Polinevropatija: simptomi, vzroki, zdravljenje

Kratek pregled

Kaj je polinevropatija? Skupina bolezni, pri katerih so prizadeti periferni živci.
Simptomi: Odvisno od tega, kateri živci so poškodovani: Pogosti simptomi vključujejo nelagodje, mravljinčenje, bolečino in otrplost v nogah in/ali rokah, mišično oslabelost, mišične krče in paralizo, motnje praznjenja mehurja, zaprtje ali drisko, impotenco ali srčno aritmijo.
Resnost: 1. stopnja (blaga) do 4. stopnja (življenjsko nevarna).
Prognoza: v večini primerov ozdravitev ni mogoča. Obstoječe funkcionalne omejitve ostajajo. Napredovanje bolezni pa je mogoče upočasniti ali – odvisno od vzroka – ustaviti.
Pregledi: Fizični pregled, elektronevrografija (ENG), elektromiografija (EMG), krvni testi itd.
Terapija: Če je možno, odpravimo ali zdravimo vzrok. Simptome lahko zdravimo tudi ciljno (npr. z zdravili, TENS, fizioterapijo, izmeničnimi kopelmi, oblogami, ortopedskimi pripomočki).

Kaj je polinevropatija?

Polinevropatije se pogosto razvijejo kot posledica že obstoječega osnovnega stanja. Nekateri takšni sprožilci vključujejo napredovalo sladkorno bolezen (diabetična nevropatija), alkoholizem (alkoholna polinevropatija), nekatere nalezljive bolezni, izpostavljenost toksinom (toksična polinevropatija), pa tudi rak ali kemoterapevtsko zdravljenje raka.

Polinevropatijo pogosto opisujejo tudi kot "periferno polinevropatijo" ali "periferno nevropatijo" (PNP).

Kateri del živčnih celic je poškodovan?

Vsaka živčna celica je sestavljena iz celičnega telesa in živčnega podaljška (aksona).

Aksone si lahko predstavljamo kot električno prevodne kable. Telo jih mora prekriti z izolacijsko plastjo za optimalen električni dražljaj ali prenos signala. To se imenuje mielinska plast ali mielinska ovojnica.

Pri polinevropatiji so lahko poškodovani različni deli teh živčnih procesov. Razlikuje se:

Aksonska polinevropatija: prizadet je sam akson. Aksonsko degeneracijo živcev običajno spremljajo hujši simptomi in ima bistveno slabšo prognozo.

V določenih primerih se pojavita obe obliki v kombinaciji, tako da so mielinska plast in aksoni poškodovani v enaki meri.

Oblike polinevropatije

Glede na resnost in del telesa, kjer pride do poškodbe živca, zdravniki razlikujejo med

Simetrične polinevropatije: poškodba živcev prizadene obe polovici telesa.
Asimetrične polinevropatije: poškodba živca prizadene samo eno stran telesa.
Proksimalna polinevropatija: redka oblika nevropatije, pri kateri je bolezen omejena na dele telesa blizu trupa.

Kako se manifestira polinevropatija?

Polinevropatija se lahko kaže na različne načine, odvisno od resnosti. Razlikujemo torej med senzoričnimi, motoričnimi in avtonomnimi motnjami – kateri simptomi se pojavijo, je odvisno od posamezno prizadetih živcev.

Simptomi polinevropatije: Senzorični živci

Živci, ki vodijo od kože do možganov, se imenujejo "občutljivi" ali senzorični živci. V možgane prenašajo informacije iz dražljajev na dotik, občutka pritiska, temperature ali bolečine ter vibracij.

Pogosto so najprej prizadeti prsti na nogah. Če so prizadete noge, se lahko pojavijo težave s koordinacijo pri hoji. Če je občutek za temperaturo oslabljen, lahko lažje pride do poškodb – na primer opeklin.

