Kratek pregled
- Opis: Hemofilija je prirojena motnja strjevanja krvi. Obstajata dve glavni obliki: hemofilija A in B.
- Napredovanje in prognoza: Hemofilije ni mogoče pozdraviti. Krvavitve in zaplete pa je mogoče preprečiti s pravilnim zdravljenjem.
- Simptomi: Povečana nagnjenost h krvavitvam, kar povzroči enostavno krvavitev in modrice.
- Zdravljenje: Predvsem nadomestitev manjkajočega koagulacijskega faktorja; v nekaterih primerih zdravljenje s protitelesi ali gensko zdravljenje; v blagih primerih dezmopresin, če je potrebno.
- Vzrok in dejavniki tveganja: Genetska pomanjkljivost ali okvara določenih beljakovin, ki so potrebne za strjevanje krvi (faktorji strjevanja krvi).
- Diagnoza: anamneza, merjenje različnih krvnih parametrov (aPTT, Quick vrednost, plazemski trombinski čas, čas krvavitve, število trombocitov), določanje aktivnosti ustreznih koagulacijskih faktorjev.
- Preprečevanje: Ni možno zaradi genetskega vzroka; vendar pravilno zdravljenje prepreči čezmerno in potencialno smrtno nevarno krvavitev.
Kaj je hemofilija?
Če se ti faktorji strjevanja ne proizvajajo v zadostnih količinah ali v zadostni kakovosti, je strjevanje krvi moteno. Zato bolniki s hemofilijo pogosto krvavijo predolgo ali močno.
Mimogrede, hemofilija ni maligna bolezen krvi (kot je krvni rak = levkemija)!
Medicinski izraz za motnjo strjevanja krvi s povečano nagnjenostjo h krvavitvam je "hemoragična diateza". Splošni izraz za motnjo strjevanja krvi je "koagulopatija".
Hemofilija: oblike
Obstajajo različni koagulacijski faktorji. Glede na to, kateri koagulacijski faktor je pri hemofiliji prizadet, zdravniki ločijo različne oblike bolezni. Najpomembnejši sta hemofilija A in hemofilija B:
- Hemofilija A: vključuje koagulacijski faktor VIII (antihemofilni globulin A). Ali ga telo ne proizvaja v zadostnih količinah ali pa je okvarjen. Približno 85 odstotkov vseh hemofilikov trpi za hemofilijo A. Skoraj vsi so moški.
- Hemofilija B: prizadetim osebam primanjkuje koagulacijskega faktorja IX (antihemofilnega globulina B ali božičnega faktorja). Tudi tu so večinoma moški.
Druga motnja strjevanja krvi, ki je običajno podedovana, je von Willebrand-Jürgensov sindrom, znan tudi kot von Willebrandov sindrom (vWS). Pri tem je transportni protein koagulacijskega faktorja VIII – von Willebrandov faktor – prisoten v nezadostnih količinah ali pa je okvarjen. Kot pri hemofiliji A in B to vodi do povečane nagnjenosti h krvavitvam. Več o tem si lahko preberete v članku “von Willebrandov sindrom”.
Kako napredujeta hemofilija A in B?
Večino ljudi s hemofilijo prizadene hemofilija A. Bolezen je prisotna od rojstva in je kronična.
Hemofilija A – tako kot druge oblike – še ni ozdravljiva. Vendar pa obstajajo terapije, ki kompenzirajo učinke hemofilije ali pomanjkanje faktorjev strjevanja krvi. Zaradi tega imajo ljudje s hemofilijo zdaj na splošno enako pričakovano življenjsko dobo kot zdravi ljudje.
Brez zdravljenja lahko "hemofiliki" opazno močno ali dolgo krvavijo, tudi pri manjših poškodbah. Zelo redko se zgodi, da ljudje s hemofilijo zaradi poškodbe izkrvavijo do smrti. Toda prekomerna krvavitev dolgoročno poškoduje različne organe.
Potek hemofilije v posameznih primerih ni odvisen samo od terapije, temveč tudi od tega, kako huda je bolezen pri obolelem.
Kakšni so simptomi?
Simptomi hemofilije A (pomanjkanje faktorja VIII) in hemofilije B (pomanjkanje faktorja IX) so enaki – čeprav je v vsakem primeru prizadet drug koagulacijski faktor.
Večina prizadetih pogosto razvije "modrice" (hematome) že v otroštvu. Poleg tega je pri hemofiliji možna notranja krvavitev v katerem koli predelu organa.
Značilne so krvavitve v sklepe. Ti se pogosto pojavijo spontano (tj. brez predhodne travme, kot je poškodba pri padcu), zlasti pri hudi hemofiliji. Krvavitev povzroči vnetje "sinovialne tekočine" (sklepna tekočina, sinovija). Zdravniki takrat govorijo o akutnem sinovitisu. Kaže se kot otekel, pregret sklep. Koža nad njim je rdečkaste barve. Sklep je občutljiv na dotik, njegova gibljivost je boleče omejena. Zato prizadeti pogosto zavzamejo razbremenilno držo.
Kronični sinovitis pri hemofiliji lahko povzroči trajne spremembe sklepov. Zdravniki to imenujejo hemofilna artropatija.
Načeloma se sinovitis pri hemofiliji lahko pojavi v vseh sklepih. Najpogosteje pa so prizadeti kolenski, komolčni in skočni sklepi.
Drugi možni simptomi hemofilije so lahko posledica krvavitve v mišice: Krvavitev poškoduje mišično tkivo in v hujših primerih povzroči mišično oslabelost.
Hude krvavitve v ustih in žrelu prizadenejo dihalne poti. Krvavitev v možganih je redka, a tudi nevarna: poslabša na primer razmišljanje in koncentracijo. Huda krvavitev v možganih je lahko celo usodna!
Krvavitev v trebuhu je lahko v skrajnih primerih tudi smrtno nevarna.
Hemofilija: stopnje resnosti
Resnost motnje strjevanja krvi določa, kako jasno se manifestirajo simptomi. Splošno pravilo je, da manj kot je prisotnih funkcionalnih faktorjev strjevanja krvi, bolj izrazita je klinična slika.
Razvrstitev hemofilije A in B v tri stopnje resnosti temelji na tem, koliko je zmanjšana aktivnost faktorjev strjevanja krvi v primerjavi z njihovo funkcijo pri zdravih ljudeh:
Blaga hemofilija
Zmerno huda hemofilija
Aktivnost koagulacijskih faktorjev (faktorska aktivnost) je od enega do pet odstotkov normalne aktivnosti. Simptomi običajno postanejo očitni v prvih nekaj letih življenja z neobičajno dolgotrajnimi krvavitvami in pogostimi modricami. Tako kot pri blagi hemofiliji je krvavitev običajno posledica poškodb ali operacij. Spontane krvavitve so redke.
Huda hemofilija
Aktivnost faktorja je manjša od enega odstotka normalne aktivnosti. Najmanjše poškodbe ali udarci povzročijo hude podkožne krvavitve (modrice) pri prizadetih. Pogosteje se pojavljajo tudi notranje krvavitve, na primer boleče krvavitve v velike sklepe, kot sta koleno ali komolec. Običajno številne krvavitve nimajo prepoznavnega vzroka. Zdravniki takrat govorijo o spontani krvavitvi.
Kako se zdravi hemofilija?
Zdravljenje hemofilije je odvisno od vrste in resnosti hemofilije. Lečeči zdravnik bo za vsakega bolnika sestavil ustrezen načrt zdravljenja.
Koncentrati faktorjev
Koncentrate faktorjev je treba injicirati v veno. Mnogi bolniki se jih naučijo injicirati sami. To jim kljub bolezni daje veliko mero samostojnosti.
V primeru blage hemofilije je dajanje koncentrata faktorja potrebno le, kadar je potrebno (zdravljenje na zahtevo): antikoagulant se daje na primer v primeru hude krvavitve ali pred načrtovanim operativnim posegom. Manjše poškodbe, kot so odrgnine, po drugi strani ne zahtevajo zdravljenja s koncentratom faktorja. Krvavitev je običajno mogoče ustaviti z rahlim pritiskom na območje krvavenja.
