Rak dojk (karcinom dojk): kirurška terapija

splošno

Z redkimi izjemami (npr. Visoko tvegani bolniki z družinsko anamnezo, ki imajo morda preventivno operacijo) raka dojk terapija danes je sestavljena iz kombinacije različnih terapij (kirurgija, radioterapijo (radioterapija), kemoterapija, antihormonska terapija). Predoperativna diagnostika slikanja, udarcev ali vakuumske biopsije v kombinaciji z:

  • Histologija (pregled finega tkiva),
  • Razvrščanje (ocena stopnje diferenciacije tumorskega tkiva, tj. Stopnje odstopanja od normalnega videza tkiva),
  • Molekularno biološke značilnosti,
  • Velikost tumorja in
  • Rezultat uprizoritve (stopnja širjenja malignega tumorja).

Dovolite ciljno terapevtsko strategijo, ki se določi v okviru tumorske konference. Udeležujejo se ga ginekologi, interni onkologi, sevalni onkologi in patologi. Na koncu se pacient odloči, ali se strinja s predlaganim postopkom. Poudarek je še vedno na operaciji. Predoperativno terapija se imenuje neoadjuvantna, pooperativna terapija pa adjuvantna. Cilj kirurgije je:

  • Družinsko breme za preprečevanje bolezni
  • sumljive in / ali patološke ugotovitve z čim bolj popolnim odstranjevanjem tumorja ali premalignih sprememb, da lahko bolnik ustvari najboljšo možno podlago za:
    • Zdravljenje
      • V zgodnjih fazah
      • V primeru premalih sprememb
    • Lajšanje simptomov v pozni fazi.
    • Preprečevanje metastaz (pojav hčerinskih tumorjev).
    • Preprečevanje lokalne ponovitve (ponovitev tumorja na predhodno obdelanem mestu).
    • Podaljšanje življenja

Profilaktična kirurgija

Priporočila za profilaktično mastektomijo (odstranitev mlečnih žlez) ali salpingoovarektomijo (odstranitev jajcevodov in jajčnikov) (pri zdravih in rizičnih bolnikih, tj. Tistih z enostranskim karcinomom dojke, z mutacijo genov BRCA1 ali BRCA2 in brez nje):

Status mutacije BRCA Zdravstvena zgodovina Profilaktična mastektomija Profilaktična salpingoovarektomija
Pozitivna Zdrava Navedeno od 25. leta starosti; ali pet let pred najzgodnejšo starostjo pojava bolezni pri drugih družinskih članih Približno 40-45 let (navedeno ali močno priporočljivo); ali po zaključku načrtovanja družine
Enostranski ("enostranski") karcinom dojke Možno pri mladih obolelih; odvisno od vključenega gena, starosti pojava in prognoze Priporočeno (odvisno od napovedi)
Negativen enostranski karcinom dojke Ni navedeno; vendar bo morda treba razmisliti glede na prognozo Ni navedeno; samo v posameznih primerih z rakom jajčnikov v družini
Zdrava Ni navedeno; Ni navedeno; samo v posameznih primerih raka jajčnikov v družini

Operativno primarno zdravljenje začetna terapija)

Kirurški primarni terapija vključuje terapijo / operacijo za ohranjanje dojk (BET) ali ablatio mammae (mastektomija), ki v večini primerov vključujejo izrez aksilarne limfna po medicinski terminologiji ablatio mammae (latinsko: ablatio = kirurško odstranjevanje (sinonim: ablacija), mamma = mlečna žleza) in mastektomija (Grško: mastektomija = izrez dojk) so sopomenke. Opomba: Terapija / operacija za ohranjanje dojk (BET) z obveznimi naknadnimi posegi radioterapijo in mastektomija so terapevtsko enakovredni.

