Diagnostika medicinskih pripomočkov temelji na bolnikovi zgodovini, morebitnih simptomih in rezultatih laboratorijske diagnostike
Obvezna diagnostika
- Počivalni elektrokardiogram (EKG v mirovanju z 12 odvodi) - Indikacije:
- Arterijska hipertenzija (visok krvni tlak) Ali sladkorna bolezen mellitus (razred II a, C).
- V poštev pride EKG v mirovanju (razred IIb, C).
[Miokardni infarkt /srce napad: nove patološke Q-konice? Višina segmenta ST? ; zapletene ventrikularne aritmije?] Wg. prehodno povišanje segmenta ST glej spodaj "Dodatne opombe".
- Vadite EKG (elektrokardiogram med vadbo, to je pri fizični aktivnosti / vadbeni ergometriji) - Indikacije: Za vmesno verjetnost predtesta (VTW; 15-85%) bolezni koronarnih arterij (CAD) glede na spol, starost in klinične simptome; pred začetkom fitnes programa; ne uporabljajte postopka, če VTW zaradi prisotnosti stenozirajoče CAD presega 65%. Kontraindikacije: bolniki s sindromom WPW, srčni spodbujevalnik (VVI / DDD), depresija segmenta ST v mirovanju> 1 mm ali blok levega snopa (zaradi omejene ocene) segmentov ST) → izvedite slikanje tukaj [dokazi o bolezni koronarnih arterij (CAD) pri vadbi EKG:
- ST segment:
- Novonastajajoči padajoči ali vodoravni ST padci (≥ 0.1 mV, 80 ms po točki J).
- Naraščajoči segment ST (depresija ≥ 0.15 mV, 80 ms po točki J).
- Klinični simptomi CHD: angina (v prsih tesnost, srce bolečina) in / ali dispneja (težko dihanje).
Trajanje izpita: odvisno od stopnje stres do 15 minut.
- ST segment:
- Ehokardiografija (odmev; ultrazvok srca) - indikacije:
- Dokazi o levem prekatu hipertrofija (razred IIb).
- Patološki EKG v mirovanju
- Vitium sumljiv srčni šum (srčna napaka)
- Navedba srčnega popuščanja (srčna insuficienca)
[CHD: dokazi o reverzibilni nenormalnosti gibanja regionalne stene, ki jo povzroča vadba, ki je posledica ishemije miokarda / slabe perfuzije miokarda] Trajanje pregleda: 20 do 30 minut.
Neobvezna diagnostika (glede na simptomatologijo ali verjetnost pred testom).
- CT koronarna angiografija (radiološki postopek, ki s kontrastnimi sredstvi vizualizira lumen (notranjost)) koronarne arterije (arterije, ki obkrožajo srce v obliki venca in zalogi kri do srčne mišice)), MR angiografija, če je potrebno - za oceno regionalne in globalne srčne funkcije in rezerve delnega pretoka (FFR). FFR označuje razmerje med povprečnim krvnim tlakom distalno od stenoze in srednjim aortnim tlakom; šteje za metriko, ki prikazuje, koliko stenoza (zožitev) omejuje pretok krvi v koronarni posodi (srčni žili); zlati standard za analizo koronarne stenoze; merjeno z žico za merjenje intrakoronarnega tlaka; ocena priporočila: razred 1a); indikacije:
- Verjetnost predtesta: stabilna CAD / stenozirajoča CAD (vmesna).
- Bolniki, ki so razvili akutni koronarni sindrom.
- Bolniki, ki imajo obstojno angino pektoris v skladu s smernicami usmerjeno terapijo z zdravili
- Bolniki s patološkimi rezultati neinvazivnih preiskav.
- Bolniki, ki so preživeli nenaden srčni zastoj ali življenjsko nevarno ventrikularno aritmijo
- Bolniki s kroničnimi simptomi srčno popuščanje (srčno popuščanje) z neznanim koronarnim statusom ali napredovanjem (napredovanjem) CHD.
Opomba: Število zgolj diagnostičnih koronarnih angiografij je mogoče močno zmanjšati z oceno delne rezerve pretoka (FFR; zlato standard za analizo koronarne stenoze / srčne vazokonstrikcije) z uporabo multislice CT preiskav (FFR-CT). Postopek se lahko uporablja tudi za neinvazivno funkcionalno slikanje, pri čemer se ocenjuje perfuzija miokarda. