Kratek pregled
- Opis: redka vnetna vaskularna bolezen, ki lahko prizadene celotno telo in jo spremlja nastanek majhnih tkivnih vozličkov (granulomov). Prizadene predvsem odrasle.
- Simptomi: na začetku večinoma simptomi v predelu ušesa, nosu in grla (npr. izcedek iz nosu, krvavitve iz nosu, sinusitis, vnetje srednjega ušesa), pa tudi splošne težave (zvišana telesna temperatura, nočno potenje, utrujenost itd.). Kasneje se pojavijo nadaljnji simptomi, kot so bolečine v sklepih in mišicah, vnetje oči, pljuč in ledvic, otrplost itd.
- Terapija: imunosupresivna zdravila (kortizon, metotreksat, azatioprin, ciklofosfamid itd.), druge učinkovine (npr. rituksimab). V hujših primerih plazmafereza (vrsta izpiranja krvi), po potrebi presaditev ledvice.
- Vzroki: avtoimunska bolezen, katere natančen vzrok ni znan. Genetski dejavniki in povzročitelji okužb lahko igrajo vlogo.
- Diagnoza: anamneza, preiskave krvi in urina, slikovni postopki, analiza tkivnih vzorcev (biopsija)
Granulomatoza s poliangiitisom (Wegenerjeva bolezen): Opredelitev
Granulomatoza s poliangiitisom (prej: Wegenerjeva bolezen) je redko vnetje krvnih žil (vaskulitis), ki ga spremlja tvorba majhnih tkivnih vozličkov (granulomov). Te se razvijejo deloma v bližini krvnih žil in deloma daleč od njih.
Izraz "granulomatoza" se nanaša na tkivne nodule (= granulome), ki nastanejo. "Poliangiitis" pomeni vnetje številnih žil.
Nevarno postane takoj, ko so prizadeta pljuča ali ledvice. V skrajnih primerih lahko to povzroči akutno pljučno krvavitev ali akutno odpoved ledvic. Oba zapleta sta lahko usodna.
Novo ime
Granulomatoza s poliangiitisom je bila do leta 2011 znana kot Wegenerjeva bolezen (znana tudi kot Wegenerjeva granulomatoza ali Wegenerjeva granulomatoza). Sprememba imena, ki jo priporočajo ameriška in evropska združenja revmatikov, temelji na kontroverzni vlogi nekdanjega soimenjaka Friedricha Wegenerja v obdobju nacionalsocializma.
Vaskulitis, povezan z ANCA
V to skupino bolezni spadata tudi mikroskopski poliangiitis in eozinofilna granulomatoza s poliangiitisom (EGPA, prej znan kot Churg-Straussov sindrom).
frekvenca
Granulomatoza s poliangiitisom je redka. Vsako leto osem do deset od milijona ljudi razvije to bolezen (pojavnost). To temelji na podatkih iz Evrope, ZDA in Avstralije. Skupno število obolelih (razširjenost) se razlikuje od države do države. Leži med 24 in 160 na milijon prebivalcev.
Bolezen se lahko pojavi v kateri koli starosti. Najpogosteje zbolijo odrasli: povprečna starost ob diagnozi je med 50 in 60 let. Moški in ženske so prizadeti v približno enakem številu.
Granulomatoza s poliangiitisom lahko prizadene različne organske sisteme. Kateri organi so prizadeti in v kolikšni meri, se razlikuje od bolnika do bolnika.
Poleg tega se simptomi Wegenerjeve bolezni običajno spreminjajo, ko bolezen napreduje: področje ušes, nosu in grla je na splošno prizadeto v začetnih fazah, preden se bolezen razširi naprej in se včasih razširi na vitalne organe.
Simptomi v zgodnjih fazah
Na začetku bolezni je običajno prizadet predel ušesa, nosu in grla. Pogosti simptomi v predelu nosu so
- (krvav) rinitis s stalnim izcedkom iz nosu ali kronično zamašenim nosom
- krvavitve iz nosu
- Rjave skorje v nosu
Izhajajoč iz nosu, se lahko granulomatoza s poliangiitisom (Wegenerjeva bolezen) razširi naprej v obnosne votline in tam povzroči vnetje (sinusitis). Na to lahko kaže bolečina v predelu čeljusti ali čela, ki jo je težko lokalizirati.
Če se bolezen širi naprej, se lahko razvije vnetje srednjega ušesa (otitis media). Za to je značilna predvsem huda bolečina v ušesu, včasih v kombinaciji z omotico. V skrajnih primerih lahko granulomatoza s poliangiitisom povzroči celo izgubo sluha (gluhost).
