuzije ali tablete).

Oralni mukozitis: Še pred zdravljenjem raka z zdravili ali radioterapijo se morate posvetovati z zobozdravnikom, da vam bo ozdravil morebitne obstoječe votline in vnetje dlesni. Skrbna ustna higiena pred, med in po terapiji pomaga preprečevati okužbe. Če kljub temu pride do okužbe v ustih, jo lahko zdravnik zdravi z ustreznimi zdravili.

Če ti ukrepi ne zadoščajo, lahko zdravnik predpiše zdravilo proti driski. Najprej se poskusi s tako imenovanim agonistom μ-opioidnih receptorjev, kot je loperamid. Če to ne deluje dovolj, se uporabi zdravilo, ki vsebuje opiate (kot je tinktura opija).

Kalorična dieta

Kot bolnik z rakom s podhranjenostjo in hujšanjem nujno potrebujete prehransko terapijo in/ali redno prehransko svetovanje. Nutricionist ali dietetik bo skupaj z vami analiziral vašo trenutno prehrano. Nato boste prejeli individualni prehranski načrt in koristne nasvete. Pogosto to vključuje priporočanje ravno nasprotnega od tega, kar se svetuje zdravim ljudem (npr. obroki z visoko vsebnostjo maščob).

Prehranska dopolnila uživajte le, če ste se o tem predhodno pogovorili z zdravnikom ali dietetikom, da ne bi negativno vplivali na zdravljenje raka!

Jejte energijsko bogato hrano: Prehrana podhranjenih bolnikov z rakom mora biti še posebej energijsko bogata (če nimajo prekomerne telesne teže). Ker pa bolniki z rakom pogosto lahko jedo le majhne količine naenkrat ali imajo malo apetita, mora prehrana vsebovati čim več maščob. To pomeni: Če je le mogoče, obogatite svoje obroke z maščobami (npr. rastlinskimi olji, maslom, smetano, margarino, mastjo ali slanino).

Kalorične pijače: pijte tudi razredčene sadne sokove, mlečne napitke, kakav in gazirane pijače, da telesu zagotovite manjkajočo energijo.

Zaužijte veliko beljakovin (beljakovin): Bolniki z rakom potrebujejo predvsem veliko beljakovin in veliko beljakovinskih gradnikov (aminokislin). Priporočeni dnevni vnos je 1.5 do 2 grama beljakovin na kilogram telesne teže. Za osebo, ki tehta 60 kg, to ustreza 90 do 120 gramom beljakovin na dan. Meso, jajca, sir, ribe in školjke zagotavljajo veliko beljakovin, prav tako nekateri rastlinski proizvodi, kot so stročnice, oreščki in žita. Živalske beljakovine pa so bolj koristne za izgradnjo mišic kot rastlinske.

Astronavtska dieta: Poleg tega je za zdravljenje podhranjenosti pri raku lahko koristno, da se zatečete k pitju in dodajanju hrane (dodatki), imenovani tudi "astronavtska dieta". Ti tako imenovani dodatki vsebujejo visoko koncentrirane beljakovine. Na voljo so na primer kot beljakovinski prah, ki ga lahko vmešamo v mleko. Pomaga tudi že pripravljena pitna hrana, ki jo vzamemo kot prigrizek. Koristna je tudi uporaba beljakovinskih koncentratov pred operacijo tumorja, da preprečimo podhranjenost po operaciji.

Na prehranski posvet vzemite s seboj tesnega zaupnika (prijatelja, sorodnika itd.). On ali ona lahko pomaga absorbirati ogromno informacij in priporočil.

Umetna prehrana

Kadar po naravni poti ni mogoče zaužiti dovolj hrane, je treba hranila v telo vnašati umetno. To se na prvi pogled sliši strašljivo, vendar je nujno. Nekaterim pacientom je umetna prehrana lahko celo olajšanje, saj zmanjša pritisk, da morajo redno jesti določeno količino.

Obstajajo različne oblike umetne prehrane:

enteralna prehrana: v tem primeru se vsa potrebna hranila dovajajo neposredno v prebavila po cevki, tako mimo ust in žrela.
parenteralna prehrana: pri tej varianti se hranila vnašajo neposredno v krvni obtok (natančneje: v veno) v obliki infuzije. Ta vrsta umetne prehrane se uporablja, kadar prebavni organi ne delujejo dovolj, na primer ker neoperabilni tumor blokira želodec ali črevesje.

Nekateri bolniki z rakom prejmejo hranjenje po sondi (enteralna prehrana) poleg običajne prehrane, če ne morejo absorbirati dovolj hranil peroralno. Ostali bolniki morajo biti hranjeni le umetno (enteralno in/ali parenteralno).

Telesna aktivnost

Vzdržljivostni trening (trikrat na teden po vsaj 30 minut)
Trening moči in odpornosti (dvakrat na teden)

Pri slabotnih bolnikih je takšno usposabljanje težko obvladljivo. V tem primeru je gibanje v vsakdanjem življenju (hoja, plezanje po stopnicah ipd.) še toliko bolj pomembno. Dobre rezultate so raziskovalci pri teh bolnikih dosegli tudi s tako imenovano elektromiostimulacijo. Tu se mišice stimulirajo z električnimi dražljaji. To lahko prepreči tudi izgubo mišične mase zaradi podhranjenosti pri raku.