Operacija za ohranjanje dojk (BEO)

Cilj primarne kirurške terapije in standard oskrbe je terapija, ki ohranja dojke (BET). Tukaj odstranimo tumor, ne pa tudi celotne dojke. Ali je ta oblika terapije možna, je vedno odvisno od velikosti tumorja. Do velikosti tumorja 3-4 cm in če ni dokazov o multicentričnem ali multifokalnem tumorju, je možna BET. Tako odstranjeni tumor se pregleda, da se preveri, ali so robovi reza brez tumorjev (najmanjša varnostna razdalja med tumorjem in mejo reza mora biti najmanj 1 mm, v primeru DCIS pa 2 mm (duktalni karcinom in situ) * .Če temu ni tako, je treba za odstranitev ostankov tumorja izvesti nadaljnjo operacijo.Klinične študije so pokazale, da ob upoštevanju zgoraj navedenih kliničnih in histoloških parametrov terapija za ohranjanje dojk doseže enake stopnje preživetja kot mastektomija. s tumorsko stopnjo pT1-pT2 / cNO, ki prejmejo BET, čemur sledi perkutana tangencialna radioterapijo in imajo enega ali dva pozitivna sentinela limfna vozlišč, obstaja možnost, da se odrečete aksilarni disekciji (odstranitev bezgavk iz pazduhe) * Standardna terapija po operaciji, ki ohranja dojke, vključuje pooperacijsko radioterapijo "preostalih dojk". Nadaljnje opombe

  • Razdalja resekcije: v preteklosti je bil cilj pustiti čim večjo razdaljo med tumorsko sprednjo stranjo in robom odstranjenega tkiva; danes je znano, da ozka lokacija brez tumorskih celic nekoliko poveča tveganje za ponovitev, vendar na koncu nima posledic za splošno preživetje (OS). Cilj je status RO (= brez ostankov tumorja).
  • V študiji skoraj 130,000 1 bolnikov s tumorji T2-0, N1-1 in T2-2, NXNUMX, ki jo je izvedel Erasmus rak Inštitut v Rotterdamu, v prvem študijskem obdobju (1999-2005; n = 60. 381), verjetnost za rak-specifično preživetje je bilo s terapijo za ohranjanje dojk 28-odstotno večje v primerjavi z mastektomijo (razmerje ogroženosti [HR]: 0.72; 95-odstotni interval zaupanja: 0.69-0.76; p <0.0001), skupno preživetje pa je bilo za 26 odstotkov večje (HR: 0.74; 95-odstotni interval zaupanja: 0.71–0.76; p <0.0001). V drugem študijskem obdobju (2006–2015; n = 69,311) se je zdravljenje z dojkami ohranilo tudi bolje kot mastektomija za oba parametra preživetja pri tumorjih T1-2, N0-1 v fazi (HR: 0.75; 95-odstotni interval zaupanja: 0.70- 0.80; p <0.0001 in HR: 0.67; 95% interval zaupanja: 0.64-0.71; p <0.0001); ne pa pri tumorjih T1-2, N1.

Ablatio mammae (mastektomija; sopomenka: mastektomija)

Ablatio mammae je treba opraviti ali se o njem pogovoriti za:

  • Veliki tumorji
  • Neugodno razmerje med velikostjo tumorja in dojk
  • Multicentrični karcinom
  • Posebna ozvezdja DCIS glej spodaj.
  • Nedoseganje resekcije v sano med post-resekcijo.
  • Intramamarna ponovitev a
    • DCIS
    • Invazivni karcinom (če se znova izvaja operacija, ki ohranja organ, obstaja povečano tveganje za ponovitev pri 30% po 5 letih).
  • Vnetni karcinom dojke („vnetni raka dojk").
  • Po obsevanju tehnično ni mogoče (npr. Roka Ugrabitev omejeno).
  • Zavrnitev obsevanja s strani pacienta.
  • Želja pacienta

Obvestilo: V okviru mastektomije je bila izvedena plastična rekonstrukcija amputirane ženske dojke (rekonstrukcija dojk) se je treba pogovoriti z vsako žensko.

