Bolniki v napredovalem stadiju raka ali z drugimi resnimi boleznimi pogosto trpijo za hudimi bolečinami, proti katerim preprosti ukrepi, kot sta hladna ali toplotna aplikacija, niso več učinkoviti. Takrat je nujna uporaba učinkovitih protibolečinskih sredstev (analgetikov). Svetovna zdravstvena organizacija (WHO) je pripravila shemo po korakih za to protibolečinsko terapijo, ki temelji na zdravilih in naj bi zdravnikom pomagala pri optimalnem zdravljenju bolnikov glede na njihove potrebe.
Terapija bolečine: DNK pravilo WHO
Strokovnjaki WHO priporočajo tako imenovano pravilo DNK za zdravljenje bolečine z zdravili:
- D = peroralno: če je le mogoče, je treba dati prednost peroralnim protibolečinskim zdravilom (npr. pred protibolečinskimi zdravili, ki jih je treba injicirati). Če peroralno dajanje ni mogoče, je treba razmisliti o dajanju skozi anus (rektalno), pod kožo (subkutano) ali v obliki infuzije v veno (intravensko).
- N = po uri: Analgetike je treba dajati v določenih intervalih glede na trajanje delovanja – vedno, ko preneha učinek prejšnjega dajanja.
- A = Protibolečinski režim: Pri predpisovanju analgetikov je treba upoštevati tako imenovani stopenjski režim SZO.
Korak za korakom shema protibolečinske terapije WHO
Sredstva proti bolečinam 1. stopnje
Na prvi stopnji so enostavna zdravila proti bolečinam – tako imenovana neopioidna, torej nemorfiju podobna zdravila proti bolečinam. V nasprotju z opioidi 2. in 3. stopnje SZO neopioidni analgetiki nimajo narkotičnega (anestetičnega) učinka in ne poslabšajo bolnikove sposobnosti zaznavanja. Prav tako ne predstavljajo nevarnosti zasvojenosti. Nekatera od teh zdravil proti bolečinam so zato na voljo tudi brez recepta.
Primeri neopioidnih zdravil proti bolečinam so paracetamol, metamizol in tako imenovana nesteroidna protivnetna zdravila (nesteroidna protivnetna zdravila), kot so acetilsalicilna kislina (ASK), diklofenak in ibuprofen. Imajo različne stopnje analgetičnih (lajšanje bolečin), antipiretičnih (zmanjšujejo vročino) in protivnetnih (antiflogističnih) učinkov.
Vendar paracetamol in acetilsalicilna kislina nista primerna za uporabo pri tumorskih bolečinah v skladu s trenutnimi smernicami Nemškega združenja za medicino bolečine.
Pri odmerjanju neopioidnih analgetikov je treba upoštevati tako imenovani učinek zgornje meje: nad določenim odmerkom lajšanja bolečine ni več mogoče več povečati – kvečjemu se tveganje za neželene učinke poveča z nadaljnjim povečevanjem odmerka.
Sredstva proti bolečinam 2. stopnje
Po podatkih WHO druga stopnja protibolečinske terapije vključuje šibka do zmerno močna opioidna zdravila proti bolečinam, kot so tramadol, tilidin in kodein. Opioidi so dobra protibolečinska sredstva, vendar delujejo narkotično, kar pomeni, da lahko poslabšajo zaznavanje in povzročijo odvisnost. Drugi neželeni učinki šibko učinkovitih opioidov vključujejo zaprtje, slabost, bruhanje, omotico in utrujenost.
Po mnenju nemškega združenja za medicino bolečine se smeta tramadol in tilidin dajati samo kratkoročno nekaj dni ali tednov pred prehodom na pripravek III.
Kombinacija šibkih opioidov s protibolečinskimi zdravili prve stopnje je lahko koristna, ker imajo drugačen način delovanja kot opioidi. To lahko bistveno izboljša splošni učinek lajšanja bolečin.
Tako kot pri protibolečinskih sredstvih prve stopnje se lahko učinek zgornje meje pojavi tudi pri šibkih opioidih.
Sredstva proti bolečinam 3. stopnje
Po potrebi lahko močne opioide dajemo skupaj s protibolečinskimi zdravili prve stopnje. Ne smemo pa jih kombinirati med seboj (npr. morfin in fentanil) ali s šibkimi opioidi druge stopnje.
Skoraj vsi močni opioidi povzročajo vztrajno zaprtje kot stranski učinek. Pogosta sta tudi slabost in bruhanje. Drugi neželeni učinki vključujejo depresijo dihanja, sedacijo, srbenje, znojenje, suha usta, zastajanje urina ali nehoteno trzanje mišic. Večina neželenih učinkov se pojavi na začetku zdravljenja in ob povečanju odmerka.
Ko-analgetiki in adjuvansi
Na vseh stopnjah protibolečinske terapije po Svetovni zdravstveni organizaciji se poleg protibolečinskih zdravil lahko dajejo tako imenovani ko-analgetiki in/ali adjuvansi.
Koanalgetiki so zdravilne učinkovine, ki primarno ne sodimo med protibolečinska zdravila, a imajo kljub temu dober analgetični učinek pri določenih oblikah bolečine. Na primer, antispazmodiki (antikonvulzivi) se dajejo za spazmodične ali krčne bolečine. Triciklični antidepresivi lahko pomagajo pri bolečinah, ki nastanejo zaradi poškodbe živcev (nevropatske bolečine), ki jih spremlja nelagodje in pogosto pekoč občutek.
Učinkovita zdravila proti bolečinam
Opioidi so najučinkovitejša zdravila proti bolečinam v paliativni oskrbi. Vendar pa terapija proti bolečinam s temi zelo močnimi učinkovinami prinaša tveganje: opioidi lahko povzročijo odvisnost – ne toliko psihološko kot fizično (fizično). Posebno tveganje za odvisnost obstaja pri močnih opioidih, tj. protibolečinskih zdravilih stopnje 3 SZO, za katera torej veljata zakon o mamilih (Nemčija, Švica) in zakon o mamilih (Avstrija): njihovo predpisovanje in izdajanje sta zato zelo strogo regulirana.
Nasprotno pa lahko šibko učinkovite opioide stopnje 2 po Svetovni zdravstveni organizaciji (vsaj do določenega odmerka) predpišemo na običajni recept za zdravila – razen tilidina: zaradi velike možnosti zlorabe zdravila, ki vsebujejo tilidin s hitrim sproščanjem zdravilne učinkovine (tj. predvsem kapljice in raztopine) sodijo v Zakon o prepovedanih drogah ali Zakon o prepovedanih drogah.
Paliativna sedacija
V paliativni medicini je sedacija zmanjšanje stopnje zavesti bolnika z zdravili (v skrajnem primeru tudi do nezavesti). Lahko je stranski učinek lajšanja bolečin z opioidi ali pa je namerno sprožen, da bi bolnikom čim bolj prihranili neznosne bolečine, tesnobo in druge strese v zadnjem obdobju življenja. V drugem primeru zdravniki to imenujejo "paliativna sedacija". V preteklosti se je uporabljal tudi izraz »končna sedacija«, ker so se bali, da bi sedacija skrajšala bolnikovo življenje. Vendar pa to ni tako, kot so zdaj pokazale študije.
Če je mogoče, se paliativna sedacija uporablja le s soglasjem bolnika in le, če njegovih simptomov ni mogoče omiliti na noben drug način.
Za sedacijo se lahko uporabljajo različne skupine zdravil: benzodiazepini (kot je midazolam), nevroleptiki (kot je levomepromazin) ali narkotiki (anestetiki, kot je propofol). Paliativna sedacija je lahko kontinuirana ali intermitentna, torej s prekinitvami. Slednje je prednostno, ker ima to prednost, da ima bolnik vmes obdobja budnosti, kar omogoča komunikacijo.
Paliativna oskrba: zdravljenje bolečine skrbno ocenjeno
To še posebej velja za tveganje za odvisnost (in tveganje za druge resne neželene učinke) pri opioidih. Cilj paliativne medicine je, da bi bilo zadnje obdobje življenja za hudo bolne čim bolj udobno. Protibolečinska terapija z opioidi je včasih edini način za dosego tega cilja – po posvetu z bolnikom in njegovimi svojci.