Osebe z izrazito polinevropatijo bolečino običajno zaznavajo le v manjši meri. To lahko poveča tudi tveganje za poškodbe.

Večino polinevropatij spremljajo senzorične motnje.

Simptomi polinevropatije: motorični živci

Zaradi tega prizadete mišice izgubijo moč. V najslabšem primeru pride do paralize mišic. Možni so tudi mišični krči. V napredovalih stadijih so prizadeti bolniki lahko odvisni od mehanskih pripomočkov (npr. voziček, invalidski voziček).

Praviloma velja, da če mišično tkivo dalj časa ni dovolj ali ni več nadzorovano preko živčevja, le-to degenerira – se krči in krči. V hujših primerih lahko motorična polinevropatija povzroči izgubo mišic (atrofija mišic). To se še posebej hitro zgodi v skeletnih mišicah (zlasti v mišicah rok in nog).

Simptomi polinevropatije: avtonomni živci

Če so takšni avtonomni živci poškodovani, lahko nastanejo zapleti, ki močno zmanjšajo kakovost življenja.

Na primer, če so črevesni živci poškodovani pri polinevropatiji, je delovanje prebavil oslabljeno, kar lahko povzroči drisko ali zaprtje. Če so prizadeti živci, ki uravnavajo delovanje mehurja, je moteno uriniranje, torej praznjenje mehurja.

Simptomi polinevropatije na prvi pogled

V naslednji tabeli boste na hitro našli pomembne simptome polinevropatije:

Občutljivi simptomi	Motorični simptomi	Avtonomni simptomi
Mravljinčenje, formacija	Motnje zenice
Peko	mišični krči	Zadrževanje vode (edem)
Občutek dlakavosti in otrplosti	Slabost mišic	Razjede
Občutek utesnjenosti	Atrofija mišic	zmanjšano potenje
Občutek otekline	Palpitacije v mirovanju
Občutek neprijetnega pritiska	Paraliza želodca (gastropareza)
Občutek, kot bi hodil po vpojni vati	Driska, zaprtje
Negotova hoja (zlasti v temi)	Moteno praznjenje mehurja
Pomanjkanje temperaturnega občutka	Impotenca (erektilna disfunkcija)
neboleče rane	Omotica/omedlevica pri vstajanju

V primeru polinevropatije kot posledice diabetesa mellitusa se simptomi razvijajo postopoma. Običajno so najprej poškodovana občutljiva živčna vlakna. Prizadeti nato opazijo na primer otrplost ali mravljinčenje v nogah. Mnogi čutijo tudi pekočo bolečino v stopalih (»sindrom pekočih stopal«).

Več o klinični sliki diabetične nevropatije si lahko preberete tukaj.

Ker je pri sladkorni bolezni pogosto motena prekrvavitev, se lahko razvije tudi sindrom diabetičnega stopala. Več o tem preberite tukaj.

Alkoholna polinevropatija: simptomi

V hudih primerih se simptomi polinevropatije razvijejo tudi v predelu oči, kot so motnje zenice in paraliza očesnih mišic.

Kakšne so stopnje resnosti polinevropatije?

Zdravniki po mednarodnih merilih Svetovne zdravstvene organizacije (WHO) razlikujejo naslednje stopnje resnosti:

1. stopnja: blagi simptomi z blago bolečino. Ponavadi brez potrebe po terapiji. Možna izguba globokih kitnih refleksov ali nenormalni občutki (parestezije, vključno z mravljinčenjem). Fizične funkcije niso motene. Mišično oslabelost je mogoče zaznati le med posebnimi testi prevodnosti živcev.

3. stopnja: Hudi simptomi, ki jih spremlja huda bolečina. Protibolečinska terapija je pogosto potrebna. V tej fazi je izražena mišična oslabelost. Pogosto so potrebni mehanski pripomočki, kot so sprehajalna palica, valjar ali invalidski voziček. Parestezija je jasno izražena.

