Rak jeter: opis
Rak jeter je maligna tumorska bolezen jeter. Ta organ opravlja številne naloge v telesu:
- Jetra izkoriščajo hranila, absorbirana iz črevesja. Na primer, shranjuje odvečni sladkor (glukozo) v obliki glikogena. Nekateri vitamini in železo se shranjujejo tudi v jetrih, ko jih telo ne potrebuje.
- Organ sodeluje pri nadzoru presnove sladkorja, beljakovin in maščob.
- Jetra proizvajajo žolč, ki je potreben za prebavo maščob v črevesju.
- Proizvaja dejavnike za strjevanje krvi ter osnovne snovi za tvorbo spolnih hormonov in telesu lastnih maščob.
- Kot osrednji organ za razstrupljanje jetra pretvarjajo in razgrajujejo škodljive snovi, zdravila, alkohol in nekatere endogene snovi. Tu poteka tudi razgradnja starih rdečih krvničk.
Različne vrste malignih tumorjev jeter
Maligni tumorji v jetrih imajo lahko različen izvor. V skladu s tem razlikujemo med primarnimi in sekundarnimi tumorji jeter.
Primarni tumorji jeter
Primarni jetrni tumor izvira neposredno iz jeter – zdravniki temu pravijo rak jeter. Glede na to, katere celice degenerirajo, nastanejo različne oblike raka jeter. Sem spadajo med drugim
- Rak jetrnih celic (hepatocelularni karcinom, HCC): V veliki večini primerov so primarni jetrni tumorji hepatocelularni karcinom – tj. maligni tumor, ki nastane iz degeneriranih jetrnih celic (hepatocitov).
- intrahepatični holangiokarcinom (iCC): Ta primarni jetrni tumor se razvije iz žolčnih vodov znotraj organa in je pogostejši pri ženskah kot pri moških. Mimogrede, rak žolčnih kanalov se lahko razvije tudi iz žolčnih kanalov zunaj jeter in se imenuje ekstrahepatični holangiokarcinom (eCC).
Sekundarni tumorji jeter
Sekundarni jetrni tumorji so jetrne zasevke, to je zasevki (zasevki) rakavega tumorja na drugem delu telesa. Ta prvotni tumor (primarni tumor) se pogosto nahaja v pljučih, dojkah, maternici, prostati ali prebavilih. Posamezne rakave celice iz primarnega tumorja lahko po krvi dosežejo jetra in se tam naselijo. V Evropi so takšne zasevke na jetrih pogostejše kot jetrni rak.
Spodaj je obravnavan le rak jeter!
Pogostnost raka jeter
Rak na jetrih je v Evropi razmeroma redek: po podatkih Svetovne zdravstvene organizacije (WHO) je bilo leta 58,079 za to boleznijo na novo odkritih 29,551 moških in 2020 žensk. Bolezen se pojavi predvsem v starejši starosti.
Rak jeter: simptomi
Kakšni so simptomi raka jeter, si lahko preberete v članku Rak jeter – simptomi.
Rak jeter: vzroki in dejavniki tveganja
Natančni vzroki raka na jetrih še niso povsem pojasnjeni. Vendar pa obstajajo številni znani dejavniki tveganja, ki spodbujajo razvoj (primarnega) raka jeter. Obstajajo razlike med različnimi vrstami primarnega raka jeter. Tukaj so najpomembnejši:
Hepatocelularni karcinom – dejavniki tveganja
Ciroza jeter
V več kot 80 odstotkih primerov se hepatocelularni karcinom razvije kot posledica skrčenih jeter (ciroza jeter). Glavni vzroki ciroze jeter in s tem hepatocelularnega karcinoma so
- kronično vnetje jeter, ki ga povzročajo virusi hepatitisa C ali hepatitisa B
- Kronično uživanje alkohola
- nealkoholna zamaščenost jeter (nastane predvsem kot posledica hude debelosti in/ali sladkorne bolezni tipa 2)
Kronična okužba s hepatitisom B in brezalkoholna zamaščenost jeter lahko vodita tudi neposredno – brez jetrne ciroze kot »obvoza« – do raka jeter.
