Hemokromatoza: simptomi in zdravljenje

Kratek pregled

  • Kaj je hemokromatoza? Bolezen, pri kateri se v telesu skladišči preveč železa (bolezen shranjevanja železa).
  • Vzroki: primarna oblika temelji na genskih mutacijah beljakovin, ki uravnavajo presnovo železa. Sekundarna hemokromatoza temelji na drugih boleznih (prirojenih ali pridobljenih) ali na prekomernem vnosu železa (predvsem v obliki infuzije).
  • Simptomi: npr. huda utrujenost, razdražljivost, zmanjšana spolna želja, krči v zgornjem delu trebuha, bolečine v sklepih
  • Pozne posledice: diabetes mellitus, poškodbe jeter, rjava obarvanost kože, hude težave s sklepi in srcem, impotenca, izostanek menstruacije.
  • Zdravljenje: odvajanje krvi ali eritrocitafereza, zdravila (kelatorji železa), po potrebi presaditev organov, izogibanje živilom, bogatim z železom (npr. drobovini), po možnosti brez alkohola.
  • Prognoza: normalna pričakovana življenjska doba ob zgodnjem zdravljenju. Če pozna poškodba že obstaja, se prognoza poslabša.

Hemokromatoza: definicija

Glede na izvor zdravniki razlikujejo:

  • primarna hemokromatoza: je genetsko pogojena in torej prirojena (imenuje se tudi dedna hemokromatoza).
  • sekundarna hemokromatoza: Pridobljena je zaradi druge bolezni.

Hemosideroza

Hemosideroza je izraz, ki opisuje povečano odlaganje železa v telesu kot posledico povečane koncentracije železa v krvi. Izraz se včasih uporablja kot sinonim za hemokromatozo ali pa velja za neke vrste predhodnika le-te. Pridobiva se iz hemosiderina – proteinskega kompleksa, ki vsebuje železo: železo se lahko v telesu shranjuje v obliki hemosiderina, predvsem v posebnih imunskih celicah, imenovanih makrofagi.

Ni nujno, da hemosideroza vedno prizadene celotno telo – lahko se pojavi tudi samo lokalno, na primer na spodnjih nogah.

frekvenca

Na splošno se hemokromatoza pojavi pri enem do petih od vsakih 1,000 ljudi. Prve znake hemokromatoze opazimo pri moških med 20. in 40. letom starosti, pri ženskah pa običajno po menopavzi.

Bolezen je odgovorna za do dva odstotka novih primerov sladkorne bolezni in za do 15 odstotkov vseh jetrnih ciroz (zmanjšanje jeter).

Hemokromatoza: simptomi

Če hemokromatoze ne zdravimo zgodaj, se prvi očitni simptomi presežka železa običajno pojavijo med 40. in 60. letom starosti in pogosto prej pri moških kot pri ženskah: sladkorna bolezen, poškodbe jeter in porjavitev kože (hiperpigmentacija, bronasta sladkorna bolezen). Toda med pomembnimi simptomi hemokromatoze so tudi težave s srcem, poškodbe sklepov in hormonske motnje. Vendar so to pozni simptomi. Medtem so postale redkejše, saj se hemokromatoza zdaj običajno odkrije prej.

Simptomi hemokromatoze na prvi pogled

V zgodnjih fazah bolezni shranjevanja železa se pojavijo simptomi, ki so predvsem nespecifični. Tej vključujejo:

  • huda utrujenost
  • razdražljivost, depresivno razpoloženje
  • dovzetnost za okužbe
  • zmanjšana spolna želja (libido)
  • sprememba dolžine in intenzivnosti menstrualne krvavitve
  • sivo-rjava obarvanost kože, povečano nastajanje rdečih madežev
  • izpadanje las ali prezgodnje sivenje las
  • krči v zgornjem delu trebuha
  • bolečine v prsih (zlasti na desni strani telesa)
  • zasoplost
  • nepravilen srčni utrip
  • bolečine v sklepih (zlasti v kolenih, kolkih in prstih)

Podrobno o simptomih in poznih učinkih

Spoji

Še vedno ni jasno, kako se bolečine v sklepih razvijejo pri boleznih shranjevanja železa.

Jetra

Jetra so eno od glavnih skladišč železa in prvi organ, ki ga kri doseže po prehodu skozi črevo (kjer se železo absorbira). Preobremenitev z železom v daljšem časovnem obdobju vodi do preoblikovanja vezivnega tkiva jeter (fibroza jeter) in nato do izgube jetrnega tkiva (ciroza). Tipični simptomi tega so:

  • Izguba zmogljivosti
  • Izguba apetita
  • Občutek polnosti
  • izguba teže
  • v poznih fazah: porumenelost kože in oči (zlatenica), žilni pajki (pajkovi nevusi), rdečina in srbenje

V približno 30 odstotkih primerov hemokromatoze z jetrno cirozo se razvije maligni jetrni tumor (karcinom jeter, hepatocelularni karcinom). Tako se pri hemokromatozi tveganje za raka jeter poveča za 100-krat. Druge bolezni jeter, kot je vnetje jeter (hepatitis), lahko pospešijo napredovanje poškodbe jeter.

