Valvularna bolezen srca: kirurška terapija

Aortni ventil

Aortni ventil stenoza (aortna stenoza).

• Indikacija za zamenjavo aortne zaklopke (ACE):
  • Prisotnost meril za hudo stenozo aortne zaklopke (glejte spodaj za diagnozo medicinskih pripomočkov / ehokardiografijo) + bolnik je simptomatičen ali ima sistolično disfunkcijo levega prekata z LVEF (iztisni delež / volumen levega prekata) <50
  • Asimptomatsko hudo aortna stenoza (Petletna kumulativna incidenca nenadne srčne smrti: 5%; letna incidenca: 7.2%); merila za zgodnje posredovanje:
  1. Hemodializa (razmerje nevarnosti; HR: 3.63).
  2. Zgodovina miokardnega infarkta (srce napad) (HR: 2.11).
  3. Indeks telesne mase (ITM) <22 kg / m2 (HR: 1.51).
  4. Vmax ≥ 5 m / s (HR: 1.76)
  5. Iztisna frakcija levega prekata (iztisna frakcija) <60 odstotkov (HR: 1.52). [Evropske in ameriške smernice dosledno navajajo le indikacijo razreda 1 za zamenjavo ventila, kadar je iztis levega prekata manjši od 50 odstotkov]
  • Opomba: Bolniki z domnevno brez simptomov aortni ventil stenoze (AS) imajo v zgodovini redko omedlevico (kratkotrajno izgubo zavesti) (medicinska dokumentacija). Pri teh bolnikih je bila enoletna smrtnost po AS približno dvakrat večja kot pri bolnikih brez omedlevice (HR 1, p = 2.27); enako je veljalo za 0.04-letno umrljivost (HR 10, p <2.11).
  • Metaanaliza je pokazala, da je bila zgodnja zamenjava zaklopke povezana z zmanjšano smrtnostjo (stopnjo smrtnosti) pri asimptomatskih bolnikih s hudo aortna stenoza.
• Kirurška zamenjava aortne zaklopke (SAVR), vključno s transkatetrijsko implantacijo aortne zaklopke (TAVI; minimalno invazivna implantacija aortne zaklopke s srčno kateterizacijo), če je potrebno:
  • Kirurška zamenjava aortne zaklopke:
    • Pri mlajših bolnikih (<75 let) z relativno nizkim tveganjem (merjeno z EuroSCORE in STS score).
    • Nizko tveganje (ocena STS> 4% ali log. EuroSCORE> 10%) *.
  • Vsaditev transkateterne aortne zaklopke (TAVI): pri bolnikih:
    • > 75 let in so bolj izpostavljeni tveganju
    • > 85 let, ne glede na oceno tveganja
    • Visoko tveganje (ocena STS> 8% ali log. EuroSCORE> 20%) *.
    • Srednje tveganje (ocena STS 4-8% ali log. EuroSCORE 10-20%) *
• Rezultati preskusa Evolut in preskušanja PARTNER-3 so pokazali, da so bili rezultati pri bolnikih z nizkim tveganjem enaki ali boljši od tistih, ki so bili doseženi s kirurško zamenjavo zaklopke, poleg tega pa na presenečenje vseh rezultati preskušanja PARTNER-3 kažejo jasna superiornost zdravljenja s katetrom TAVI v primerjavi s kirurškim aortni ventil implantacija pri bolnikih s hudo aortno stenozo in nizkim kirurškim tveganjem (ocena družbe Thoracic of Surgeons (STS) <3).
