Hemodializa (HD) je terapevtska dializo postopek, ki se uporablja v nefrologiji in temelji na načelu kri filtracija in je najpogostejša dializo postopek, ki se uporablja v nefrologiji po vsem svetu. Terapevtski uspeh hemodialize med drugim temelji na uporabi različnih puferskih snovi, tako da spremenjena kislinsko-bazična ravnovesje bolnikov z ledvično okvaro je mogoče popraviti. Ker je kislinsko-bazna ravnovesje ni mogoče popraviti med dializo z difuzijo ali konvekcijo (transportni mehanizmi) je oskrba z varovalnimi snovmi bistvenega pomena. Teoretično bikarbonat, acetat in laktat so primerni za uravnoteženje gradienta med kisline in baze, vendar zaradi različnih pomanjkljivosti pufranja laktata in acetata zdravljenje s hemodializo v Nemčiji poteka izključno z bikarbonatnim puferjem. Bikarbonat je puferska snov, ki je kemično sol ogljikova kislina in fiziološko ima pomembno funkcijo pri vzdrževanju notranjega okolja. V nasprotju z acetatnim pufrom uporaba bikarbonata v dializatu vodi na primer do večje kardiovaskularne stabilnosti (rahla sprememba v delovanju kardiovaskularni sistem). Doslej so različne študije pokazale, da puferiranje z acetatom vodi do kardiodepresivnega učinka (poslabšanje srčne funkcije), zato bikarbonat velja za snov izbire. Hemodializa je najpogosteje uporabljen postopek dialize v Nemčiji, saj predstavlja 82% vseh opravljenih dializnih postopkov.
Indikacije (področja uporabe)
- Akutna ledvična odpoved (ANV) - takoj ko endogena (lastna telesna) funkcija ledvic ne zadošča več za čiščenje krije potreben eksogeni (neendogeni) postopek za čiščenje krvi. Razjasnitev snovi v seču se določi na podlagi različnih parametrov. Če laboratorijski test bolnika kri razkrije serum sečnina vrednost nad 200 mg / dl, serum kreatinin vrednost nad 10 mg / dl, serum kalij vrednost nad 7 mmol / l ali bikarbonat koncentracija pod 15 mmol / l je treba hitro opraviti postopek dialize. Vendar je treba opozoriti, da ne samo laboratorijske vrednosti lahko služi kot indikacija, pa tudi klinična predstavitev (npr. diuretično odporna hiperhidracija z pljučni edem / vode zadrževanje v pljučih, srce odpoved / srčna insuficienca in začetni možganski edem / možganov oteklina; uremični znaki, kot so perikarditis / perikarditis).
- Hiperhidracijska stanja (prehidracijska stanja) - če so konzervativna terapija (izključno terapija z zdravili) iz terapevtskega uspeha ni zadostna, hemodializa je indicirana za ta težko obvladljiva stanja hiperhidracije v zdravljenju.
- Huda hiperfosfatemija (presežek fosfat) - preobremenjenost telesa s fosfatom predstavlja ogromno zdravje tveganje, kar je tudi indikacija za akutno uporabo hemodialize.
- Akutne zastrupitve (zastrupitve) - Zastrupitve z dializnimi snovmi lahko običajno dobro zdravimo s hemodializo.
- Uremični serositis - v prisotnosti uremike (uremija se nanaša na prisotnost urinskih snovi v krvi nad normalno vrednostjo) vnetne reakcije (primeri: Perikarditis / perikarditis, endokarditis / endokarditis), hemodializa je izbrano zdravilo.
Kontraindikacije
Če so izpolnjena merila za hemodializo, do danes ni znanih kontraindikacij.
Postopek
Izvedba hemodialize
- Osnovno načelo hemodialize z uporabo bikarbonatnega dializnega sistema temelji na izmenjavi snovi, raztopljenih v tekočini in ki se nahajajo v enem oddelku (razmejen prostor) z drugim predelkom. Med temi predelki je polprepustna membrana.
