Maligni melanom: kirurška terapija

Opomba: Pri bolnikih z zgodnjo fazo melanoma od koža, odlašanje z operacijo po biopsijo (odstranjevanje tkiva) potencialno povečana smrtnost (smrtnost): bolniki, ki niso bili operirani med 90 in 119 dnevi po biopsiji ali celo pozneje, so imeli povečano tveganje smrtnosti (razmerje nevarnosti [HR]: 1.09 oziroma 1.12): primerjano pri bolnikih, ki so bili operirani v štirih tednih. Kirurške intervencije

Maligni melanom je treba v celoti izrezati v celoti z majhno varnostno mejo. Smernica S3 podrobno opisuje, da je „za izrezovanje priporočljiv bočni varnostni rob približno 2 mm; za globino je treba izrezati do maščobnega tkiva. "

Izrez v totu Debelina tumorja po Breslowu Varnostna razdalja
≤ 2 mm 1 cm
> 2 mm 2 cm

Opomba: V primerih R1 in R2 (preostali tumor / preostali tumor, zaznan mikroskopsko oziroma makroskopsko) primarne tumorske regije, je treba vedno opraviti resekcijo, če je s tem mogoče doseči situacijo R0 (brez ostanka tumorja). V primeru in situ melanoma ali lentigo maligna (intraepidermalna (nahaja se v povrhnjici) neoplastična proliferacija atipičnih melanocitov), ​​mora biti varnostna razdalja večja od 3 mm. Nadaljnje opombe

  • Melanoma in situ se popolnoma zarežejo in odstranijo z varnostno razdaljo 10 mm.
  • Varnostna razdalja 1 cm pri primarni eksciziji se zdi zadostna tudi za debelejše melanome. Doslej se še vedno odstranjujejo debelejši melanomi z varnostno mejo 2 cm in tanki melanomi do 2 mm debeline tumorja z varnostno mejo 1 cm. V multicentričnih študijah je treba v prihodnosti raziskati, ali varnostna meja 1 cm dejansko zadostuje za debelejše melanome.
  • Študija s skoraj 20-letnim spremljanjem je lahko pokazala, da če odstranimo kožne melanome z debelino večjo od 2 mm z 2 cm resekcijskim robom, to zagotavlja podobno dobro prognozo kot obsežnejše izrezovanje.
  • Opomba: Varnostna meja se izogne ​​le lokalnim ponovitvam. Ne vpliva na splošno preživetje in razvoj metastaze.
  • V skladu s trenutno veljavnimi nemškimi smernicami S3 o maligni melanom, naj bi imela varnostna razdalja> 3 mm stopnjo ponovitve 0.5%.
  • Pri primerjavi ekscizije (kirurškega odstranjevanja) z varnostno razdaljo več kot 3 mm z mikrografsko nadzorovanim Mohsovim kirurškim posegom s 3-D histologija v prisotnosti melanoma v situsu je bilo 94%, 86% in 76% bolnikov še po petih, desetih in 15 letih po nadaljnjem izrezu in 92%, 81% in 73% bolnikov po Mohsovi operaciji; razlike v celotnem preživetju so bile tako majhne kot razlike v rak-specifično preživetje.

Sentinel bezgavka (sentinel bezgavka)

Časovnik za spremljanje limfna Vozel biopsijo: Biopsija (odstranjevanje tkiva) sentinela limfna vozlišča zgodaj, to je v 30 dneh po prvi diagnostiki biopsija kože (odstranjevanje tkiva s kože) in pozneje niso pokazali nobene razlike v stopnjah preživetja pri 10 letih 64.4 ± 4.5% v primerjavi s 65.6 ± 3.4%. Biopsija bezgavk stražnice (biopsija vozlišča stražarja, SNB) [S3 smernica]:

  • Za uprizoritvene namene, stražar limfna Vozel biopsijo (vzorčenje tkiva) je treba izvesti, kadar je debelina tumorja 1.0 mm ali več in ni dokazov o lokoregionalnih ali oddaljenih metastazah (širjenje tumorskih celic z mesta izvora prek kri/ limfni sistem na oddaljeno mesto v telesu in tam rast novega tumorskega tkiva).
  • Če obstajajo dodatni dejavniki tveganja za pozitivno sentinel bezgavka, stražar biopsija bezgavk je treba izvajati tudi pri tanjših primarnih tumorjih (0.75-1 mm), vključno z ulceracijo (ulceracijo) in / ali povečano mitotično hitrostjo in / ali mlajšo starostjo (<40 let).