Snovi, strupene za jetra (hepatotoksini)
Tudi različni toksini lahko sprožijo raka jeter, na primer aflatoksini. To so zelo močni, rakotvorni (rakotvorni) toksini, ki jih proizvajajo plesni (Aspergillus flavus). Gliva se pogosto naseli v oreščkih in žitih, če rastejo v slabih razmerah (suša) in so nato shranjena v vlažnih pogojih. Rak jeter, ki ga povzročajo toksini plesni, je veliko pogostejši v tropskih in subtropskih državah kot v Evropi.
Drugi hepatotoksini, ki lahko spodbujajo hepatocelularni karcinom, vključujejo polkovinski arzen in strupeni plin vinilklorid (surovina za polivinilklorid, PVC).
Bolezen shranjevanja železa (hemokromatoza)
Intrahepatični holangiokarcinom (iCC) – dejavniki tveganja
Tveganje za nastanek raka žolčevodov znotraj (in zunaj) jeter se poveča predvsem zaradi kroničnega vnetja žolčevodov, ki ima lahko različne vzroke. Na primer, rak žolčevodov se pogosto pojavi pri bolnikih s primarnim sklerozirajočim holangitisom (PSC). To je kronično, avtoimunsko povezano vnetje žolčevodov.
Drugi možni sprožilci kroničnega vnetja žolčevodov in s tem dejavnik tveganja za raka žolčevodov so kronične okužbe, na primer s tifusno bakterijo, virusoma hepatitisa B ali hepatitisa C, virusom HIV ali različnimi paraziti (kot je kitajski jetrni metljaj).
Hemangiosarkom jeter – dejavniki tveganja
Drug dejavnik tveganja za rakavi tumor, ki izvira iz krvnih žil, so anabolični steroidi, ki jih nekateri športniki in bodybuilderji zlorabljajo za izgradnjo mišic.
Rak jeter: preiskave in diagnoza
Prava oseba, na katero se lahko obrnete ob sumu na raka jeter, je vaš družinski zdravnik ali specialist interne medicine in gastroenterologije.
Za ljudi z določenimi dejavniki tveganja za raka na jetrih (kot so jetrna ciroza, kronična okužba s hepatitisom B ali C) so lahko redni pregledi koristni za zgodnje odkrivanje raka na jetrih.
Medicinska anamneza in fizični pregled
Za začetek bo zdravnik v podrobnem posvetu vzel vašo anamnezo (anamnezo). Prosil vas bo, da podrobno opišete simptome in vas povprašal o vašem splošnem zdravstvenem stanju, življenjskem slogu in morebitnih osnovnih boleznih. Možna vprašanja v zvezi s tem so npr
- Ali imate kronično vnetje jeter (hepatitis) ali cirozo jeter?
- Koliko alkohola popijete vsak dan? Ali so bili časi v vašem življenju, ko ste pili več?
- Ali pogosto menjate spolne partnerje? (-> Povečano tveganje za hepatitis B in C)
Po razgovoru sledi telesni pregled: pri raku jeter so lahko jetra tako povečana, da jih zdravnik otipa pod desnim rebrnim lokom. Pri jetrni cirozi – najpomembnejšem dejavniku tveganja za nastanek jetrnega raka (natančneje: raka jetrnih celic) – je površina jeter značilno grbinasta in neravna. To se tudi čuti.
Zdravnik praviloma tudi potrka po trebuhu s prsti (tolkala). To mu omogoča, da ugotovi, ali je v trebuhu voda (ascites). To se pogosto zgodi pri resnih boleznih jeter, kot je rak jeter.
Na podlagi anamneze in telesnega pregleda lahko zdravnik že približno oceni, ali gre za raka jeter. Za zanesljivo diagnozo pa so vedno potrebne nadaljnje preiskave.
Krvni testi
Vrednost AFP je bolj pomembna za spremljanje napredka kot za diagnosticiranje raka jeter.
V krvi merimo tudi različne jetrne vrednosti kot splošne parametre delovanja jeter. Ti vključujejo jetrne encime (kot sta AST/GOT in ALT/GPT), parametre jetrne sinteze (koagulacijski faktorji krvi, odvisni od vitamina K, albumin, holinesteraza) in vrednosti, ki so običajno povišane v primeru zastoja žolča (gama-GT, AP , bilirubin).