• Kirurgijo je treba vedno opraviti pred pojavom dekompenzacije levega prekata ("iztirjenje"; zmanjšanje iztisnega deleža levega prekata srce pod stres), sicer se napoved poslabša.
• Po TAVI, acetilsalicilna kislina (KOT) terapija sam je povezan z bistveno manjšim tveganjem za zaplete kot ASA plus klopidogrel (dvojna inhibicija trombocitov). Pričakujejo se nadaljnje študije, saj gre za majhno študijo z odprtim dizajnom.
• Študija CoreValve US Pivotal Trial z visokim tveganjem je dosledno pokazala koristi za TAVI:
  • Umrljivost zaradi vseh vzrokov (smrtnost) po dveh letih: TAVI 2% v primerjavi s SAVR 22.2%.
  • Stopnja apopleksije (kap po 2 letih: 16.6% v primerjavi z 10.9
• Potencialni zapleti:
  • Po TAVI obstaja večje tveganje za endokarditis, zlasti pri moških, diabetikih in regurgitaciji (pušča ventil), kar je povezano z visoko smrtnostjo (smrtnostjo). Po eni študiji je razširjenost (pojavnost bolezni) 1.1 odstotka (druge študije: 1-6%). Endokarditis prišlo po mediani 3.5 meseca. Najpogostejša patogena sta bila vrsta Enterococcus (24.6%) in S. aureus (23.8%), čemur so sledili negativni na koagulazo stafilokoki (16.8%). Približno 36% bolnikov je takoj umrlo v bolnišnici, po dveh letih pa 67%.
  • Ženske imajo večje tveganje za krvavitev in njihova verjetnost preživetja je večja kot pri moških v letu po posegu
  • Zapleti, povezani s TAVI, vključujejo: apopleksijo ali TIA v prvih 30 dneh po TAVI; najmočnejši napovedovalec je bil nov začetek atrijsko fibrilacijo (relativno tveganje, RR: 1.85) in bolniki s kronično ledvice bolezen (RR: 1.43) in ženski spol. Opomba: Bolniki po TAVI, ki so prejemali rivaroksaban 10 mg / dan 90 dni, ali klopidogrel 75 mg / dan in acetilsalicilna kislina (ASA) 75-100 mg / umrl ali samo ASA 90 dni, je po predhodni analizi pokazal naslednji rezultat: pojav smrti ali prvi trombembolični dogodek pri 11.4% bolnikov rivaroksaban bolnikov v primerjavi z 8.8% v primerjalni skupini. Smrtnost zaradi vseh vzrokov je bila 6.8% v primerjavi s 3.3%, dogodki primarnih krvavitev pa so se pojavili pri 4.2% v primerjavi z 2.4% bolnikov. Rezultat je prekinil študijo!
• Cerebralna embolična zaščita med postopki TAVI zmanjšuje tveganje za apopleksijo: S pomočjo posebnih zaščitnih sistemov se poskušajo loviti in rešiti embolične delce med postopkom TAVI na plovila ki vodi do možganov. Metaanaliza potrjuje znatno zmanjšanje tveganja (64% nižja stopnja dogodkov kot v primerjalni skupini brez zaščite (2.02% v primerjavi s 4.82%, p = 0.0031). Za kombinirano končno točko smrtnosti in apopleksije je prišlo do relativnega zmanjšanja tveganja od 66% (2.17 proti 5.39%, p = 0.0021).