Skin

Trebušna slinavka

Tudi trebušna slinavka je obremenjena zaradi presežka železa pri hemokromatozi. Na začetku se telesne celice ne odzivajo več na hormon trebušne slinavke, ki znižuje krvni sladkor (insulinska rezistenca). Pozneje so celice trebušne slinavke, ki proizvajajo inzulin, tako poškodovane zaradi železa, da ne morejo več proizvajati dovolj inzulina. Posledično se razvije diabetes mellitus.

Srce

Poškodba srca je pogost vzrok smrti pri mladih bolnikih s hemokromatozo. Odlaganje železa v srcu vodi do poškodb mišic (kardiomiopatija) in srčnih aritmij. To lahko povzroči srčno popuščanje in šibkost z nevarnostjo za življenje. Če se kot del hemokromatoze pojavi poškodba srčne mišice, bo morda potrebna presaditev.

Endokrini sistem

Presnova železa

Telo potrebuje železo za proizvodnjo rdečih krvničk (eritrocitov) ter za preživetje in rast celic. V večjih količinah pa je težka kovina strupena. Zato mora telo nadzorovati ravnovesje železa glede na potrebe in ohranjati absorpcijo in izločanje v ravnovesju – da ne pride niti do pomanjkanja železa niti do preobremenitve z železom.

Telo potrebuje 25 miligramov železa na dan. Večina tega se pridobi z razgradnjo starih rdečih krvničk. Preostanek potreb pokrije hrana, bogata z železom. Zdravi ljudje v črevesju absorbirajo približno deset odstotkov železa, ki ga hrana vsebuje (približno 1 do 2 miligrama na dan). V primeru genetske hemokromatoze pa se po drugi strani absorbira do 20 odstotkov železa iz hrane.

Absorpcija in shranjevanje železa

Glavnina železa v telesu je shranjena v rdečih krvnih celicah (hemoglobin), jetrih in imunskih celicah (retikuloendotelijski sistem) – na primer v obliki feritina (kompleks železo-protein), ki ga lahko zaznamo v krvi. Običajno telo skladišči od enega do štirih gramov železa – pri hemokromatozi pa več kot dvakrat toliko.

Hemokromatoza: vzroki in dejavniki tveganja

Najpogosteje je presežek železa prirojen (primarna hemokromatoza). Manj pogosta je pridobljena (sekundarna) oblika bolezni shranjevanja železa.

Prirojena (primarna) hemokromatoza

Protein HFE se domnevno veže na priklopna mesta (receptorje) transferina na površini celic in jih blokira. Transportni protein za železo se potem ne more več vezati na svoj receptor. To spodbuja sproščanje hepcidina. Ta beljakovina pa zavira absorpcijo železa iz črevesja.

Zaradi genske mutacije pri primarni hemokromatozi tipa 1 je protein HFE odsoten ali prisoten v nezadostnih količinah. Zaradi tega manjka hepcidin kot zaviralec absorpcije železa. Posledično se v črevesju absorbira preveč železa.

Transportna beljakovina transferin v krvi ne more več prenašati povečane količine železa, celice pa presežka železa ne morejo več skladiščiti v stabilni obliki. Nestabilno železo se kopiči v krvi in ​​poškoduje telesne celice. To močno obremeni prizadete organe in lahko povzroči resne zaplete. Vendar običajno traja desetletja, da pride do takšne poškodbe organov.

Pridobljena (sekundarna) hemokromatoza

Drugi možni vzroki sekundarne hemokromatoze so malformacija rdečega krvnega pigmenta (talasemija) in nenormalna deformabilnost rdečih krvnih celic (srpastocelična anemija). Oboje je genetska motnja.

Pridobljene bolezni, ki lahko povzročijo hemokromatozo, vključujejo mielodisplastični sindrom (MDS; motnja tvorbe krvi v kostnem mozgu) in mielofibrozo (preoblikovanje vezivnega tkiva kostnega mozga). Obema boleznima je skupno, da se bistveno poveča presnova (rdečih) krvničk in s tem tudi železa.