Ekscizija aksilarnih bezgavk (aksilarna disekcija; aksilarna limfonodektomija, ALNE)

Določitev vozliškega statusa (opisuje, ali in, če, koliko limfna vozlišča že napadajo tumorske celice pN) je pri invazivnem karcinomu dojke obvezen. Odstranitev vsaj desetih bezgavke se lahko zaradi novih ugotovitev in z njimi vse bolj odpoveduje sentinel bezgavka biopsijo* (SNB, stražar biopsija bezgavk). To je povezano s pomembnim zmanjšanjem obolevnosti in pacientovega nelagodja. Indikacija za aksilarno disekcijo

Bolniki,

  • Pri katerem št sentinel bezgavka je bila zaznana.
  • Z makrometastazo v pozitivni kontrolni bezgavki
  • S pozitivnim stanjem bezgavk pred neoadjuvantom kemoterapija.

Nadaljnje opombe

  • * Biopsija (vzorčenje tkiva) sentinel bezgavka (sentinel bezgavka; biopsija sentinel vozla, SNB) je standard od 2004/2005. To je prva bezgavka v limfna drenaža karcinoma dojke, ki je označen in odstranjen z uporabo radionukleotidov in / ali barvila. Če na to ne vplivajo tumorske celice, lahko domnevamo, da bezgavke nižje od te bezgavke tudi niso prizadete, zato jih ni treba odstranjevati. Lahko je tudi več stražarjev bezgavke, ki se nato odstranijo. Metodo lahko uporabimo pri majhnih tumorjih, velikih do dva centimetra. V številnih študijah je SNB pokazal visoko natančnost uprizoritve v klinično neopazni pazduhi (cN0) [2,3,4].
  • Študija ACOSOG (American College of Surgeons Oncology Group Z0011): bolnice s karcinomom dojke T1 ali T2 v klinični fazi so zdravili s terapijo, ki ohranja dojke (BET), adjuvantno radioterapijo (radioterapijo) prizadete dojke in adjuvansom sistemsko terapijo in razdeljen v dve skupini: ena skupina je opravila tudi ekstirpacijo (kirurško odstranjevanje) prizadetih kontrolnih bezgavk (SLND), druga skupina pa tudi aksilarno disekcijo (odstranitev bezgavk iz pazduhe (pazduha)). Izid po 9.3 letih je pokazal, da pri teh bolnikih izločanje sentinelnih bezgavk ni bilo slabše od aksilarne disekcije, če temelji na splošnem preživetju in preživetju brez bolezni.
  • Trenutno stanje v skladu s smernicami S3: bolnikom je običajno prizaneseno aksilarno disekcijo, če je namesto tega obsevana aksilarna regija.

Preinvazivne novotvorbe

Lobularna neoplazija (NL)

NL (proliferacija neoplastičnih celic v lobulih mlečne žleze, ki se lahko razširi na mlečne kanale) vključuje tri različne izrastke s skoraj 100-odstotno omejitvijo na lobule:

  • Atipična lobularna hiperplazija (ALH), celice, omejene na lobulo.
  • Carcinoma lobulare in situ (CLIS), razširitev lobulov.
  • Lobulare Carcinoma in situ razširjenega tipa, razširitev lobul, prehod v mleko kanali delno z nekroza in mikrokalcifikacij.

značilnosti

  • Približno 5% vseh preinvazivnih novotvorb.
  • Približno 46 do 85% multicentrično
  • Do 30-67% dvostranskih
  • Običajno nima simptomov in se pojavi kot naključna ugotovitev v okviru diagnoze (npr. biopsijo indikacija za nenormalno mamografijo).
  • Kazalnik povečanega tveganja za raka dojk (7-12 x povečano).
  • Zdi se, da je maligni potencial LCIS nižji od potenciala DCIS.