* Po posodobitvi stališča o implantaciji transvaskularne aortne zaklopke (TAVI) za aortno stenozo s strani Nemškega združenja za Kardiologija (DGK); Letna tiskovna konferenca DGK na konferenci „DGK Srce Dnevi 2016 ″, 5. oktober 2016, Berlin.

Opomba: Po operaciji aortne zaklopke se hudi zapleti pojavijo le polovico pogosteje, ko poseg izvajamo popoldan. Insuficienca aortne zaklopke (aortna regurgitacija).

• Pri simptomatskih osebah zamenjava zaklopke, po potrebi rekonstrukcija zaklopke.

Mitralni ventil

Stenoza mitralne zaklopke (mitralna stenoza)

• Kirurška komisurotomija (kirurško ločevanje komisur (povezava med dvema sicer ločenima strukturama) srčne zaklopke) Ali mitralni ventil nadomestna - kirurška terapija za hude simptome ali močno omejene mitralni ventil odprtina.

Mitralni ventil insuficienca (mitralna regurgitacija, MI).

• Takoj, ko pride do mitralne regurgitacije, je treba srčno napako natančno spremljati z ehokardiografijo!
• Rekonstrukcija mitralne zaklopke / zamenjava mitralne zaklopke (pri hudi mitralni regurgitaciji zgodnja operacija prinese prednost preživetja).
• Intervencijski postopki:
  • MitraClip: Postopek za rekonstrukcijo mitralne regurgitacije Indikacije: degenerativna bolezen zaklopk in mešane oblike (ZDA); v glavnem za funkcionalno regurgitacijo (Nemčija) Postopek: z objemko, vstavljeno v srce z venske strani, sta oba lističa puščajočega ventila pritrjena skupaj. Označeno tudi za sekundarno mitralno regurgitacijo pri bolnikih z srčno popuščanje/ srčno popuščanje Študijski rezultati.
    • Postopkovni uspeh je 96–100%, bolnišnična umrljivost (smrtnost) pa približno 2%; 80-90% primerov uspe zmanjšati insuficienco za 1 do 2 stopinji.
    • Preskušanje COAPT (sodelovali so bolniki s sekundarno mitralno regurgitacijo, ki so kljub smernicam usmerjenim zdravilom še vedno imeli simptome terapija; nadaljnje spremljanje 8 let).
      • Ponovni sprejem v bolnišnico: 35.8% bolnikov je bilo vsako leto po posegu ponovno sprejetih v bolnišnico v primerjavi s 67.9% v skupini z začetno terapijo z zdravili (p <0.001).
      • Tveganje smrtnosti (tveganje smrti): 29.1% bolnikov po posegu MitraClip v primerjavi s 46.1% v kontrolni skupini
  • Intervencionalna obročastoplastika: to vključuje pritrditev obroča ali traku na dno ventila in njegovo poteganje dovolj, da se obnovi tesnilo ventila. Glavna prednost tega postopka je, da se ohrani normalna anatomija mitralne zaklopke.
  • Cinching razširjenega prekata (še vedno eksperimentalno):
  • Popolna intervencijska zamenjava zaklopke: analogno postopku TAVI za aortno zaklopko (glej spodaj), proteze mitralne zaklopke, ki napredujejo skozi žile (v tem primeru venske posode), in sistemi se vstavijo transapično
• Za indikacije glejte spodaj Regurgitacija mitralne zaklopke: "Zakaj in kdaj uporabljati".

Prolaps Mitralne zaklopke

• Večina bolnikov z prolaps mitralne zaklopke nikoli ne postanejo simptomatske.
• Pri mitralni regurgitaciji višje stopnje, rekonstrukciji mitralne zaklopke ali zamenjavi mitralne zaklopke.
• Približno 10% bolnikov z prolaps mitralne zaklopke lahko občutijo palpitacije (Srčne palpitacije), zmanjšana toleranca za vadbo, aritmije in mitralna regurgitacija.

Trikuspidalna regurgitacija (TI)

• Pri 85 simptomatskih bolnikih z zmerno do hudo trikuspidalno regurgitacijo sta klinično učinkovitost in varnost popravila od roba do roba s sistemom TriClip (Abbott) vstavili srčna kateterizacija je bilo ocenjeno: 1-letno spremljanje je pokazalo izboljšanje v letu XNUMX trikuspidalni ventil insuficienca, razvrščena v pet stopenj resnosti od blage do hudourniške (hudourniške), za eno stopnjo pri 87.1% bolnikov in za dve stopnji pri 71%. V tem obdobju se je zgodilo 7.1% resnih dogodkov (večji neželeni dogodki, vključno s štirimi srčno-žilnimi smrtmi); celotna smrtnost je bila 7.1%.

Napaka ventrikularnega septuma (VSD; okvara ventrikularnega septuma)

• Majhne napake lahko zaprete neposredno z zakrpanimi šivi.
• Običajno se zapiranje VSD opravi s pomočjo obliža (avtolognega (»od istega posameznika«) perikarda (srčna vrečka) ali tudi materiali, kot sta Dacron ali Gore-Tex).