4. stopnja: Življenjsko nevarni simptomi v končni fazi, ki jih spremljajo hude bolečine, splošni znaki paralize in poslabšanje duševnih sposobnosti. Notranji organi so v svojem delovanju močno oslabljeni.

Ali je polinevropatijo mogoče pozdraviti?

V bistvu prej ko je poškodba živca prepoznana in zdravljena, boljša je prognoza – v nekaterih primerih je polinevropatijo mogoče celo zaustaviti. Žal pa je polinevropatija pogosto dolgo časa neopažena in asimptomatična, tako da prvih blagih simptomov ne jemljemo resno.

V času diagnoze je bolezen običajno že dobro napredovala. Pogosto že pride do ireverzibilne (nepopravljive) poškodbe živcev, ki jo povzroči polinevropatija. Popolna ozdravitev običajno ni več mogoča. Vendar pa je s pravilnim zdravljenjem mogoče poskusiti preprečiti nadaljnje poškodbe živcev in izboljšati obstoječe simptome.

Avtonomne nevropatije v zelo napredovalih fazah lahko tudi skrajšajo pričakovano življenjsko dobo, saj vitalni organi oslabijo svoje delovanje.

Zakaj dobite polinevropatijo?

Polinevropatijo lahko povzročijo različni vzroki. Zdravniki danes poznajo več kot 200 različnih dejavnikov tveganja, ki spodbujajo razvoj polinevropatije.

Najpogostejša vzroka za okvaro živcev sta sladkorna bolezen (diabetična polinevropatija) ali alkohol (alkoholna polinevropatija) – znani pa so tudi drugi vzroki.

Polinevropatija s sladkorno boleznijo

Diabetična polinevropatija je najpogostejša oblika polinevropatije. Lahko se pojavi pri sladkorni bolezni tipa 1 in tipa 2. Trajno povišan krvni sladkor napade živčne celice in jih sčasoma nepopravljivo poškoduje.

To sprva poslabša njihovo delovanje, po določenem času pa lahko nezadostno preskrbljeni živci celo odmrejo. Diabetična polinevropatija običajno nastopi postopoma.

Več o diabetični nevropatiji lahko izveste tukaj.

Polinevropatija, ki jo povzroča alkohol

Alkohol je drugi najpogostejši vzrok za polinevropatijo – zlasti kronično uživanje alkohola. Tudi tukaj natančni mehanizmi, ki vodijo do poškodbe živcev, še niso popolnoma razumljeni, vendar je znano, da določeni produkti razgradnje alkohola (vključno z etanalom) neposredno poškodujejo živce.

Je pa ta vitamin zelo pomemben za delovanje živčnega sistema. Pomanjkanje vitamina B12 bi torej lahko dodatno spodbudilo živčne motnje pri alkoholikih. To pa zato, ker lahko tudi sama sproži polinevropatijo.

Polinevropatija kot posledica kemoterapije

Poseben primer je polinevropatija kot značilen stranski učinek zdravljenja raka. Znana je tudi kot s kemoterapijo povzročena nevropatija (CIN).

To moti izmenjavo informacij med živčnimi celicami in tkivom. To vodi do parestezije, pekoče bolečine in mišične oslabelosti.

Naslednje skupine zdravilnih učinkovin lahko spodbujajo polinevropatijo:

Derivati platine (npr. cisplatin, oksaliplatin itd.)
Vinca alkaloidi (npr. vinblastin, vinkristin itd.)
Taksani (npr. kabazitaksel, docetaksel itd.)
Zaviralci tirozin kinaze (npr. sunitinib, sorafenib itd.)
Zaviralci kontrolnih točk (npr. pembrolizumab, nivolumab itd.)
Zaviralci proteasomov (npr. bortezomib, talidomid itd.)

Ocenjuje se, da približno tri odstotke bolnikov z rakom prizadenejo kratka obdobja kemoterapije, medtem ko lahko več ciklov zdravljenja prizadene do 30 odstotkov.