Slikovni postopki
Ultrazvočni pregled (sonografija) omogoča prvo oceno stanja jeter. Lahko razkrije strukturne spremembe v organu in morda tumor. Jasnejše slike lahko dobite z dajanjem kontrastnega sredstva (ultrazvok s kontrastom, CEUS).
Poleg tega se pogosto uporablja slikanje z magnetno resonanco (MRI) in/ali računalniška tomografija (CT). Zagotavljajo bolj podrobne slike kot običajni ultrazvok – še posebej, če bolnik med preiskavo dobi kontrastno sredstvo, kot je običajno.
Pomembnost različnih slikovnih postopkov je odvisna od posameznega primera. Na primer, če obstaja sum na raka jetrnih celic (hepatocelularni karcinom) pri bolnikih z jetrno cirozo, se kot diagnostični slikovni postopek priporoča MRI s kontrastnim sredstvom.
Če MRI ni mogoče opraviti (npr. pri bolnikih s srčnim spodbujevalnikom) ali če so izvidi nejasni, kot alternativni diagnostični postopek uporabimo računalniško tomografijo (CT) in/ali ultrazvočno preiskavo s kontrastom (CEUS).
Biopsija
Včasih je raka na jetrih mogoče z gotovostjo diagnosticirati le, če vzamemo vzorec tkiva in ga mikroskopsko pregledamo v laboratoriju. Vzorec tkiva se odvzame s punkcijo: zdravnik pod nadzorom ultrazvoka ali CT zabode fino votlo iglo v jetra preko trebušne stene in izvleče tkivo iz sumljivega mesta. Pacient za poseg dobi lokalni anestetik, tako da ne čuti bolečine.
Rak jeter: razvrstitev glede na razširjenost
TNM klasifikacija raka jeter:
Velikost tumorja (T):
- T1: Posamezen (solitaren) tumor, ki še ni prizadel nobene krvne žile.
- T2: Posamezen tumor z žilno prizadetostjo ali več (multiplih) tumorjev z največjim premerom pet centimetrov.
- T3: večkratni tumorji s premerom več kot pet centimetrov ali tumorji, ki prizadenejo večjo vejo portalne vene in jetrno veno.
- T4: tumor(ji) z invazijo sosednjih organov ali tumor(ji) s perforacijo peritoneja.
Bezgavke (N):
- NX: prizadetosti bezgavk ni mogoče oceniti.
- N0: Rakave celice ne prizadenejo limfnih vozlov.
- N1: Rakave celice prizadenejo bezgavke.
Oddaljene metastaze (M):
- MX: Oddaljenih metastaz ni mogoče oceniti.
- M0: Brez oddaljenih metastaz.
- M1: Prisotne oddaljene metastaze (npr. v pljučih).
Stopnje UICC:
|
UICC stopnja |
Klasifikacija TNM |
|
I. faza |
Do T1 N0 M0 |
|
Faza II |
Do T2 N0 M0 |
|
Faza III |
Do T4 N0 M0 |
|
Stopnja IVa |
Kateri koli T N1 M0 |
|
Stopnja IVb |
Vsak T, vsak N in od M1 |
Rak jeter: zdravljenje
Operacija ponuja možnost ozdravitve bolnika z rakom jeter z odstranitvijo obolelega dela jeter (delna resekcija) ali celih jeter. V slednjem primeru dobi bolnik v nadomestek jetra darovalca (presaditev jeter).
V večini primerov pa je jetrni rak ob diagnozi že preveč napredoval za operacijo. Namesto operacije ali premostitve časa do presaditve jeter pridejo v poštev lokalni ukrepi za uničenje tumorja (lokalna ablativna terapija).
Če raka jeter ni mogoče popolnoma odpraviti s kirurškim posegom ali lokalno ablacijo, lahko bolnike zdravimo s transarterijsko (kemoterapijo ali radio) embolizacijo in/ali z zdravili. Včasih pride v poštev tudi visokoprecizna radioterapija (visokoprecizna radioterapija). Cilj teh zdravljenj je upočasniti rast tumorja in podaljšati čas preživetja obolelih.
