Downov sindrom (Trisomija 21)

Kratek pregled

Potek: Individualno različne stopnje gibalne in duševne prizadetosti ter organske pridružene bolezni.
Prognoza: Odvisna od resnosti invalidnosti, zdravstvene oskrbe in zgodnje intervencije, pričakovana življenjska doba nad 60 let, večja smrtnost v otroštvu.
Vzroki: Tri (namesto dveh) kopije kromosoma 21 najdemo v vseh ali nekaterih telesnih celicah prizadetih posameznikov.
Simptomi: kratka glava, raven zadnji del glave, okrogel in ploščat obraz, poševne oči, očesna guba v notranjem kotu očesa, običajno odprta usta, štiriprstna brazda, sandalasta vrzel, nizka rast, malformacije organov.
Diagnoza: Običajno že pred rojstvom s pomočjo prenatalne diagnostike, npr. ultrazvoka, krvnih preiskav ali genetskega pregleda v primeru konkretnega suma ali višje starosti matere.
Zdravljenje: usmerjena individualna podpora (čim prej), na primer s fizioterapijo, delovno terapijo in logopedsko terapijo; zdravljenje malformacij in sočasnih bolezni

Kaj je Downov sindrom?

Pri ljudeh z Downovim sindromom je drugače: pri njih je kromosom 21 prisoten trikrat namesto dvakrat. Ker je en kromosom prisoten trikrat, imajo ljudje z Downovim sindromom skupno 47 kromosomov namesto samo 46. Presežek kromosoma povzroči raznolike in individualno zelo različne spremembe v telesnem in duševnem razvoju prizadetih otrok.

Kako pogost je Downov sindrom?

Downov sindrom je najpogostejša kromosomska nepravilnost, združljiva z življenjem. V Evropski uniji trisomija 21 prizadene približno 125 od vsakih 10,000 živorojenih dojenčkov, vendar se pogostost od države do države zelo razlikuje. To ni zato, ker se kromosomske nepravilnosti pojavljajo z različnimi stopnjami, ampak je v veliki meri posledica nemedicinskih razlogov.

Sem sodijo na primer ustrezni politični odnosi do prenatalne diagnostike in splava, pa tudi položaj oskrbe invalidov v različnih državah.

Kakšen je potek Downovega sindroma pri dojenčkih in otrocih?

Tipične značilnosti vključujejo zmanjšano inteligenco, zapozneli motorični razvoj in značilne spremembe v videzu, kot je raven obraz s poševnimi očmi in širok nosni most. Zmanjšanje inteligence pri Downovem sindromu je običajno blago ali zmerno. Le okoli osem odstotkov prizadetih otrok je hudo duševno zaostalih.

Pri Downovem sindromu se vrsta in resnost telesnih in duševnih okvar od otroka do otroka precej razlikujeta. Zaradi tega ni mogoče predvideti, kako bo trisomija 21 napredovala v posameznih primerih. Na splošno pa se otroci razvijajo počasneje in potrebujejo več časa za marsikaj kot zdravi otroci.

Vendar to ne pomeni, da se otroci z downovim sindromom niso sposobni učiti! Individualna zgodnja podpora od rojstva je zato ključnega pomena za dober razvoj.

Glede na resnost invalidnosti in individualno podporo otrok je v nekaterih primerih možno samostojno življenje z Downovim sindromom v odrasli dobi. Vendar pa obstajajo tudi prizadeti posamezniki, ki so zaradi hude duševne zaostalosti vse življenje odvisni od stalne oskrbe.

Pričakovana življenjska doba z Downovim sindromom

Prognoza in pričakovana življenjska doba pri Downovem sindromu sta odvisni predvsem od organskih malformacij in tveganja za levkemijo. Vendar je danes večino srčnih napak mogoče dobro zdraviti. Poleg tega so ljudje z Downovim sindromom bolj dovzetni za okužbe.

Zaradi teh dejavnikov je stopnja umrljivosti najvišja, zlasti v otroštvu. Približno pet odstotkov otrok umre v prvem letu življenja zaradi hudih srčnih napak ali malformacij prebavil.

Vzroki in dejavniki tveganja za Downov sindrom

Downov sindrom nastane zaradi okvare v proizvodnji zarodnih celic (jajčec in semenčic): jajčeca in semenčice nastanejo z delitvijo celic iz predhodnih celic z normalnim dvojnim nizom kromosomov.

Ta dvojni niz kromosomov obsega 22 parnih avtosomov in dva spolna kromosoma (XX pri ženskah in XY pri moških). To pomeni skupno 46 kromosomov. Med procesom delitve (mejoze) se genetske informacije običajno enakomerno porazdelijo med nastale zarodne celice.

Zdravniki ta proces imenujejo tudi redukcijska delitev (mejoza), saj se dvojni niz kromosomov reducira na en sam niz. Tako nastale celice imajo samo 23 kromosomov (22 avtosomov in en spolni kromosom).

Zaradi redukcijske delitve se ob kasnejši oploditvi s fuzijo jajčeca in semenčice ponovno ustvari celica z normalnim dvojnim (disomskim) kromosomskim naborom. Ta celica nato z neštetimi celičnimi delitvami povzroči otroka.

Če se prizadeta zarodna celica pozneje med oploditvijo zlije z drugo »normalno« (disomično) zarodno celico, je rezultat tako imenovana trisomska celica: vsebuje tri kopije zadevnega kromosoma – torej skupno 47 kromosomov.

Pri Downovem sindromu je kromosom številka 21 prisoten v trojniku (namesto v dvojniku). Zdravniki razlikujejo različne oblike Downovega sindroma: prosto trisomijo 21, mozaično trisomijo 21 in translokacijsko trisomijo 21.

Prosta trisomija 21

V tem primeru so vse telesne celice opremljene s tretjim kromosomom 21. Skoraj vedno gre za spontano novo mutacijo. To pomeni, da se prosta trisomija 21 običajno pojavi naključno brez očitnega razloga. Približno 95 odstotkov vseh ljudi z Downovim sindromom ima prosto trisomijo. Zaradi tega je daleč najpogostejša različica kromosomske motnje.

Mozaična trisomija 21

Enak rezultat dobimo, če oploditev poteka pravilno (tj. ima oplojena jajčna celica 46 kromosomov), vendar se med nadaljnjim razvojem zarodka pojavi napaka: med normalno delitvijo ene same celice se celotna genetska informacija najprej podvoji in nato enakomerno porazdeljen na obe hčerinski celici. Včasih pa trije kromosomi 21 po nesreči končajo v eni hčerinski celici in samo ena kopija v drugi hčerinski celici. Posledica tega je tudi mozaik disomalnih in trisomalnih celic.

Mozaična trisomija se pojavi pri približno dveh odstotkih vseh ljudi z Downovim sindromom. Odvisno od tega, ali ima prizadeta oseba več disomalnih ali več trisomalnih celic, se značilnosti Downovega sindroma razlikujejo po resnosti.

Translokacijska trisomija 21

Ta oblika Downovega sindroma običajno izvira iz starša s tako imenovano uravnoteženo translokacijo 21. To pomeni, da ima prizadeti starš dve kopiji kromosoma 21 v svojih telesnih celicah, vendar je ena od njiju pritrjena na drug kromosom (translokacija). . To nima nobenih posledic za samega starša.

Delna trisomija 21

Delne trisomije so na splošno izjemno redke. Posebnost te oblike trisomije je, da je prisoten samo en odsek prizadetega kromosoma v trojniku. Tako sta pri delni trisomiji 21 običajno prisotni dve kopiji kromosoma, vendar ima en kromosom podvojen del. Pri genetski preiskavi je torej prizadeti kromosom v kariogramu videti nekoliko daljši kot njegov partnerski kromosom.

Na splošno ni mogoče predvideti, kakšne simptome bo povzročila delna trisomija 21, vendar so lahko v nekaterih okoliščinah simptomi blažji.