Pogosto nastanejo razjede v ustih in nosu. Pogosteje se pojavljajo tudi okužbe žrela.
Simptomi, ko bolezen napreduje
Z napredovanjem bolezni se lahko vnetni simptomi širijo vse dlje po telesu. Najbolj prizadeti so
- spodnji dihalni trakt: V sapniku se lahko razvije zožitev pod glasilko (subglotična stenoza) in akutna zasoplost. Pogosto pride do (hujše) prizadetosti pljuč, na primer v obliki vnetja najmanjših krvnih žil (pljučni kapilaritis) s krvavitvijo v pljuča (alveolarna krvavitev) ter krvavim izpljunkom in težko dihanjem.
- Ledvice: pri mnogih bolnikih z granulomatozo se ledvična telesca vnamejo (glomerulonefritis). Klasični znaki tega so kri in beljakovine v urinu, visok krvni tlak (hipertenzija) in zastajanje vode v tkivu (edem). V hudih primerih se razvije odpoved ledvic.
- Oči: Pri granulomatozi s poliangiitisom (Wegenerjeva bolezen) se lahko pojavijo vnete, boleče oči in motnje vida (izguba vida). Krvavitev v oko in izboklina zrkla (eksoftalmus) zaradi granulomov za očesom sta včasih vidna od zunaj.
- Koža: Na koži se lahko pojavijo punktiformne krvavitve. Možna sta tudi obsežna razbarvanje in razjede. Če so prizadete srednje velike krvne žile, lahko tkivo lokalno odmre (nekroza), zlasti na prstih rok in nog (gangrena).
Redkeje je prizadeto srce (npr. z miokarditisom) in/ali prebavila (z razjedami, krvavitvami itd.).
Granulomatoza s poliangiitisom: terapija
Kot pri mnogih drugih boleznih, prej kot je prepoznana granulomatoza s poliangiitisom, večja je možnost uspešnega zdravljenja.
Akutna terapija
Cilj akutne terapije je odpraviti simptome in doseči remisijo bolezni. Resnost bolezni igra pomembno vlogo pri določanju vrste akutne terapije za Wegenerjevo bolezen: odločilno je, ali so prizadeti vitalni organi (kot so ledvice) in/ali obstaja akutna življenjska nevarnost ali ne.
Brez nevarnosti za življenje ali prizadetost vitalnih organov
Življenjska nevarnost ali prizadetost vitalnih organov
Če so organi, kot so pljuča ali ledvice, že prizadeti zaradi bolezni ali obstaja tveganje za življenje, je indicirana agresivna imunosupresivna kombinirana terapija: zdravniki predpišejo glukokortikoide (»kortizon«) v kombinaciji s ciklofosfamidom ali umetno proizvedenim protitelesom rituksimabom.
Od leta 2022 je v EU in Švici odobrena nova učinkovina za zdravljenje granulomatoze s poliangiitisom: Avacopan. Blokira priklopna mesta (receptorje) faktorja komplementa, ki spodbuja vnetje (beljakovina imunskega sistema). Avacopan pride v poštev v hudih primerih bolezni, v kombinaciji s kortizonom in rituksimabom ali ciklofosfamidom.
Pri tem zapletenem postopku se kri odvzame iz pacientovega telesa preko infuzijske cevke in dovaja v napravo za plazmaferezo. Ta s pomočjo centrifuge loči tekočo sestavino krvi (krvno plazmo ali krajše plazmo) z v njej raztopljenimi snovmi od trdnih sestavin (rdečih krvničk itd.) in jo nadomesti z nadomestno tekočino – mešanico elektrolitov in hidrogen karbonat. Nato se kri vrne v bolnikovo telo.
Namen vsega: s plazmaferezo odstranimo tudi protitelesa v plazmi, ki sodelujejo pri vnetnih procesih pri granulomatozi s poliangiitisom (Wegenerjeva bolezen).
Vzdrževalna terapija (vzdrževanje remisije)
Če je akutno zdravljenje pripeljalo bolezen do mirovanja (remisije), sledi vsaj 24-mesečno vzdrževalno zdravljenje. Cilj je dolgoročno ohraniti brez simptomov, doseženih z akutnim zdravljenjem.
Majhni odmerki kortizona se uporabljajo v kombinaciji z azatioprinom, rituksimabom, metotreksatom ali mofetilmikofenolatom. Če obstaja intoleranca za take učinkovine, se lahko kot alternativa daje leflunomid. Tako kot azathiprine in metotreksat je imunosupresiv.
