Krvavitev iz prebavil: terapija

Hvala za postopek in oceno tveganja

  • Pristop k krvavitve iz prebavil (GIB) mora temeljiti predvsem na kliničnih simptomih in lokalizaciji vira krvavitve.
    • Okultno krvavitev lahko takoj ocenimo kot ambulantno v mirovanju:
      • Ezofago-gastro-duodenoskopija (ÖGD; endoskopski pregled požiralnika (prehrambena cev), zapiralka (želodec)) in dvanajstnika (dvanajstnik)) in / ali
      • Ileokolonoskopija (endoskopski pregled debelo črevo (debelo črevo), cekum (slepič) in končni ileum (zadnjih deset do 15 centimetrov ileuma)).
      • Capsule endoskopija (če obstaja sum na srednji GIB).
    • Huda hemoragična šok zahteva takojšnjo bolnišnično diagnozo in terapija.
  • Za začetno oceno tveganja: a zdravstvena zgodovina vključno z anamnezo zdravil (po potrebi tudi tujo anamnezo), ki ji sledi klinični pregled in zbiranje vitalnih znakov (kri pritisk, srce stopnja, nasičenost O2).
  • Običajno zgornji GIB pogosteje vodi do sprejema v bolnišnico kot spodnji GIB.

Zdravljenje prebavil (GI krvavitev, GIB) je na splošno odvisno od vzroka:

Vrsta krvavitve Ambulantno ali stacionarno Terapija ali postopek
Nonvariceal krvavitev (npr. Ulkusna bolezen, antikoagulacija) Ambulantno ali stacionarno, odvisno od ocene tveganja
Krčne krvavitve (npr. Znana ciroza jeter) Takojšnji sprejem v bolnišnico
  • Zaviralci protonske črpalke (npr. pantoprazol 80 mg iv; bolus, nato nadaljujte iv) [uporablja se tudi pri krčnih krvavitvah, saj razlika med varikoznimi in nevarikoznimi krvavitvami ni zanesljiva]
  • Vazokonstriktor iv (gre za terlipresin, somatostatin ali oktreotid); in
  • Poleg tega antibiotik iv (npr. ceftriakson or ciprofloksacin; približno 5 dni).
  • Približno 30-120 minut pred indeksnim endoskopijskim časom iv uprava 250 mg eritromicin.
  • endoskopija se izvede čim prej v šok, sicer takoj (<12 ur).
Sum na spodnje prebavne krvavitve (okultna kri v blatu, občasno kopičenje krvi) Če je klinična situacija očitno stabilna in je profil tveganja nizek, ambulantno
Sum krvavitve v spodnjem delu prebavil in dokazi o akutnem tveganju zaradi krvavitve (npr. Občasna huda hematohezija z vegetativnim odzivom) Takojšen sprejem v bolnišnico
Hemoragični šok, povezan z domnevnim nevarikovskim krvavitvijo v zgornjem delu prebavil Takojšnji sprejem v bolnišnico
  • Po stabilizaciji krvnega obtoka nujna endoskopija (v 12 urah).
  • V situacijah z visokim tveganjem in sumom na nevarikozni zgornji del krvavitve iz prebavil, endoskopijo je treba opraviti takoj (v 24 urah).
  • Pri sumu na nevarikozni zgornji del krvavitve iz prebavil in hemodinamsko stabilnost, je treba endoskopijo opraviti zgodaj (v 72 urah).

Obvestilo:

  • Nujna endoskopija za hemostaza je možno in smiselno tudi pri antiagregacijskih zdravilih ali antikoagulantih.
  • Pri atrijski fibrilaciji premostitveno zdravljenje perioperativno z nizkomolekularnim heparinom ni več priporočljivo

Približno 80% GIB se spontano razreši, to pomeni, da sami ustavijo krvavitev. Pri krvavitvah iz prebavil se ciljna hemostaza izvaja po tako imenovanem konceptu EURO:

  • Endoskopija (ogled prizadetega organa s pomočjo optičnih vlaken).
  • Injekcija (z NaCl 0, 9% in / ali epinefrinom), fibrinsko lepilo, striženje (striženje), laserska koagulacija.
  • Ocenite tveganje ponovitve (tveganje ponovitve).
  • Upravljajte