Downov sindrom: dejavniki tveganja

Načeloma v vsaki nosečnosti obstaja možnost, da se otrok rodi z downovim sindromom. Verjetnost pa narašča s starostjo matere. Medtem ko je tveganje pri 20-letni ženski približno 1:1,250, je pri 1 letih že približno 192:35, od 1. leta pa se poveča na približno 61:40.

Raziskovalci razpravljajo o drugih dejavnikih, ki lahko prispevajo k pojavu Downovega sindroma. Ti vključujejo endogene (notranje) dejavnike, kot so nekatere genske različice. Po drugi strani pa obstaja sum tudi na eksogene (zunanje) vplive, na primer na škodljivo sevanje, prekomerno uživanje alkohola, čezmerno kajenje, uporabo peroralnih kontraceptivov ali virusno okužbo v času oploditve. Vendar pa je pomen takih dejavnikov sporen.

Ali je Downov sindrom deden?

Čeprav je Downov sindrom posledica napačnih genetskih informacij, ne gre za klasično dedno bolezen, pri kateri se genetska okvara prenaša z matere ali očeta na otroka.

Namesto tega se vsaj prosta trisomija 21 pojavi po naključju zaradi napake v tvorbi jajčec in v redkih primerih semenčic. Zato je verjetnost, da bodo starši imeli več kot enega otroka z Downovim sindromom, zelo majhna. Translokacijska trisomija 21 je poseben primer. Je dedna in se zato v nekaterih družinah pojavlja pogosteje.

Če imajo ženske, ki same imajo trisomijo 21, otroka, je verjetnost, da bo rodila otroka z Downovim sindromom, približno 50-odstotna. Če ima trisomijo tudi partner, je verjetnost večja. Kako visoko pa ni mogoče natančno reči, saj je izkušenj na tem področju zelo malo.

Simptomi in posledice Downovega sindroma

Dojenčke, otroke in odrasle s trisomijo 21 običajno prepoznamo po tipičnem videzu. Mnoge značilnosti so jasno izražene že pri novorojenčku, druge se pokažejo šele čez čas. Značilni simptomi Downovega sindroma so:

Kratka glava (brahicefalija) z ravnim zadnjim delom glave, kratkim vratom in okroglim, ravnim obrazom
Rahlo poševne oči z občutljivo kožno gubo v notranjem kotu očesa (epicanthus)
Povečana razdalja med očmi
Svetle, bele lise šarenice (»brushfield pege«) – izginejo s starostjo in kopičenjem barvnih pigmentov v šarenici
Ploščat, širok nosni most
Večinoma odprta usta in povečano slinjenje
Razbrazdani jezik, pogosto prevelik in štrleč iz ust (makroglosija)
Ozko, visoko nebo
Nerazvite čeljusti in zobje
Odvečna koža na vratu, kratek vrat
Kratke široke roke s kratkimi prsti
Štiriprstni utor (prečni utor na dlani, ki se začne pod kazalcem in nadaljuje pod mezincem)
Razmak med sandali (velika razdalja med prvim in drugim prstom)

Poševne oči in ploski nosni koren najdemo ne le pri ljudeh z Downovim sindromom, ampak tudi v mongolskem plemenu. Zato so Downov sindrom nekoč popularno imenovali »mongolizem«, obolele pa za »mongoloide«. Vendar se ti izrazi zaradi etičnih razlogov ne uporabljajo več.

Druge značilnosti Downovega sindroma vključujejo šibko razvite mišice (nizek mišični tonus) in zapoznele reflekse. Telesna rast prizadetih posameznikov je upočasnjena in so podpovprečno visoki (nizke rasti). Poleg tega zaradi izrazite šibkosti vezivnega tkiva postanejo sklepi preveč mobilni.

Duševne, motorične in govorne motnje

Downov sindrom je najpogostejši vzrok prirojene motnje v duševnem razvoju. To je običajno blago do zmerno; hude motnje v duševnem razvoju so relativno redke.