- Skozi polprepustno membrano lahko difundirajo (dobijo) le nekatere snovi oz molekule ki imajo določene vrednosti polnjenja in velikosti. Najenostavnejši primer polprepustne membrane je podan, ko skozi takšno membrano lahko difundira topilo, ne pa tudi topljene snovi. Na poti difuzije, odvisno od molekularne velikosti snovi in velikosti por polprepustne membrane, snovi selijo vzdolž obstoječe koncentracija gradient (razlika v koncentraciji snovi) od prvega predelka z visoko koncentracijo do drugega oddelka z nižjo koncentracijo. Ta pretok se zmanjša na skoraj nič šele, ko je ravnotežje (ravnovesje) koncentracije snovi na obeh straneh membrane.
- Za delovanje hemodialize je ključnega pomena ločevanje pacientove krvi v zunajtelesnem (zunaj telesa) krogotoku v dializatorju od drugega predela, ki vsebuje dializat. To ločevanje pacientove krvi opravi dializna membrana. Nadalje je pomembno, da take snovi kot kreatinin in sečninana primer, ki jih je treba v veliki meri odstraniti iz krvi s hemodializo, v dializatu ni.
- V nasprotju s snovmi, ki jih je treba odstraniti (odstraniti iz krvi), je treba dializni tekočini dodati snovi, ki jih ni treba popolnoma odstraniti, ampak jih je treba prilagoditi na ciljno območje. Odvisno od koncentracija v krvi se tako zmanjšajo ali dodajo snovi, ki jih je treba prilagoditi ciljni vrednosti. Primeri takih snovi ali razredov snovi vključujejo elektroliti (kri soli) kot naprimer natrijev, kalij, kalcij, magnezijev, klorid in bikarbonata, ampak tudi glukoze.
- Za doseganje ustreznega izboljšanja transporta z difuzijo je pomembno, da se kri in dializat skozi dializator prenašata v nasprotnem toku. To lahko zagotovi, da se gradient koncentracije s krvne strani v oddelek za dializat vzdržuje po celotni dolžini dializatorja od vhoda noga pacientove krvi v odtok krvi.
- Za delovanje hemodialize pa je pomembno še eno načelo delovanja. Poleg difuzije skozi polprepustno membrano ima mehanizem ultrafiltracije pomembno vlogo tudi pri delovanju dializnega sistema. Ultrafiltracija omogoča odstranjevanje vode iz krvi. The vode tako odstranjena se nato usmeri v predelek, v katerem je dializat.
- Gonilna sila ultrafiltracije je transmembranski tlak (TMP) na dializatorski membrani. Transmembranski tlak je sestavljen iz dveh spremenljivih spremenljivk. Po eni strani na transmembranski tlak vpliva pozitivni povratni tlak v krvnem oddelku; po drugi strani pa lahko negativni tlak v oddelku za dializat navedemo kot nadaljnji vplivni dejavnik. Pozitivni povratni tlak se imenuje tudi tako imenovani venski tlak, kjer pa po drugi strani negativni tlak v oddelku za dializat predstavlja tako imenovani sesalni tlak.
- Poleg transmembranskega tlaka ultrafiltrat določa tudi dializni membranski koeficient ultrafiltracije (KUF). Obseg to je mogoče doseči na uro. Različne membrane se razlikujejo predvsem v KUF. Membrane z nizkim in visokim pretokom lahko ločimo kot glavni skupini teh tipov membran.
- Tako imenovane membrane z nizkim tokom imajo razmeroma majhno velikost por. Rezultat je tako nizek dializni membranski specifični ultrafiltracijski koeficient 5-15 ml / h / mmHg. Za razliko od membran z nizkim pretokom so za membrane z visokim pretokom značilne večje pore, kar ima za posledico znatno razdaljo za srednje molekule. Primer tega sredstva molekule je β2-mikroglobulin, ki ima pomembno vlogo pri obrambni funkciji organizma. Zaradi teh membranskih lastnosti imajo dializatorji z visokim pretokom višjo KUF 20-70 ml / h / mmHg.