Nadaljnje opombe

  • Ne izvajajte straže biopsija bezgavk ali drugi diagnostični testi za melanom in situ, T1a ali T1b melanomi ≤ 0.5 mm (glej razvrstitev spodaj), saj ne izboljša preživetja. Tu je tveganje za širjenje zelo majhno; petletno preživetje bolnikov je 5%, sicer pa preživetje brez bolezni sentinel znatno podaljša biopsija bezgavkDruga študija je prav tako dokazala, da se čas brez napredovanja znatno podaljša:
    • Bolniki z disekcijo sentinel bezgavka: preživetje, specifično za tumor, 102.7 meseca; 10-letno preživetje 74.9%.
    • Primerjalna skupina: 97 mesecev oziroma 66.9% preživetja.

    V skladu z veljavnimi smernicami S3 je treba ponuditi bolnika sentinel bezgavka biopsija, če je debelina tumorja> 1.0 mm.

  • S histološkimi dokazi o delni regresiji v primarnem tumorju (= neoplastične celice so izginile znotraj tumorja ali so zmanjšane na vsaj v dermisu; incidenca: približno 10 do 30% primerov) je metaanaliza vseh študij pokazala, da verjetnost biopsijskega odkrivanja mikrometastaz v kontrolni bezgavki se je zmanjšala za 44% (razmerje verjetnosti [OR]: 0.56; 95-odstotni interval zaupanja med 0.41 in 0.77). To je bilo povezano z znatnim podaljšanjem brez napredovanja bolezni in rak-specifično preživetje.

Pristop k lokalno metastatski fazi (III. Stopnja)

Izbirna limfadenektomija (LAD; odstranitev bezgavk) po primarni diagnozi ni priporočljiva. Vendar pa se v primerih klinično in sonografsko ali slikovno manifestirajo bezgavke metastaze in izključitev oddaljenih metastaz je treba izvesti terapevtski LAD der. To vodi k izogibanju regionalnim ponovitvam in hkrati sledi kurativnemu pristopu. Nadaljnje opombe

  • Popolna disekcija bezgavk pri bolnikih z maligni melanom in vpletenost sentinela bezgavke: to v velikem randomiziranem kontroliranem preskušanju ni izboljšalo prognoze pacientov.
  • Interval med primarno ekscizijo in diagnozo prve oddaljene ponovitve (spremenljivka: 12–24 mesecev v primerjavi s> 24 meseci) ni pokazal pomembne povezave niti s preživetjem brez napredovanja bolezni. Analiza je tu temeljila na 638 udeležencih kohorte, pri katerih je bila med letoma 2013 in 2017 diagnosticirana neoperabilna melanoma III.

Operativni pristop

1. red

  • Primarni tumor - ekscizija (kirurško odstranjevanje) v toto z zadostno varnostno mejo; če je potrebno, z biopsijo sentinel bezgavk * (Sentinel Node Dissection, SLND) - v primeru mikrometastaz v sentinel bezgavki (sentinel bezgavka) je nadaljnji postopek odvisen od premera metastaz:
    • Premer <0.1 mm ali posamezne celice v stražarskem bezgavki: zaključna disekcija bezgavk je lahko izpuščena (LoE 2b)
    • Premer 0.1-1 mm: zaključna disekcija bezgavk (kirurško odstranjevanje bezgavke), čeprav druge dejavniki tveganja je treba upoštevati (LoE 2b). Pomembni so predvsem kapsularna infiltracija, podaljšanje globine v bezgavki stražnice in število prizadetih stražnikov bezgavke pa tudi debelina in razjed primarnega tumorja.
    • Premer> 1 mm: Priporočilo za dokončanje disekcije bezgavk (glejte »Dodatne opombe« spodaj) Možni zapleti: Motnja limfne drenaže
  • Lokoregionalno metastaze → intratumoralna injekcija interlevkina-2 in intratumoralna elektrokemoterapija z bleomicinom oz cisplatin ali onkolitična imunoterapija.
  • Oddaljene metastaze (oddaljeni metastatski hčerinski tumorji): razmisliti je treba o resekciji (kirurškem odstranjevanju) oddaljenih metastaz, če je to tehnično izvedljivo kot resekcija R0 (mikroskopsko ni znakov rezidualnega tumorja) [S3 smernica] in
    • Ne pričakuje se, da bo povzročil nesprejemljiv funkcionalni primanjkljaj
    • Prisotni so pozitivni napovedni dejavniki za lokalni pristop (nizko metastatsko število, dolgo trajanje intervala brez metastaz),
    • Drugi terapevtski postopki so izčrpani ali manj obetavni.

* Z uporabo metode MSOT ("Multispektralna optoakustična tomografija") lahko kontrolno bezgavko neinvazivno pregledamo zaradi metastaz.