Ekstrakranialna karotidna stenoza: kirurška terapija

Asimptomatska karotidna stenoza

Kirurško terapija (CEA: glej spodaj) je indiciran za asimptomatsko karotidno stenozo> 60%, visoko embolično tveganje in tiste s pričakovano življenjsko dobo> 5 let in periproceduralno kap/ smrtnost pod 3% ima dokazano korist [smernice ESC 2017]. V skladu s sedanjimi smernicami ESC je bilo v primerjavi s prejšnjimi smernicami iz leta 2011 glede priporočil za revaskularizacijo bolnikov z asimptomatsko karotidno stenozo (60-99% stenoza) več zadržkov. Endarterektomija oz stent o implantaciji (glejte spodaj) je treba razmisliti le pri bolnikih, pri katerih je povečano tveganje za kap je mogoče objektivizirati (priporočilo IIa). Ob prisotnosti 60-99% asimptomatske karotidne stenoze je treba razmisliti o CEA (glejte spodaj), razen če obstaja večje tveganje za operacijo in ena ali več kliničnih ali slikovnih ugotovitev, povezanih s povečanim tveganjem za karotidno kap med nadaljnjim spremljanjem [smernica S3]. Dejavniki, povezani s povečanim tveganjem za možgansko kap pri asimptomatski karotidni stenozi (spremenjeno iz [2017 ESC Guidelines]):

Klinični simptomi * Kontralateralni tranzistorski ishemični napad (TIA) ali apopleksija (možganska kap)
Prerez možganov Ipsilateralni ("na isti strani") tihi infarkt
Sonografija (ultrazvok) Napredovanje stenoze / povečanje zoženja (> 20%).
Odkrivanje spontanih embolij (HITS) s transkranialno ("skozi lobanja") Dopplerjeva sonografija (TCD).
Oslabljena možganskožilna rezerva.
Velike plošče (> 40 mm2)
“Eholucentne plošče” (“echo-transparent plaques”).
Povečano jukstaluminalno hipoehogeno območje.
MR angiografija (MRA) Krvavitev v ploščo
Jedro nekroze, bogate z lipidi

* Starost ni napoved slabšega izida.

Legenda

  • HITS: prehodni signal visoke intenzivnosti
  • MR angiografijo: magnetnoresonančna angiografija (MRA).

Simptomatska karotidna stenoza

Indikacije za revaskularizacijo (→ endarterektomija) [2017 ESC Guidelines].

  • Od stopnje stenoze notranje karotidna arterija 50%, če je periproceduralno tveganje za apopleksijo (možgansko kap) ali smrt zaradi postopka manjše od 6%.
  • Revaskularizacija je očitno priporočljiva nad 70-odstotno stopnjo stenoze (razred priporočil I, stopnja dokazov A).
  • Če je stopnja stenoze med 50 in 69%, je treba opraviti revaskularizacijo (razred priporočil IIa, stopnja dokazov A)

Po nevrološkem dogodku pri karotidni stenozi je treba čim prej opraviti karotidno endarterektomijo (CEA). Prednosti CEA so zlasti:

  • Moški
  • Bolniki
    • > 70 let
    • Z nezadostnimi stenozami
    • Nezadostnost zavarovanja kroženje (obvodni obtok).

1. red

  • Karotidna tromboendarterektomija (karotidni TEA; karotidna endarterektomija, CEA) - v primerih visokokakovostne stenoze karotidne arterije (zožitev) se opravi tromboendarterektomija (TEA; kirurška rekanalizacija posode) z dilatacijsko plastiko:
    • Pri bolnikih s 70-99% stenozo po ishemiji mrežnice (zmanjšana kri pretok v mrežnico / mrežnico), TIA (prehodni ishemični napad; nenadna motnja krvnega obtoka možganov ki vodi do nevrološke disfunkcije, ki izzveni v 24 urah), ali neobstruktivne kapi, je treba opraviti CEA.
    • CEA je treba opraviti tudi pri bolnikih s simptomatsko stenozo 50-69%, kadar ni večjega tveganja za operacijo.