Vzdrževalno terapijo lahko dopolnimo s kotrimoksazolom. Ta kombinacija dveh antibiotikov (trimetoprima in sulfametoksazola) lahko zmanjša tveganje za ponovitev in zmanjša odmerek imunosupresivov.
Ponavljajoče zdravljenje
Pomembno je vedeti, da lahko vsi ukrepi zdravljenja le ublažijo simptome. Za Wegenerjevo bolezen ni zdravila.
Poleg tega se pogosto pojavijo recidivi. Nato je potrebno ponovno zdravljenje. Strokovnjaki pogosto priporočajo zamenjavo učinkovine iz predhodne terapije (npr. ciklofosfamid namesto rituksimaba).
Granulomatoza s poliangiitisom: prognoza
S pravočasnim in ustreznim zdravljenjem lahko preprečimo širjenje vnetja pri granulomatozi s poliangiitisom. Pri približno dveh tretjinah prizadetih simptomi popolnoma izginejo.
Vendar pa bolezen čez čas pogosto znova izbruhne. Takšni recidivi vsakokrat zahtevajo imunosupresivno kombinirano zdravljenje.
Umrljivost
Uvedba imunosupresivnega zdravljenja je vztrajno izboljševala prognozo granulomatoze s poliangiitisom. Glede na dolgoletne študije je stopnja umrljivosti obolelih le malo višja kot pri normalni populaciji ali celo enaka.
Je pa umrljivost v prvem letu (zgodnja umrljivost) precej visoka (cca. 11 odstotkov). Oboleli pogosteje umrejo zaradi okužb (ki jim daje prednost intenzivna imunosupresivna terapija) kot zaradi same bolezni.
Granulomatoza s poliangiitisom: vzroki
Ta okvara je verjetno posledica genetskih dejavnikov, ki se pojavljajo v kombinaciji z drugimi dejavniki. Strokovnjaki kot sprožilni dejavnik štejejo okužbo nosne sluznice z bakterijo, kot je Staphylococcus aureus. Deli bakterij lahko aktivirajo določene imunske celice, ki nato sprožijo prekomerno imunsko reakcijo proti lastnim celicam telesa.
Granulomatoza s poliangiitisom (Wegenerjeva bolezen): diagnoza
Če sumite na Wegenerjevo bolezen, jo je treba razjasniti čim hitreje in skrbno. To omogoča hitro zdravljenje, če je granulomatoza s poliangiitisom res prisotna.
Zdravstvena zgodovina
Najprej bo zdravnik zbral vašo anamnezo. To vam daje možnost, da podrobno opišete svoje simptome. Vse, kar ste opazili, bi morali omeniti. Celo majhne podrobnosti, ki se vam morda zdijo nepomembne ali trivialne, lahko zdravniku pomagajo odkriti vzrok vaših simptomov. Zdravnik lahko postavlja tudi vprašanja, kot so
- Kdaj ste prvič opazili spremembe (npr. tkivne nodule)?
- Ste opazili še kakšne simptome?
- Ste opazili kri v urinu?
- Vas boli pri kašljanju ali ob pospešenem dihanju, na primer med športom?
Krvni test
Praviloma se najprej opravi krvni test za razjasnitev domnevne diagnoze.
Bolniki z granulomatozo imajo zelo pogosto povišane vrednosti vnetja v krvi: ESR (stopnja sedimentacije krvi), CRP (C-reaktivni protein) in levkociti (bele krvničke).
Druge pogoste nenormalnosti so na primer znižane vrednosti eritrocitov (rdečih krvnih celic), povišane vrednosti trombocitov (trombocitov) in povišane vrednosti ledvic.
Analiza urina
Urinski testi lahko tudi pokažejo prizadetost ledvic, na primer, če je v urinu mogoče odkriti beljakovine. Povišana raven kreatinina v urinu kaže na oslabelost ledvic (ledvična insuficienca).
Slikovni postopki
Patološke spremembe pljučne infestacije je mogoče prikazati na rentgenskih slikah (rentgen prsnega koša) ali z uporabo računalniške tomografije. Vendar pa imajo lahko takšne nenormalnosti tudi druge vzroke kot Wegenerjeva bolezen. Vzorec tkiva (biopsija) nato zagotovi gotovost.
Stanje ledvic je mogoče podrobneje oceniti z ultrazvokom.
Vzorci tkiv
Zelo informativni so vzorci tkiva (biopsije) iz prizadetih območij, kot so nosna sluznica, koža, pljuča ali ledvice. Če se odkrijejo značilne patološke spremembe (granulomatozno vnetje z izgubo tkiva v stenah arterij ali okoli žil), to potrdi diagnozo granulomatoze s poliangiitisom (Wegenerjeva bolezen).