Od prizadetih, pri katerih se je razvila taka s kemoterapijo povzročena polinevropatija, osem od desetih zdravljenih bolnikov z rakom dve leti po zdravljenju še vedno trpi zaradi živčnih omejitev.

Če pa periferno nevropatijo, ki je posledica zdravljenja raka, prepoznamo v zgodnji fazi in jo posebej zdravimo, pogosto izzveni.

Drugi vzroki polinevropatije

Drugi možni vzroki polinevropatije vključujejo

Bolezni ledvic
Bolezni jeter
Motnje delovanja ščitnice (hipotiroidizem in hipertiroidizem)
protin
Toksini (kot so arzen, svinec)
Kemična topila (npr.: ogljikovodiki, kot je benzen ali trikloroeten, alkoholi, kot je metanol; zato je toksična polinevropatija priznana kot poklicna bolezen v določenih poklicnih skupinah, kot so pleskarji ali polagalci tal – po ustreznem testiranju)
nekatere akutne nalezljive bolezni, kot so lymska borelioza, davica, HIV itd.
Guillain-Barréjev sindrom (avtoimunska bolezen)
Fabryjeva bolezen (prirojena presnovna motnja)
Rak (polinevropatija je tukaj lahko prvi znak)

Eden od primerov tega so mirujoči virusi, ki ponovno izbruhnejo pod stresom – na primer virus Epstein-Barr (sprožilec Pfeifferjeve žlezne mrzlice), virus varicella zoster (sprožilec pasovca) ali herpes simpleks (možen sprožilec bolečine v živčevju, povezane z vnetjem). ).

Bolj redko je poškodba živcev genetska. Obstajajo različne prirojene bolezni, ki jih spremlja polinevropatija. Sem spada HMSN (dedna motorično občutljiva nevropatija), ki je več podtipov.

Pri približno 20 odstotkih vseh bolnikov pa ostane vzrok polinevropatije nepojasnjen. Zdravniki takrat govorijo o idiopatski polinevropatiji.

Če živčni toksini, kot so alkohol, težke kovine ali zdravila, poškodujejo živce, je to znano kot "toksična polinevropatija".

Polinevropatija: pregledi in diagnoza

Če opazite simptome polinevropatije, se morate takoj posvetovati z zdravnikom. Če poškodbo živca odkrijemo zgodaj in odpravimo vzrok, bo to pozitivno vplivalo na potek polinevropatije.

Posvet zdravnik-pacient

Vaš lečeči zdravnik vam bo med prvim posvetom postavil naslednja ali podobna vprašanja:

Kako dolgo je prisotna živčna bolečina?
Kdaj so se začele senzorične motnje?
Ali se simptomi pojavijo istočasno?
Imate kakšne predhodne bolezni?
Katero zdravilo ste nazadnje jemali?
Ste prišli v stik s strupenimi snovmi?
Ali so drugi družinski člani imeli podobne simptome?
Ali so se mravljinčenje, nelagodje ali bolečina v zadnjem času poslabšali?

Za razjasnitev polinevropatije so pomembni tudi podatki o uživanju drog in alkohola. Zato morate na vprašanja svojih zdravnikov odgovarjati odkrito in pošteno. Le tako lahko ugotovijo pravi vzrok za živčne motnje.

Pregledi in testi

Po posvetu vas bo zdravnik fizično pregledal. Testirali vam bodo na primer reflekse (kot je refleks ahilove tetive, ki prvi oslabi). Preveril bo tudi, ali se vaše zenice pravilno odzivajo na prihajajočo svetlobo.

Temu sledijo nadaljnji pregledi. Nekatere od teh izvajamo pri vsakem bolniku, druge le v določenih primerih:

Elektronevrografija (ENG) meri hitrost prevodnosti živcev. Da bi to naredil, zdravnik uporabi majhen elektronski impulz na vsaj dve različni točki na živcu. Nato izmeri čas, ki je potreben, da se ustrezna mišica odzove (krči). Pri polinevropatiji je ta hitrost prevodnosti živca običajno zmanjšana.