- Vendar je treba opozoriti, da se dializatorji z visokim pretokom lahko uporabljajo samo s sodobnimi dializnimi aparati. Kot zahteva za te dializne aparate je nadzor ultrafiltracije z regulacijo pretoka ali tlaka v dializatnem krogotoku. Upoštevati je treba tudi, da se s povečanjem tlaka v dializnem oddelku doseže potrebno dušenje ultrafiltracije pri dializi z visokim pretokom. Posledica tega dušenja je preusmeritev smeri transmembranskega tlaka. Posledično se ultrafiltracija vode iz predela za kri v oddelek za dializat sprva močno zmanjša in lahko nato vodi do prenosa dializata v kri. Z ultrafiltracijo se voda, kot tudi raztopljene snovi z majhnimi molekulami, transportirajo skozi polprepustno dializno membrano na način, odvisen od tlaka.
- Za dializno membrano so bile razvite dializne membrane z višjimi „mejnimi mejami“ (visoko ločljivimi [HCO] - ali srednje mejnimi [MCO] membranami). odprava prostih lahkih verig pri bolnikih z multiplim mielomom (plazmocitom; maligna (maligna) sistemska bolezen, ki spada v ne-Hodgkinove limfome B limfocitiVisokoprepustne HCO membrane so lahko koristne tudi pri bolnikih s kronično dializo. Tako bi lahko vnetne mediatorje odpravili.
Vendar mora biti cilj katerega koli postopka doseči visoko biološko združljivost. Izraz biokompatibilnost se nanaša na odsotnost aktivacije vnetnih aktivnih krvnih celic in plazme beljakovin. Za določitev biokompatibilnosti velja za najpomembnejši parameter aktiviranje sistema komplementa (lastni sistem telesa, ki deluje v obrambi pred okužbo). Aktivacijo sistema komplementa spremlja nastajanje faktorjev komplementa C3a in C5a. Z uporabo teh parametrov lahko sklepamo, da imajo membrane z visokim pretokom boljšo biološko združljivost v primerjavi z membranami z nizkim pretokom. Glede na različne študije z delno različnimi oblikami (način izvedbe študije) bi lahko dokazali, da imajo sintetične (umetno proizvedene) membrane z visokim pretokom bistveno nižjo aktivacijo komplementa, degranulacijo granulocitov (aktivacija posebnih bele krvničke, (aktivacija posebnih belih krvnih celic, ki igrajo pomembno vlogo pri prirojeni obrambni funkciji) in indukcija citokinov (aktivacija vnetnega faktorja) in imajo kljub večjim poream manjšo prepustnost povišana telesna temperaturaspodbujanje mediatorjev (snovi, ki spodbujajo razvoj vročine) kot membrane z nizkim tokom. Prednosti puferiranja bikarbone pred acetatnim puferiranjem:
- Ključna prednost uporabe bikarbonata kot puferskega sredstva je, da je bikarbonat fiziološki pufer. Nasprotno pa acetat predstavlja nefiziološko snov, ki jo je zato treba najprej presnoviti v bikarbonat kot posredno varovalno snov. Zaradi tega ena vodik med to presnovo (presnovo) v bikarbonat se porabi ion na molekulo acetata. Ker pa je kislinsko-bazično ravnovesje pacienta moteno, lahko ta časovni zamik vodi do nadaljnjega poslabšanja stanja zaradi porabe vodik ioni.
- Kot je bilo opisano prej, acetatni pufer predstavlja faktor negotovosti za kardiovaskularni sistem. Ta faktor negotovosti je še posebej odvisen od stopnje ultrafiltracije, pri kateri je dializa terapija je na voljo. Pri visokih stopnjah ultrafiltracije pade krvni tlak pogoste pri uporabi acetatne dialize. Nasprotno pa pri skoraj enakih stopnjah ultrafiltracije krvni tlak kapljice so opazili veliko manj pogosto pri uporabi bikarbonatne dialize. Ta učinek je posledica neposrednega vazodilatacijskega učinka acetata, ki nato privede do velikega upada krvni tlak.
- V nasprotju z dializo z acetatom pri dializi bikarbonata poteka tudi hitrejši povratni pretok tkivne vode v vaskularni sistem, tako da je mogoče preprečiti premajhno polnjenje žilnega sistema.
- Poleg tega je treba opozoriti, da pri dializi z uporabo acetatnega puferja v primerjavi z bikarbonsko dializo pade krvni tlak, slabost in krči pojavljajo veliko pogosteje.
