Helga S. je zaradi svoje bolezni upravičena do ugodnosti zdravstvenega zavarovanja. Zavarovanje zdravstvene nege je vedno na naslovu zdravje zavarovanje, pri katerem je zavarovan. Sklad za dolgotrajno oskrbo določa resnost potrebe po oskrbi tako, da osebi dodeli eno od petih stopenj oskrbe.
Za koga se šteje, da potrebuje dolgotrajno oskrbo?
Izraz „potreba po oskrbi“ je opredeljen v nemškem socialnem zakoniku (SGB XI). S tem so opredeljena merila za upravičenost do dajatev za oskrbo iz zavarovanja za dolgotrajno oskrbo. V skladu s tem so osebe, ki potrebujejo oskrbo, "tiste, ki jih imajo zdravje- povezane motnje samostojnosti ali sposobnosti in zato potrebujejo pomoč drugih. Biti morajo osebe, ki ne morejo samostojno nadomestiti ali se spoprijeti s telesnimi, kognitivnimi ali duševnimi motnjami oz zdravje- povezana bremena ali zahteve. " Poleg tega mora biti potreba po oskrbi trajna in naj bi trajala najmanj 6 mesecev.
Spremembe zakonodaje: večji poudarek na neodvisnosti
V okviru drugega zakona o krepitvi oskrbe (PSG II) so bile stopnje oskrbe od 1 do 5 uvedene 1. januarja 2017. Te nadomeščajo prejšnje tri stopnje oskrbe. Glavni namen zakonskih sprememb je bil pomagati k boljšemu izpolnjevanju potreb po oskrbi demenca bolniki, duševno prizadeti in trpijo zaradi duševna bolezen. Posledično stopnje potrebe po oskrbi ne temeljijo več zgolj na fizičnih omejitvah prizadetih, temveč tudi na tem, kako neodvisno lahko še vedno upravljajo svoje vsakdanje življenje.
Nega doma: upravičenost do dajatev za nego
Za oceno motenj in sposobnosti osebe, ki potrebuje oskrbo, obstajajo različna merila. Natančneje so ta merila za zahtevek za nadomestilo za nego po SGB opredeljena na naslednji način:
- Mobilnost: spreminjanje položaja v postelji, vzdrževanje stabilnega sedečega položaja, premeščanje, premikanje po dnevnem prostoru, plezanje po stopnicah.
- Kognitivne in komunikacijske veščine: prepoznavanje ljudi iz neposrednega okolja, lokalne in časovne usmerjenosti, spominjanje pomembnih dogodkov ali opazovanj, nadzor vsakodnevnih dejanj, sprejemanje odločitev v vsakdanjem življenju, razumevanje dejstev in informacij, prepoznavanje tveganj in nevarnosti, sporočanje osnovnih potreb, razumevanje pozivov, sodelovanje v pogovoru.
- Vedenjske in psihološke težave: motorične motnje vedenja, nočni nemir, agresivno vedenje, odpor do doječih in drugih podpornih ukrepov, blodnje, strahovi, brezvoljnost z depresivnim razpoloženjem, socialno neustrezni vedenjski vzorci
- Samooskrba: umivanje sprednjega zgornjega dela telesa, osebna higiena v predelu glave, umivanje intimnega dela, tuširanje in kopanje, vključno s pranjem las, oblačenjem in slačenjem, priprava hrane in točenje pijač, prehranjevanje, pitje, uporabo stranišča ali komoda, spopadanje s posledicami urinske inkontinence in spopadanje s stalnim katetrom in urostomijo, spopadanje s posledicami fekalne inkontinence in spopadanje s stomo, prehrano parenteralno ali skozi cev
- Obvladovanje in samostojno reševanje bolezni- oz terapijapovezane zahteve in napetosti.
- V zvezi z zdravili, injekcijami, oskrbo z intravenskim dostopom, sesanjem in dajanjem kisika, vtiranji ter aplikacijami mraza in toplote, merjenjem in interpretacijo telesnih stanj, telesnimi pripomočki
- V zvezi s spremembami povojev in oskrbo ran, nego s stomo, redno kateterizacijo za enkratno uporabo in uporabo odvajalnih metod, terapevtski ukrepi v domačem okolju
- Glede na časovno in tehnološko zahtevno ukrepe v domačem okolju, obiski zdravnika, obiski drugih zdravstvenih ali terapevtskih ustanov.
- V zvezi z upoštevanjem prehrane ali drugih vedenjskih zahtev, povezanih z boleznijo ali terapijo
Upoštevati je treba tudi, v kolikšni meri je še vedno mogoče upravljati gospodinjstvo.
Določitev stopnje oskrbe
Stopnjo oskrbe prizadete osebe določi ocenjevalec zdravstvene službe zdravstvenega zavarovanja (za zakonito zavarovane) ali MEDICPROOF (za zasebno zavarovane) na podlagi točkovnega sistema:
| Stopnja nege | Število točk | Stopnja okvare |
|---|---|---|
| 1 | 12.5 do manj kot 27 let | Nizka okvara neodvisnosti |
| 2 | 27 do manj kot 47.5 let | Občutna okvara neodvisnosti |
| 3 | 47.5 do manj kot 70 let | Huda okvara neodvisnosti |
| 4 | 70 do manj kot 90 let | Najhujša okvara neodvisnosti |
| 5 | 90 da 1000 | Najhujša okvara samostojnosti s posebnimi zahtevami za zdravstveno nego |
"Pretvorba" ravni dolgotrajne oskrbe v razrede dolgotrajne oskrbe
Ljudje, ki potrebujejo oskrbo in so že bili na enem od treh nivojev oskrbe pred letom 2017, niso bili ponovno ocenjeni, ampak so bili premeščeni na nove ravni oskrbe. Tu je veljal tako imenovani Bestandsschutz, kar pomeni, da nihče ni bil postavljen v slabši položaj. Prenos ravni oskrbe v stopnje oskrbe je potekal po tej shemi:
- Stopnja oskrbe 2: stopnja oskrbe "0" z omejeno vsakodnevno usposobljenostjo in stopnja oskrbe 1.
- Stopnja oskrbe 3: stopnja oskrbe 1 z omejeno vsakodnevno usposobljenostjo in stopnja oskrbe 2
- Stopnja oskrbe 4: stopnja oskrbe 2 z omejeno vsakodnevno usposobljenostjo in stopnja oskrbe 3
- Stopnja oskrbe 5: stopnja oskrbe 3 z omejenimi vsakdanjimi spretnostmi.