Kirurgija / presaditev jeter
Če se je rak jeter razširil na toliko področij organa, da delna kirurška resekcija ni več mogoča, se lahko odstrani celoten organ in nadomesti z jetri darovalca. Vendar je takšna presaditev jeter možnost le za manjše število bolnikov, saj morajo biti izpolnjeni različni pogoji. Na primer, tumor mora biti omejen na jetra in še ne sme imeti metastaz (metastaz raka jeter) – na primer v bezgavkah.
Lokalni ablativni posegi
Za zdravljenje raka jeter obstajajo različni lokalni ablativni postopki. Tukaj so najpomembnejši:
Pri mikrovalovni ablaciji (MWA) se tumorsko tkivo tudi lokalno segreje in tako uniči. Uporabljajo pa se še višje temperature (do 160 stopinj) kot pri radiofrekvenčni ablaciji (RFA).
Druga lokalna ablativna metoda zdravljenja raka jeter je perkutana injekcija etanola ali ocetne kisline (PEI). Pri tem postopku zdravnik vbrizga alkohol (etanol) ali ocetno kislino skozi trebušno steno v prizadeto območje jeter. Obe snovi povzročata odmiranje rakavih celic. Okoliško zdravo tkivo je v veliki meri prihranjeno. Perkutano injiciranje etanola ali ocetne kisline se običajno ponovi v več sejah v nekajtedenskih intervalih.
Strokovnjaki priporočajo radiofrekvenčno ali mikrovalovno ablacijo kot lokalni ablativni postopek za zdravljenje raka jetrnih celic (hepatocelularnega karcinoma). Perkutane injekcije etanola ali ocetne kisline so se na primer izkazale za manj učinkovite kot RFA.
Transarterijska (kemo)embolizacija (TAE/TACE)
Zdravnik pomakne gibljivo kanilo (kateter) do jetrne arterije preko dostopa v dimeljskih arterijah pod rentgenskim nadzorom. Vsak jetrni tumor se oskrbuje s kisikom in hranili prek ene ali več vej te arterije. V naslednjem koraku zdravnik prek katetra v te žile vbrizga majhne plastične delce in jih tako zapre – rakave celice, ki so zdaj izključene iz krvnega obtoka, odmrejo.
Ta terapevtski postopek se imenuje transarterijska embolizacija (TAE). Lahko se kombinira z lokalno kemoterapijo: V ta namen zdravnik preko katetra v bližino tumorja vbrizga tudi učinkovino, ki ubija rakave celice (kemoterapevtik). To je znano kot transarterijska kemoembolizacija (TACE).
Transarterijska radioembolizacija (TARE)
Tudi tukaj se kateter vstavi v jetrno arterijo preko dimelj. Zdravnik nato uporabi ta kateter za vnos številnih drobnih radioaktivnih kroglic v žile, ki oskrbujejo tumor. To ima dva učinka: prvič, žile so zaprte, tako da je tumor odrezan od oskrbe s krvjo. Drugič, rakave celice so izpostavljene visoki lokalni dozi sevanja, ki jih ubije.
Visoko precizna radioterapija
Pri visokoprecizni radioterapiji se visoka doza sevanja zelo natančno usmeri od zunaj na točno določeno področje telesa – tumor ali metastazo. Postopek je znan tudi kot stereotaktična radioterapija telesa (SBRT). V poštev pride, kadar druge metode lokalne terapije za zdravljenje raka jeter niso možne.
Droge
Ciljno usmerjena zdravila
Poleg sorafeniba so zdaj za zdravljenje raka jeter na voljo tudi drugi zaviralci encimov (zaviralci multi-kinaze ali tirozin-kinaze), vključno z regorafenibom in lenvatinibom.
Pri nekaterih bolnikih s hepatocelularnim rakom je možna kombinirana terapija z umetno proizvedenima monoklonskima protitelesoma atezolizumabom in bevacizumabom. Atezolizumab zavira beljakovino, ki jo proizvajajo rakave celice (PD-L1), kar zagotavlja, da lastni imunski sistem telesa ne napade tumorskih celic. Z blokiranjem PD-L1 lahko atezolizumab odstrani to "zavoro" imunske obrambe, kar telesu omogoči učinkovitejše ukrepanje proti malignim celicam.