Terapija

Terapija NL je odvisna od posnetka in od primera do primera histologija. V primeru indikacije za odprto biopsijo to vključuje:

  • Preprosta odstranitev tumorja
  • Brez odstranitve stražarske bezgavke ali aksilarnih ("pripadajočih pazduhi") bezgavk.
  • Brez naknadnega obsevanja
  • Brez adjuvantne profilaktične terapije
  • S priporočilom letne mamografijo preverjanja (Rentgen pregled dojk).

Duktalni karcinom in situ (DCIS)

DCIS izvira iz mleko kanali. Popolnoma ali delno so obložene z netipičnimi celicami. Histološko ločimo tri vrste, tako imenovano razvrščanje: nizko, srednje in visoko oceno. To so grobi kazalci agresivnosti tumorja. Značilnosti

  • Kletna membrana nedotaknjena
  • Multifokalna rast
  • DCIS žarišča (> 2 cm) pogosto vsebujejo invazivna okrožja, ki jih je mogoče zaznati le s subtilno histološko obdelavo.
  • Približno 15% vseh karcinomov dojk.
  • Kazalnik povečanega tveganja za karcinom dojke
  • Prehod DCIS v invazivni karcinom je približno 50% v obdobju 10-20 let
  • DCIS je v nasprotju z invazivnim rakom dojke skoraj 100% ozdravljiv, če ga popolnoma odstranimo
  • 50% vseh ponovitev DCIS je invazivnih tumorjev

Terapija

DCIS je za razliko od LIN vedno indikacija za kirurško raziskovanje z odprto biopsijo. Lahko se izvaja kot operacija za ohranjanje dojk (BEO; terapija za zaščito dojk, BET) ali mastektomija. BEO je mogoč in ga danes splošno priporočamo:

  • Za majhne najdbe in situ (<4 cm).
  • V primeru unifokalne rasti
  • V primeru ugodnega razmerja tumor-dojka.

Predpogoj za BEO je pooperativna radioterapija (radioterapija).

Beo neugodno ali ni mogoče

  • V primeru zelo velikih lezij
  • V primeru multifokalne rasti
  • V primeru neugodnih histoloških prognostičnih dejavnikov (glej razvrstitev: Van Nuysov indeks).
  • V primeru neugodnega razmerja tumor-dojka.

(Plastična kirurška rekonstrukcija prizadete dojke se pogosto izvede takoj). Aksilarne disekcije se pri DCIS ne sme izvajati. Biopsijo sentinelnega vozla je treba izvesti le, če sekundarna biopsija sentinelnega vozla zaradi tehničnih razlogov ni mogoča. Nadaljnje smernice

  • Zaslonski odkriti duktalni karcinom in situ; DCIS) je več kot dvakrat bolj verjeten za razvoj invazivnega karcinoma dojke v vsaj 20 letih (v primerjavi z normalno populacijo). To tveganje je večje, ko je bolnik manj agresiven: mastektomija (odstranjevanje dojk) in terapija za ohranjanje dojk (BET) z dodatkom radioterapije in endokrine terapije, če je potrebno, široki robovi rezov pa so povezani z manjšim tveganjem (npr. 38% manjše tveganje kot pri ženskah brez endokrine terapije.

Posebna oblika karcinoma: Pagetov karcinom dojke (Pagetova bolezen od bradavica, Paget's rak, Pagetova bolezen).

Pagetova bolezen dojk je redka bolezen bradavica. Je posebna oblika DCIS ali infiltrirajočega duktalnega karcinoma. Klinično spominja na vnetno spremembo bradavica z ekcem-podoben, skorjast, luskast, rjavo rdeč koža površina, včasih razjeda ("tvori razjede") ali izteka. Diferencialno ga je treba ločiti od ekcem ali vnetne spremembe bradavice. Terapija je enaka kot pri duktalnem karcinomu in situ ali infiltrirajočem duktalnem karcinomu.