Hemokromatoza: preiskave in diagnoza

Prevzem vaše zdravstvene anamneze

Za razjasnitev morebitne hemokromatoze vam zdravnik najprej vzame anamnezo (anamnezo). Med razgovorom vam bo med drugim postavil naslednja vprašanja:

  • Ali so bili prejšnji krvni testi nenormalni?
  • Ali v vaši družini obstajajo znane bolezni kopičenja železa?
  • Imate težave s sklepi ali utrujenost?
  • Ali imate težave s trebuhom ali srcem?

Zdravniški pregled

Pri fizičnem pregledu bo zdravnik posebej pozoren na znake okvare srca in jeter ter povečano pigmentacijo kože (bronasta sladkorna bolezen). Za hemokromatozo so značilne tudi bolečine v sklepih kazalca in sredinca.

Krvni testi

Za diagnozo bolezni shranjevanja železa so zelo pomembne krvne vrednosti, ki omogočajo izjavo o ravnovesju železa (vrednosti železa). Poleg tega so lahko različne vrednosti hormonov informativne.

Vrednosti železa

  • Raven železa: če je v krvi preveč železa, postane sum na hemokromatozo močnejši. Vendar tudi pri normalni ravni železa bolezni kopičenja železa ni mogoče z gotovostjo izključiti.
  • Feritin: Nizke vrednosti kažejo na pomanjkanje železa, povišane vrednosti na povečano zalogo železa – vendar ne vedno, saj obstajajo drugi vzroki za visoko vrednost feritina: nevarni, kot je rak, in manj nevarni, kot so vnetja. Prav slednji so pogosto razlog za povišan feritin. Zato vrednosti feritina ni mogoče ovrednotiti, če so hkrati povišani vnetni parametri (kot je CRP).
  • Nasičenost transferina: To kaže, koliko obstoječega transferina (najpomembnejše transportne beljakovine za železo) je obremenjeno s težko kovino. Če saturacija preseže 45 odstotkov, obstaja sum na hemokromatozo. Če je saturacija večja od 60 odstotkov, je sum celo zelo močan. Normalna saturacija praktično izključuje hemokromatozo.

Če ima bolnik povišano koncentracijo feritina in visoko nasičenost transferina, obstaja sum na bolezen shranjevanja železa. Pacient ima tako rekoč preveč železa v krvi. Za potrditev suma je treba opraviti genetski test za hemokromatozo (glejte spodaj).

Raven hormonov

V primeru začetne diagnoze ali znakov motenj endokrinega sistema je treba opraviti ustrezne preiskave. Na primer, če zdravnik sumi na moteno delovanje ščitnice, bo določil ščitnične hormone v krvi. Podobno, če obstaja sum na hipofunkcijo spolnih žlez ali nadledvične skorje, bodo izmerjeni tudi ustrezni hormoni.

Genetski test

  • Mutacija HFE na obeh genskih kopijah: Bolniki so homozigotni nosilci genske mutacije. Diagnoza hemokromatoze je tako potrjena, tako da je odvzem vzorca tkiva iz jeter (jetrna biopsija) odveč.
  • HFE mutacija samo na eni genski kopiji: bolniki so heterozigotni prenašalci in običajno zdravi. Vendar pa morajo imeti redne preglede. Če se pojavijo simptomi hemokromatoze ali poškodbe jeter, je priporočljiva biopsija jeter ali nadaljnje genetsko testiranje. Če biopsija pokaže znake bolezni shranjevanja železa, je mogoče iskati druge znane mutacije v presnovi železa (tj. drugo vrsto genetske hemokromatoze).

Pri genetskih oblikah hemokromatoze je treba za hemokromatozo pregledati tudi družinske člane.

Preiskave jeter

Vsebnost železa v jetrih lahko izrazimo kot koncentracijo železa v jetrih ali indeks železa v jetrih. Slednjo dobimo tako, da koncentracijo železa v jetrih delimo s starostjo bolnika.

Danes lahko biopsijo nadomestijo sodobni tehnični postopki, ki ne zahtevajo odvzema tkiva. Tej vključujejo:

  • Susceptometrija jeter: ta metoda preiskave izkorišča magnetne lastnosti železa. Vendar je postopek zelo drag in se redko uporablja.
  • Slikanje z magnetno resonanco (MRI) jeter: MRI (imenovano tudi slikanje z magnetno resonanco) se lahko uporablja tudi za oceno vsebnosti železa v jetrih, vendar le v poznih fazah bolezni.

Delovanje srca in železo

Poškodbe srčne mišice in srčne aritmije, ki lahko povzročijo srčno popuščanje, so možen vzrok smrti pri hemokromatozi. Delovanje srca je zato treba preveriti z ultrazvokom srca (ehokardiografija) in merjenjem električne aktivnosti srca (EKG). MRI omogoča zdravniku, da oceni vsebnost železa (železo v srcu) in stanje srca.