Pri kvantitativnem senzoričnem pregledu zdravnik preveri, kako se živec odziva na določene dražljaje, kot sta pritisk ali temperatura. Tako je mogoče ugotoviti, ali je občutljivost živca motena – kot v primeru polinevropatije. To je dober način za odkrivanje poškodb živcev. Je pa pregled zelo zamuden. Poleg tega se mora bolnik dobro osredotočiti in sodelovati. Zato se metoda rutinsko ne uporablja za diagnosticiranje polinevropatije.

Elektrokardiografija (EKG) lahko zagotovi informacije o tem, ali so avtonomna živčna vlakna srca poškodovana.

Nekaj primerov takih laboratorijskih testov za polinevropatijo je:

Povišane ravni vnetja (kot so CRP, bele krvne celice itd.) lahko kažejo na vnetni vzrok za poškodbo živca.
Peroralni glukozni tolerančni test (oGTT) pokaže, kako dobro lahko telo predela sladkor. Nenormalni rezultati testov lahko kažejo na neodkrito sladkorno bolezen (ali na predhodno stopnjo sladkorne bolezni). Tudi krvni sladkor na tešče je v tem pogledu zelo informativen.
Če je sladkorna bolezen znana, je vrednost HbA1c (»dolgoročni krvni sladkor«) še posebej pomembna: kaže, kako dobro je bila sladkorna bolezen nadzorovana v zadnjih mesecih.
Če so vrednosti jeter ali ledvic zunaj norme, je polinevropatijo lahko povzročila bolezen jeter ali ledvic. Poškodbe jeter lahko povzroči tudi zloraba alkohola.
Če obstaja sum, da določena nalezljiva bolezen povzroča polinevropatijo, so koristne posebne krvne preiskave. Na primer, sum na lymsko boreliozo je mogoče razjasniti s testiranjem bolnikove krvi na protitelesa proti bakterijam, ki jo povzročajo (borelije).

Enako velja, če ima bolnik določene deformacije stopala (kremplji, votlo stopalo) ali druge skeletne deformacije (kot je skolioza). Ti so značilni za dedno polinevropatijo. Zdravnik lahko nato pregleda bolnikov genetski material za ustrezne spremembe (mutacije).

Kaj pomaga proti polinevropatiji?

Zdravljenje polinevropatije je ena izmed temeljnih kompetenc nevrologov. Učinkovito zdravljenje polinevropatije vključuje odpravo ali zdravljenje vzroka bolezni, če je to mogoče.

Vzročna terapija

Nekaj primerov vzročnega zdravljenja polinevropatije je

Alkoholiki se morajo odtegniti. Sladkornim bolnikom je treba pravilno uravnati krvni sladkor. Če je odkrito pomanjkanje vitamina B12, mora bolnik jesti bolj uravnoteženo prehrano in nadomestiti pomanjkanje z vitaminskim dodatkom.

Če so vzrok za polinevropatijo toksini ali zdravila, se jim je treba čim bolj izogibati. Pomaga lahko tudi zdrava količina vadbe: kolesarjenje ali plavanje je dobro za polinevropatijo, saj izboljša osebno kondicijo.

Vendar ima zdravljenje z rituksimabom – umetno proizvedenim protitelesom, ki se uporablja pri imunoterapiji raka in avtoimunskih bolezni – dobre možnosti za uspeh.

Katera zdravila pomagajo pri polinevropatiji?

Pri mnogih bolnikih s polinevropatijo poškodba živca povzroči pekočo bolečino. To je mogoče ublažiti s simptomatsko terapijo. Zdravnik pogosto priporoča zdravila proti bolečinam, kot sta ASK (acetilsalicilna kislina) ali paracetamol. Za vsakega bolnika bo izbral individualno primeren odmerek za zdravljenje bolečine.