Otroci s trisomijo 21 se pogosto naučijo govoriti pozneje kot drugi otroci, deloma zato, ker imajo običajno slabši sluh. Njihov govor je zato včasih težko razumljiv. Motorični razvoj je tudi zakasnjen - otroci začnejo pozno plaziti ali hoditi.

Pogoste sočasne bolezni pri Downovem sindromu

Trisomija 21 vpliva tudi na zdravje prizadetih. Posebno pogoste so srčne napake: približno polovica vseh dojenčkov z Downovim sindromom se rodi s takšno malformacijo.

Pogosta srčna napaka je tako imenovani AV kanal (atrioventrikularni kanal). Ta napaka v septumu med atriji in ventrikli povzroča težko dihanje, moteno rast in ponavljajočo se pljučnico. V mnogih primerih srčni septum med ventrikloma ni neprekinjeno zaprt (ventrikularni septalni defekt).

Zelo pogosto je Downov sindrom povezan z malformacijami prebavil, kot je zožitev tankega črevesa ali malformacije danke. Pogoste so tudi motnje sluha in vida.

V mnogih primerih je trisomija 21 povezana z motnjami dihanja med spanjem (obstruktivna apneja v spanju), ki jo včasih spremlja smrčanje: Zgornje dihalne poti se med spanjem opustijo in zožijo, kar povzroči kratke premore pri dihanju.

Vsakič, ko se to zgodi, se nasičenost krvi s kisikom zmanjša. Možgani se na to odzovejo z impulzom prebujanja. Oboleli običajno hitro spet zaspijo in se naslednji dan običajno ne spomnijo kratkih obdobij budnosti. Vendar pa so čez dan pogosto utrujeni, ker manjka sproščen neprekinjen spanec.

Druga posledica trisomije 21 je povečano tveganje za akutno levkemijo, obliko krvnega raka: je do 20-krat večje kot pri otrocih brez te kromosomske nepravilnosti. To je zato, ker se na 21. kromosomu nahaja več genov, ki igrajo pomembno vlogo pri razvoju levkemije.

Poleg levkemije so pri Downovem sindromu pogostejši epileptični napadi (epilepsija) in avtoimunske bolezni kot pri običajni populaciji. Slednji vključujejo na primer:

Diabetes mellitus tip 1
Celiakija
Kronična revmatična bolezen v otroštvu (juvenilni revmatoidni artritis, imenovan tudi juvenilni idiopatski artritis)

Poleg tega so pri trisomiji 21 pogosto opažene ortopedske težave. Sem spadajo na primer nepravilni položaji vratu in ramen ter kolkov (displazija kolkov), nestabilna kolenska kapica in malformacije stopal (kot so ploska stopala).

Poleg tega imajo ljudje z Downovim sindromom povečano tveganje za vedenjske ali psihiatrične motnje, kot so ADHD, avtizem, anksiozne motnje in čustvene težave, vključno z depresijo.

Downov sindrom vpliva tudi na plodnost: fantje ali moški s trisomijo 21 so običajno neplodni. Prizadeta dekleta in ženske so po drugi strani plodne, čeprav z omejitvami. Verjetnost, da bodo v primeru nosečnosti kromosomsko nepravilnost prenesli na nerojenega otroka, je približno 50-odstotna.

Posebne sposobnosti

Trisomija 21 nikakor ne pomeni samo malformacij in omejitev. Ljudje z Downovim sindromom imajo izrazite čustvene sposobnosti in sončno naravo: so ljubeči, nežni, prijazni in veseli. Poleg tega so mnogi glasbeno nadarjeni in imajo močan čut za ritem.

S prenatalno diagnostiko lahko že pred rojstvom ugotovimo, ali ima otrok Downov sindrom (ali drugo kromosomsko motnjo ali genetsko bolezen). Možnih je več metod pregleda.