Ljudje z zmerno do hudo hemofilijo pa potrebujejo redne injekcije pripravkov, ki vsebujejo manjkajoči faktor strjevanja krvi (dolgotrajno zdravljenje). Kako pogosto je to potrebno, je med drugim odvisno od posameznega pripravka, pacientove dejavnosti in njegove individualne nagnjenosti h krvavitvam.
Možen zaplet pri zdravljenju s koncentrati faktorjev je tako imenovana inhibitorna hemofilija: nekateri ljudje tvorijo protitelesa (inhibitorje) proti koagulacijskim faktorjem v koncentratu faktorjev. Ti inaktivirajo dodani koagulacijski faktor. Terapija potem ni tako učinkovita, kot bi želeli. Ta zaplet se bistveno pogosteje pojavi pri osebah s hemofilijo A kot pri osebah s hemofilijo B.
dezmopresin
V blagih primerih hemofilije A pogosto zadostuje dajanje dezmopresina (DDAVP), kot je potrebno (npr. pri manjših krvavitvah), na primer v obliki infuzije. To je umetno proizvedena beljakovina, ki je pridobljena iz telesu lastnega hormona vazopresina (adiuretin, ADH).
Dezmopresin povzroči, da notranja žilna stena (endotelij) sprosti shranjene faktorje za strjevanje krvi: koagulacijski faktor VIII in njegov nosilni protein, von Willebrandov faktor (vWF). Ker pa so te količine shranjevanja v endoteliju omejene, lahko učinkovino dajemo le nekaj dni.
Desmopresin zadržuje vodo v telesu in tako zmanjša količino urina. Stranski učinek terapije z DDAVP je torej lahko zastrupitev z vodo, ki spravi iz ravnovesja krvne soli (elektrolite). To lahko na primer povzroči epileptične napade.
Terapija s protitelesi
Obstaja še ena možnost zdravljenja hemofilije A: redno dajanje umetno proizvedenega protitelesa (emicizumab). Ta se istočasno veže na koagulacijska faktorja IXa in X, kot običajno koagulacijski faktor VIII. Emicizumab torej prevzame vlogo manjkajočega faktorja pri hemofiliji A v koagulacijski kaskadi. To pomaga preprečiti krvavitev.
Genska terapija
Prvo gensko zdravljenje za odrasle s hudo hemofilijo A (Valoctocogene Roxaparvovec) je v Evropski uniji odobreno od leta 2022. Lahko prepreči ali zmanjša krvavitev. Genska terapija deluje na naslednji način:
Genetski načrt za manjkajoči koagulacijski faktor (VIII) se v telo prizadete osebe vnese z infuzijo. Spremenjeni virus (adeno-associated virus, AAV), ki se v človeškem telesu ne more razmnoževati, deluje kot transportno sredstvo. Prenaša gen za faktor VIII v nekatere jetrne celice, kjer ga je mogoče prebrati.
Kaj povzroča hemofilijo?
Hemofilija je prirojena genetska bolezen, ki je običajno podedovana. Redkeje se pojavi kot posledica spontane genetske mutacije (spontana mutacija).
Pri hemofilikih je genetska informacija za tvorbo funkcionalnega koagulacijskega faktorja pomanjkljiva. Napačen načrt pomeni, da se zadevni faktor strjevanja krvi – faktor VIII pri hemofiliji A in faktor IX pri hemofiliji B – ne proizvaja dovolj v funkcionalni obliki. To moti strjevanje krvi: rane se ne zaprejo tako hitro, kar pomeni, da krvavitev traja neobičajno dolgo. V hujših primerih so možne tudi spontane krvavitve.