    [Zahteva operacijo v centru s stopnjo zapletov <3%]

Asimptomatska karotidna stenoza: 5-letno tveganje za možgansko kap je pri operiranih bolnikih 5-6%, pri neoperiranih pa 11%. Simptomatska karotidna stenoza: ECA povzroči absolutno zmanjšanje možganske kapi za približno 16%. Opombe o konzervativni dodatni terapiji pri CEA:

2

  • Stentiranje karotidne arterije (CAS) - vstavitev samoraztezne kovinske proteze, ki drži zoženo arterijo odprto [potrebna je operacija v središču s stopnjo zapletov <6%]; označeno za:
    • CAS se lahko upošteva pri simptomatskih bolnikih s 50-99% karotidne stenoze in normalnim kirurškim tveganjem [smernica S3].
    • Povečano kirurško tveganje
    • Kontralateralna pareza ponavljajočega se grlenega živca (paraliza grličnega živca).
    • Radiogena stenoza - zožitev arterije ki jih povzroča ionizirajoče sevanje.
    • Težke anatomske razmere, kot so kirurško nedostopna mesta.
    • Intrakranialna ali intratorakalna stenoza višje stopnje.
    • Tandemska stenoza - dve stenozi zaporedoma v eni arterije.
    • Stanje po CEA

Nadaljnje opombe

  • Dolgoročna študija (10 let) je pokazala, da je karotidno stentiranje (implantacija a stent v karotidna arterija) pri bolnikih s simptomatsko karotidno stenozo jih je zaščitila tudi pred kasnejšo apopleksijo (možgansko kapjo) kot klasična karotidna tromboendarterektomija (CEA), pri kateri se zožena arterija lupi, tj. Se pravi kalcij usedline se kirurško odstranijo, vendar stent skupina je po petih letih pokazala 71-odstotno povečanje tveganja (kumulativno tveganje za endarterektomijo: 9.4% v primerjavi s 15.2% za karotidno stentiranje).
  • Desetletno spremljanje preskusa CREST ni pokazalo razlike med stentiranjem in tromboendarterektomijo (TEA) pri bolnikih s karotidno stenozo. Primarna končna točka študije je bila apopleksija (možganska kap), miokardni infarkt (srce napad) in smrt iz katerega koli vzroka. Rezultat pri 10 letih: skupina stenta s stopnjo dogodka 11.8% in skupina TEA 9.9%.
  • Druga študija, ki temelji na zbirki podatkov ameriške vladne zavarovalnice Medicare, dvomi o prednosti karotidnih stentov:
    • 1.7% bolnikov je umrlo v bolnišnici ali v prvih 30 dneh po operaciji (po operaciji)
    • 3.3% jih je trpelo zaradi TIA (prehodni ishemični napad; začasne motnje krvnega obtoka možganov) ali apopleksija (možganska kap) v zgoraj omenjenem obdobju, 2.5% miokardni infarkt (srčni napad)
    • Po dveh letih po implantaciji stenta je bilo 2% bolnikov s simptomatsko in 37% bolnikov z asimptomatsko stenozo mrtvih.

    Možno je, da slaba prognoza lahko razloži visoko povprečno starost 76 let in s tem povezane sočasne bolezni (sočasne bolezni). Dveletna stopnja umrljivosti (smrtnost) starejših od 80 let je bila skoraj 42%.

  • Leta 2016 je Skupni zvezni odbor (GBA) izključil intrakranialne stente za profilakso apopleksije kot zdravje zavarovalna ugodnost za bolnike s simptomatskimi intrakranialnimi arterijskimi stenozami. Inštitut za kakovost in učinkovitost v Ljubljani Zdravje Nega (IQWiG), ki jo je naročil GBA, je pri tej skupini bolnikov ugotovila znatno povečanje periproceduralnih kapi.
  • Opomba: Manj verjetno je, da bi se kronična karotidna stenoza, ki se razvija dolga leta počasi vodi do apopleksije, kot so mislili prej. Po študiji 3,681 bolnikov s karotidno stenozo, ki so jih zdravili od leta 1995, ima 316 bolnikov že zaprto umetnost. karotidna arterija ko so se bolniki predstavili na kliniki. Samo en bolnik (0.6%) je že prej trpel apopleksijo. Trije drugi bolniki (0.9%) so med nadaljnjim opazovanjem (do avgusta 2014) trpeli za apopleksijo.
  • Po CEA ali CAS se smrtnost (stopnja smrtnosti) giblje med 2-5% v prvem letu. Glede dolgotrajne umrljivosti (stopnja dolgoročne umrljivosti) med CEA in CAS ni razlik [smernica S3].