Hemokromatoza: Zdravljenje

Presežek železa v telesu postane nevaren, če ga ne zdravimo. Zato je cilj terapije hemokromatoze zmanjšati obremenitev telesa z železom in s tem preprečiti napredovanje hemokromatoze. V ta namen so na voljo naslednje terapije:

  • Krvavitev ali eritrocitafereza
  • Kelatorji železa

Pri presežku železa lahko pomaga tudi prilagojena prehrana.

V napredovalem stanju hemokromatoze lahko huda poškodba organa zahteva tudi presaditev organa.

Terapija krvavitve

Pri simptomatski hemokromatozi je v telesu približno 10 do 30 gramov železa. Za povrnitev zalog železa v normalno stanje (do štiri grame železa) je torej potrebnih od 40 do 120 flebotomij v obdobju enega do dveh let:

  • Na začetku se flebotomije izvajajo enkrat ali dvakrat na teden. Koncentracije feritina in rdečega krvnega pigmenta (hemoglobina) v krvi se redno merijo za spremljanje napredka. Nizek hemoglobin kaže na anemijo. V tem primeru bo morda treba terapijo prekiniti.
  • Ko se koncentracija feritina v krvi normalizira, zadošča štiri do šest flebotomij na leto.

Če imajo družinski člani bolnika z genetsko hemokromatozo povišano raven feritina, se jim lahko predpiše preventivna flebotomija.

Eritrocitafereza

Ta postopek se med drugim uporablja pri bolnikih z anemijo zaradi okvar rdečih krvničk. V primerjavi s flebotomijo eritrocitafereza omogoča zbiranje več rdečih krvnih celic na termin zdravljenja, zato morajo bolniki manj pogosto prihajati na zdravljenje.

Kelatorji železa

Zdravljenje hemokromatoze z zdravili je namenjeno povečanju izločanja železa z urinom in blatom. To dosežemo s tako imenovanimi kelatorji ali kelatorji. so snovi, ki vežejo železo in se nato z njim izločijo. V preteklosti so zdravilno učinkovino deferoksamin dajali v obliki kontinuirane infuzije. Danes se učinkovina deferasiroks jemlje dnevno v obliki tablete.

Okrepljeno zdravljenje

Če se zdravljenje s kelatorji železa ne odzove ustrezno, obstaja huda srčna okvara ali je potrebna hitra izločitev železa iz drugih razlogov, lahko zdravljenje z zdravili okrepimo. Tako intenzivno zdravljenje je treba izvajati v specializiranih centrih. Kelatna sredstva se nato neprekinjeno dajejo pod kožo ali v veno 24 ur. Možna je tudi daljša intenzivna uporaba po tej poti.

Tveganja in neželeni učinki

Vedno je treba natančno pretehtati koristi in tveganja zdravljenja s kelacijskimi sredstvi. Sumi se, da učinkovine zavirajo rast otrok.

Pri odraslih so gastrointestinalne težave, kožni izpuščaji in zvišanje koncentracije jetrnih encimov v krvi tipični neželeni učinki kelatorjev železa. Pojavijo se lahko tudi motnje notranjega ušesa in vida, zvišana telesna temperatura, glavoboli in težave s sklepi.

Nosečnice s hemokromatozo naj poiščejo nasvet v specializiranih centrih.

Hemokromatoza: prehrana

Strogo dieto z nizko vsebnostjo železa je zelo težko upoštevati in tudi ni zelo učinkovita. Zaradi tega ni priporočljiva posebna dieta za hemokromatozo.

Priporočljivo pa je, da se izogibate hrani, bogati z železom, kot je drobovina. Upoštevati je treba tudi, da lahko kava in čaj zmanjšata absorpcijo železa, medtem ko se več železa absorbira v črevesju z uživanjem alkohola. Rdeča vina so lahko tudi bogata z železom. Zato se morajo prizadeti posamezniki čim bolj izogibati alkoholu.

Jemanje vitaminskih dodatkov ni priporočljivo.

Najboljša pijača za uživanje ob obrokih je črni čaj za zmanjšanje absorpcije železa iz hrane.

Presajanje organov

Hemokromatoza: potek bolezni in prognoza

Če hemokromatozo odkrijemo in zdravimo zgodaj – preden pride do poznih zapletov, kot so ciroza jeter, kardiomiopatija ali diabetes mellitus – imajo prizadeti posamezniki normalno pričakovano življenjsko dobo.

Prognoza je bistveno slabša, če se hemokromatoza odkrije pozno ali se ne zdravi. Če anemija zahteva pogoste transfuzije krvi, lahko preobremenitev z železom napreduje hitreje. Najbolj se bojijo hude poškodbe srca, ki lahko povzročijo (nenadno) srčno popuščanje in smrt. Redno spremljanje delovanja organov, zlasti srca in jeter, je zato nujno.