Neinvazivne preiskave

Tako imenovane neinvazivne metode so netvegane za mater in otroka, saj ne zahtevajo posega v maternico:

Ultrazvok (sonografija): Prvi znak trisomije 21 pri ultrazvočnem pregledu je pogosto zadebeljena nuhalna guba pri plodu (test nuhalne svetline, merjenje nuhalne gube). To je začasna oteklina na vratu, ki se pojavi med enajstim in 14. tednom nosečnosti. Kaže na kromosomsko motnjo pri otroku. Meritev nuhalne gube izvajamo v okviru presejalnih pregledov v prvem trimesečju.

Presejanje v prvem trimesečju: Presejanje v prvem trimesečju ob koncu prve tretjine nosečnosti zagotavlja dobre znake trisomije 21 pri nerojenem otroku. Pri tem se združijo določeni rezultati meritev ultrazvočnega pregleda (vključno s testom nuhalne svetline), krvni test z določitvijo dveh vrednosti (HCG in Papp-A) ter individualna tveganja, kot je starost matere ali družinska anamneza.

Posledica tega je statistična vrednost tveganja za trisomijo 21 pri nerojenem otroku. Vendar presejalni pregled v prvem semestru ne omogoča dokončne diagnoze, temveč le oceno, kako visoko je tveganje za Downov sindrom.

Trojni test: Pri tem krvnem testu zdravnik izmeri tri parametre v krvnem serumu matere: fetalni protein alfa-fetoprotein (AFP) ter materina hormona estriol in humani horiogonadotropin (HCG). Rezultati meritev, skupaj s starostjo matere in časom nosečnosti, se lahko uporabijo za izračun tveganja za trisomijo 21 pri otroku.

Neinvazivno prenatalno testiranje (NIPT)

Ti "delčki DNK" nerojenega otroka se filtrirajo in podrobneje pregledajo. Ker testi delujejo neposredno z genetskim materialom otroka, z veliko verjetnostjo odkrijejo Downov sindrom in druge kromosomske motnje. Za razliko od invazivnih testov ne povečajo tveganja za spontani splav. Potreben je le vzorec krvi nosečnice.

Sami se lahko odločite, o katerih rezultatih NIPT želite izvedeti. Na primer, lahko izključite rezultat Downovega sindroma. Potem boste dobili le rezultat o ostalih trisomijah (13 in 18).

Ponudnikov tovrstnih krvnih preiskav je več. Znani predstavniki so test Praena, test Panorama in test Harmony. Več o posameznih testih lahko izveste v naših člankih “PraenaTest in Panorama Test” in “Harmony Test”.

Neinvazivni prenatalni testi niso rutinski pregledi. To tudi pomeni, da obvezno zdravstveno zavarovanje plača preiskave le v določenih primerih, ko

prejšnji testi kažejo na Downov sindrom (ali druge kromosomske motnje), oz

Nekateri NIPT določajo tudi spol otroka. Če pa to želimo, mora ta del preiskave krvi plačati pacient. Tistim z zasebnim zavarovanjem je najbolje svetovati, da se pred testom obrnejo na svojo zdravstveno zavarovalnico, da razjasnijo splošno kritje stroškov NIPT.

Invazivni testi

Za zanesljivo diagnosticiranje Downovega sindroma pred rojstvom je potrebna neposredna analiza otrokovih kromosomov. Zdravnik pridobi vzorčni material preko vzorca tkiva posteljice (biografija horionskih resic), amniocenteze (amniocenteza) ali vzorca plodove krvi (punkcija popkovine).

Vsi trije posegi so posegi v maternico (invazivne metode). Povezani so z določenim tveganjem za otroka. Zato jih zdravniki izvajajo le v primerih konkretnega suma, na primer, če so ultrazvočni izvidi nejasni. Nosečnicam, starejšim od 35 let, ponudimo tudi amniocentezo, saj tveganje za Downov sindrom narašča s starostjo matere.

Amniocenteza (amniocenteza): Pri tem postopku zdravnik vzame vzorec amnijske tekočine skozi trebušno steno bodoče matere s tanko votlo iglo. Razpršene fetalne celice lebdijo v vodi. Njihovo genetsko zgradbo pregledajo v laboratoriju za genetske motnje, kot je trisomija 21. Amniocentezo zdravniki običajno opravijo šele po 15. tednu nosečnosti.