Bevacizumab specifično zavira rastni faktor VEGF. Tega proizvajajo tumorji, da bi spodbudili nastanek novih krvnih žil – za boljšo oskrbo tumorja. Z zaviranjem VEGF lahko bevacizumab zmanjša oskrbo in s tem rast malignega tumorja.
Zdravljenje s tarčnimi zdravili pride v poštev samo za izbrane skupine bolnikov.
Sistemska kemoterapija
Zdravniki uporabljajo sistemsko kemoterapijo (= kemoterapijo, ki vpliva na celotno telo) za zdravljenje številnih vrst raka – tj. zdravila, ki na splošno zavirajo rast hitro delečih se celic (kot so rakave celice).
Vendar pa se takšna kemoterapija ne uporablja kot standard za odrasle z rakom jetrnih celic, ker ima na splošno majhen učinek. Lahko pa pride v poštev v posameznih primerih, na primer v zadnji fazi raka jeter, kot protibolečinski (paliativni) ukrep. Čeprav ne more povsem ustaviti napredovanja raka jeter, ga lahko vsaj upočasni.
V nasprotju z odraslimi se otroci in mladostniki s hepatocelularnim rakom skoraj v polovici primerov dobro odzovejo na sistemsko kemoterapijo. Zato je to standardno zdravljenje za to skupino bolnikov.
Rak jeter: potek bolezni in prognoza
Vendar se maligni tumor pogosto odkrije šele v napredovali fazi. Terapevtske možnosti so takrat omejene. Tako kot pri večini tumorskih bolezni so tudi pri raku na jetrih pričakovana življenjska doba in možnosti za ozdravitev slabe, če je odkrit pozno. V tem času so se rakave celice že razširile na druge organe in tvorile metastaze (zasevke raka jeter). Pri najpogostejši obliki raka jeter – hepatocelularnem karcinomu (raku jetrnih celic) – je povprečno 15 odstotkov prizadetih moških in žensk še vedno živih pet let po diagnozi (stopnja petletnega preživetja).
Rak jeter: preprečevanje
Če želite preprečiti raka jeter, se morate čim bolj izogibati znanim dejavnikom tveganja (glejte zgoraj):
- Alkohol pijte le zmerno, v primeru kronične jetrne bolezni (ciroza, kronični hepatitis itd.) pa se alkoholu popolnoma izogibajte. Ta stimulans lahko povzroči veliko poškodbo jeter in v nekaj letih povzroči cirozo jeter – pomemben dejavnik tveganja za razvoj raka jeter.
- Ne jejte hrane s plesnijo (kot so žitarice, koruza, arašidi ali pistacije). Te je treba zavreči – samo odstranitev vidno prizadetih delov ni dovolj. Plesen je že oblikovala dolge, nevidne niti, ki tečejo skozi hrano.
- Priporočljivo je tudi, da se izogibate tobaku. Uživanje cigaret ipd. je povezano tudi s povečanim tveganjem za raka jeter.
- Ljudje s kronično boleznijo jeter bi morali piti kavo, saj lahko prepreči napredovanje brazgotinjenja (fibroze) jeter pri teh bolnikih in zmanjša tveganje za raka jeter (natančneje: raka jetrnih celic). Zdi se, da je učinek najbolj opazen pri treh ali več skodelicah kave na dan.
- Poleg tega je pravilno zdravljenje kroničnih bolezni jeter (kot so ciroza, hepatitis B ali C) pomembno za zmanjšanje tveganja za raka jeter.
- Trenutno ni cepiva za preprečevanje hepatitisa C. Vendar lahko drugi ukrepi (npr. nesouporaba opreme za zdravila, kot so brizge) zmanjšajo tveganje za okužbo s hepatitisom C in s tem raka na jetrih.
- Če je mogoče, je treba bolnike s sladkorno boleznijo, ki ni odvisna od insulina, zdraviti z zdravilom za zniževanje krvnega sladkorja metforminom. Pri obolelih zmanjša tveganje za nastanek raka jeter (natančneje: raka jetrnih celic).