Hemofilija A in B: dedovanje
Geni za koagulacijske faktorje se nahajajo na kromosomu X. Če en od dveh kromosomov X pri ženskah vsebuje okvarjen načrt za koagulacijski faktor, lahko drugi kromosom X običajno to nadomesti. Ženske so torej vse življenje večinoma asimptomatske. Lahko pa delujejo kot nosilci (prevodniki) genetske okvare: če zaplodijo otroke z moškim, ki je zdrav za strjevanje krvi, imajo 50-odstotno verjetnost, da bodo genetsko okvaro prenesli nanje:
- Hčere, ki so od matere prejele okvarjen kromosom X, so potem tudi potencialni prevodniki hemofilije.
- Sinovi, ki so po materi podedovali okvarjen kromosom X, tega ne morejo nadomestiti, ker nimajo drugega kromosoma X. Zato se rodijo kot hemofiliki.
Ko ima moški s hemofilijo otroke z zdravo žensko (ne sprevodnico),
- potem so vse hčere dirigenti,
- in vsi sinovi so rojeni brez genetske okvare.
Če ima dirigentka otroke z moškim hemofilikom, je verjetnost, da bosta obolela oba spola, 50-odstotna. Odločilno je, kateri od svojih kromosomov X mati prenese na otroka:
- Če mati posreduje svoj okvarjeni kromosom X, to pomeni, da se bodo tako hčere kot sinovi rodili s hemofilijo.
Strokovnjaki opisujejo dedovanje hemofilije kot avtosomno recesivno (spolno vezano recesivno).
Kako se diagnosticira hemofilija?
Če nekdo pogosto spontano krvavi ali zelo hitro dobi modrice, je to možen znak hemofilije. Ta sum je še posebej verjeten, če so v družinskem drevesu znani primeri hemofilije. Za razjasnitev suma na hemofilijo je prvi kontakt osebni zdravnik. Nato lahko prizadete napotijo k specialistu za hematologijo ali v specializiran zdravstveni center (center za hemofilijo).
Zdravnik bo najprej vzel bolnikovo anamnezo (anamnezo): bolnika bo prosil, naj podrobno opiše simptome, povpraša o morebitnih osnovnih boleznih in ali so v družini znani primeri hemofilije.
Laboratorijske preiskave so še posebej pomembne za razjasnitev morebitne hemofilije. Zdravnik bolniku vzame vzorec krvi, da ga v laboratoriju testira na različne parametre:
- Pri hemofiliji je tako imenovani aPTT podaljšan v primerjavi z zdravimi ljudmi. To je »aktivirani delni tromboplastinski čas« (več o tem si lahko preberete v članku PTT).
- Hkrati sta tako imenovana vrednost Quick (glejte vrednost INR) in plazemski trombinski čas (PTZ) na splošno nepomembna; podaljšajo se le pri hudi hemofiliji.
Da bi ugotovili, ali ima nekdo hemofilijo A ali hemofilijo B, je treba analizirati aktivnost ustreznih koagulacijskih faktorjev (VIII, IX).
Odvisno od potreb so lahko potrebne dodatne preiskave, na primer ultrazvočne preiskave, če sumite na krvavitev v sklepe kot posledico hemofilije.
Hemofilija: test za novorojenčke in nerojene otroke
Če se je hemofilija že pojavila v družini, koagulacijo moških novorojenčkov običajno testiramo takoj po rojstvu. To omogoča odkrivanje hemofilije v zgodnji fazi. Med nosečnostjo se lahko opravi tudi test, da se ugotovi, ali ima nerojeni otrok hemofilijo.
Če ženska sumi, da ima genetsko nagnjenost k hemofiliji in je zato potencialni prenašalec (prevodnik), bo genetski test zagotovil jasnost.
Kako lahko preprečimo hemofilijo?
V veliki večini primerov je hemofilija genetska. Zato je ni mogoče preprečiti. Preparati s faktorji in protitelesna terapija nadzorujejo prekomerno krvavitev. V mnogih primerih to pomaga preprečiti posledice krvavitve, kot je poškodba sklepov. Zdravniki tudi priporočajo, da se ljudje s hemofilijo čim bolj izogibajo dejavnostim ali športom s povečanim tveganjem za poškodbe.