Odvzem krvi ploda: Pri tem postopku zdravnik vzame vzorec krvi nerojenega otroka iz popkovine (punkcija popkovine). Vsebovanim celicam se pregleda njihovo število kromosomov. Najzgodnejši čas za punkcijo popkovine je okoli 19. tedna nosečnosti.

zdravljenje

Presežnega kromosoma 21 ni mogoče niti blokirati niti odstraniti – zato Downovega sindroma ni mogoče pozdraviti. Vendar prizadeti otroci koristijo dosledno oskrbo in podporo. Cilj je zmanjšati omejitve in v celoti izkoristiti individualni razvojni potencial otrok z downovim sindromom. Pomembno je tudi čim boljše zdravljenje zdravstvenih težav, povezanih s trisomijo 21 (na primer srčne napake).

Spodaj je nekaj primerov terapij in možnosti podpore za Downov sindrom. Vendar pa mora biti vsak otrok deležen individualne obravnave, prilagojene njegovim potrebam.

Surgery

Nekatere malformacije organov, kot so malformacije rektuma in srčne napake, je mogoče popraviti kirurško. To pogosto bistveno izboljša kakovost življenja prizadetih. Kirurgija je pogosto koristna tudi pri ortopedskih težavah, kot so nestabilne kolenske kapice ali deformacije stopal.

Fizioterapija in delovna terapija

Fizioterapija (npr. po Bobathu ali Vojti) podpira motorični razvoj otrok z downovim sindromom. Šibke mišice in preohlapno vezivno tkivo krepimo in treniramo. Koordinacijo telesnih gibov in kontrolo drže lahko izboljšamo tudi z ustreznimi fizioterapevtskimi ukrepi. Delovna terapija podpira tudi fino motoriko in zaznavanje otrok.

Jezikovna podpora

Razvoj govora pri otrocih z Downovim sindromom je mogoče spodbujati na več načinov. Govorne in jezikovne vaje na domu ter usmerjeno jezikovno poučevanje (logopedija) lahko izboljšajo otrokovo sposobnost sporazumevanja in izražanja. Pomaga tudi, če drugi z njimi govorijo počasi in jasno.

Najbolje je, če znakovni jezik podpira povedano. To je zato, ker si otroci z Downovim sindromom običajno lažje zapomnijo vizualne vtise kot informacije, ki jih prejmejo le skozi ušesa. Uporaba znakov spodbuja usvajanje jezika od približno drugega leta dalje.

Motnja sluha ovira učenje govora. Zato ga je treba zdraviti v zgodnji fazi. Visoko, zašiljeno nebo, značilno za Downov sindrom, in malokluzije zob so pogosto delno odgovorni, če ima prizadeta oseba težave z razumljivim govorom. Tu lahko pomaga zobozdravnik ali ortodont (na primer s palatinalno ploščo).

Psihična in socialna podpora

Družina in prijatelji so za ljudi z Downovim sindromom zelo pomembni. V tem okolju se najbolje naučijo in izvajajo socialno vedenje.

Otroci z Downovim sindromom v šoli pogosto ne morejo slediti ostalim v razredu. Potrebujejo dlje in več prakse, da se naučijo nekaj novega. Smiselno alternativo ponujajo na primer integracijski razredi ali šole za učno prizadete. Načeloma pa imajo vsi otroci v Nemčiji pravico do obiskovanja rednih šol.

Kako uspešno je to v nekaterih primerih, pove primer Španca Pabla Pinede, ki je študiral psihologijo in pedagogiko ter postal učitelj. Je prvi evropski akademik z Downovim sindromom.

Otroci z downovim sindromom so se torej sposobni učiti – potrebujejo le veliko časa in empatije. Običajno so zelo občutljivi na pritiske in pretirane zahteve ter se obračajo stran.