Po drugi strani pa lahko opioidi povzročijo odvisnost. Zato mora njihovo uporabo skrbno nadzorovati zdravnik.

V primeru zelo trdovratne polinevropatske bolečine je morda priporočljivo, da bolnika zdravi protibolečinski terapevt. Specializirani so za zdravljenje kronične bolečine.

Antispazmodiki, kot sta gabapentin ali pregabalin, lahko pomagajo tudi pri bolečinah živcev. Zagotavljajo, da so živčne celice manj razdražljive. To zmanjša živčno bolečino.

Sredstva za izboljšanje razpoloženja (antidepresivi), kot je amitriptilin, se pogosto uporabljajo kot del terapije proti bolečinam. Zavirajo prenos bolečinskih signalov v hrbtenjači. Čeprav to bolniku ne olajša bolečin, jih naredi znosnejše.

Tako kot pri antikonvulzivih je tudi pri zdravljenju z antidepresivi priporočljivo »priplaziti« (najprej majhen odmerek, nato postopoma povečevati odmerek). To zmanjša tveganje neželenih učinkov, kot so padec krvnega tlaka, srčna aritmija ali težave z uriniranjem.

Če je potrebno, lahko pacient pošlje nežne električne impulze na področje kože preko elektrode s pritiskom na gumb. To lahko ublaži bolečino. Ni jasno, kako je to mogoče. Vendar pa obstajajo različne hipoteze. Nekateri strokovnjaki na primer domnevajo, da bi lahko električni impulzi sproščali lastne telesne snovi za lajšanje bolečin (endorfine).

Učinkovitost TENS pri bolečinah v živčevju še ni znanstveno dokazana.

Fizična terapija

Med drugim lahko ti postopki povečajo prekrvavitev in okrepijo oslabljene mišice. Fizikalna terapija tudi pomaga bolnikom s polinevropatijo, da ostanejo mobilni kljub bolečini in drugim omejujočim simptomom.

Nadaljnji terapevtski ukrepi

Glede na vrsto in obseg simptomov lahko pridejo v poštev tudi drugi terapevtski ukrepi. Tukaj je nekaj primerov: V primeru pogostih krčev v mečih lahko bolniki s polinevropatijo poskusijo jemati dodatek magnezija.

Če bolnike zaradi polinevropatije pesti občutek polnosti, slabost in/ali bruhanje, je priporočljivo spremeniti prehranjevalne navade: bolje je jesti več majhnih obrokov, razporejenih čez dan, kot nekaj velikih obrokov.

Poleg tega lahko slabost in bruhanje ublažite z zdravili na recept (metoklopramid ali domperidon).

Bolniki z zaprtjem morajo piti veliko tekočine, jesti hrano, bogato z vlakninami, in se redno gibati. Pri akutni driski, ki jo povzroča polinevropatija, lahko zdravnik predpiše zdravilo (na primer loperamid).

Pomagajo lahko tudi podporne nogavice: preprečujejo, da bi kri pri vstajanju zatekala v noge in s tem sprožila težave s cirkulacijo. Koristno je tudi redno treniranje mišic. Če je potrebno, lahko zdravnik predpiše tudi zdravila za zdravljenje nizkega krvnega tlaka.

Če polinevropatije povzročajo šibkost mehurja, morajo bolniki redno hoditi na stranišče (na primer vsake tri ure) – tudi če ni potrebe po uriniranju. To preprečuje, da bi se v mehurju nabralo preveč ostanka urina. To spodbuja okužbo mehurja.

Če to ni mogoče ali impotenca tudi po tem ne mine, si lahko prizadeti moški pomaga z vakuumsko črpalko. Zdravnik vam bo morda lahko predpisal tudi sredstvo za izboljšanje spolnosti (sildenafil itd.).