Drugi namigi

  • Za endoskopsko kontrolo nevaričnih krvavitev, injekcija terapija, mehanski okluzija (hemoclips) in termične metode („na osnovi toplote“: npr. B radiofrekvenčna ablacija).
  • Za krvavitve, ki se ne ustavijo z uporabo običajnih postopkov, "posnetki za prekoračitev obsega" oz hemostaza lahko se uporabljajo razpršila.
  • Za stigmati z visokim tveganjem (stopnje: FIa, FIb, FIIa), druga endoskopska hemostaza postopek (mehanski ali termični) je treba izvesti po začetnem injiciranju terapija za preprečevanje ponavljajočih se krvavitev (ponovitev krvavitve).
  • Pri visoko tveganih bolnikih s krvavitvami v zgornjem delu prebavil se hitra endoskopija ni izkazala za koristno: Primarna končna točka študije (smrt v prvih 30 dneh) se je po zgodnji endoskopiji pojavila 8.9% pogosteje kot v kontrolni skupini, kjer je bilo le 6.6% bolnikov umrlo v prvih 30 dneh. V kontrolni skupini je bil povprečni čas do endoskopije 16.8 ure; v skupini "Nujno" 2.5 ure. Možno je, da je zaviranje kisline, ki je bilo takoj izvedeno pri obeh skupinah bolnikov, spodbudilo celjenje razjed (vre) v kontrolni skupini, pri kateri so bile krvavitve najpogostejše.
  • Krvavitve iz novotvorb (novotvorb) v prebavilih je treba zdraviti predvsem z endoskopijo.

Za krvavitve iz noric iz požiralnika je standardno zdravljenje podvezovanje z gumijastim trakom.

Zdravljenje z zdravili

Na začetku se lahko daje naslednje simptomatsko zdravljenje:

  • Nadzor šoka, tj. Leži ravno, postavite IV z velikim lumenom, dajanje volumna, dajanje kisika
  • Če je odgovor na Obseg terapija je neustrezna, kateholamini se lahko pasivno uporablja pri hemoragičnem šoku za stabilizacijo kroženje.
  • Koncentrati rdečih krvnih celic
    • Bolniki s sumom na prebavne krvavitve morajo prejemati alogene koncentrate rdečih krvnih celic, tako da hemoglobina ravni se stabilizirajo med 7-9 g / dl.
    • Koncentratov rdečih krvnih celic se ne sme transfundirati, če hemoglobina raven je nad 10 g / dl in ni kliničnih znakov anemične hipoksije (pomanjkanje kisik zaradi anemija).
    • V primeru obsežne krvavitve iz prebavil in hemoragičnega šoka se koncentrati rdečih krvnih celic lahko dajejo v skladu s klinično presojo (ne glede na hemoglobina ravni).
  • Inhibitorji protonske črpalke (zaviralci protonske črpalke, PPI; zaviralci kisline) se lahko dajejo pri sumih na krčne krvavitve v zgornjem delu prebavil (tudi pri krčnih krvavitvah, ker razlika med varikozno in nevarikozno krvavitvijo ni zanesljiva)

Za podrobno zdravljenje z zdravili za zdravljenje šoka, glejte "Šok".

Kirurška terapija

  • Varicealna krvavitev: intrahepatična stent-shunt (TIPS; transjugularni intrahepatični portosistemski (stentni) shunt; angiografsko ustvarjena povezava med portalom Vena in jetrno veno skozi jetra (portosystemic shunt)) lahko bolje prepreči ponavljajoče se krvavitve krčne žile požiralnika (krčne žile požiralnika).
  • Krvavitev iz želodca:
    • Uporaba ligaturnih gumijastih trakov
    • Radiofrekvenčna ablacija (RFA) - npr. Pri sindromu GAVE (želodčna antralna vaskularna ektazija).
    • Koagulacija argonske plazme (APC) - za krvavitve iz angiodisplazij (majhnih žarišč ali vozličkov kri plovila, zlasti majhne arterije).
  • Akutne krvavitve iz peptičnega čira (razjede na želodčnem soku): hemosprej za zaustavitev krvavitve in 72-urni zaviralci protonske črpalke v visokih odmerkih (zaviralci protonske črpalke, PPI
  • Dieulafoy razjeda (Dieulafoyova lezija ali exulceratio simplex) je redka oblika krvavitve peptičnega ulkusa (ulcus ventriculi); endoskopska ligacija trakov učinkovitejša v primerjavi z elektrokoagulacijo s stopnjo hemostaze več kot 90 odstotkov.
  • Radiogeni proktitis (radioterapijopovezano vnetje rektum) - radiofrekvenčna ablacija (RFA).

Nadaljnje opombe

  • Nujna endoskopija za hemostazo je možna in koristna tudi pri antiagregacijskih sredstvih ali antikoagulantih.
  • V akutnih krvavitvah ali klinično nestabilnih razmerah je treba antikoagulacijo prekiniti do nujne endoskopije.
  • Pri hudih krvavitvah iz prebavil se antikoagulacijski (NOAK, vitamin K antagonist) se lahko antagonizira pred endoskopsko hemostazo.
  • propofol se zdi varno kot pomirjevalo za nujno endoskopijo pri prebavilih.
  • Intravenska vsakodnevna profilaksa stres razjeda (= stres profilaksa) pri bolnikih z intenzivno terapijo z pantoprazol (40 mg bolusa) lahko nekoliko zmanjša hitrost prebavil, vendar ni vplival na smrtnost.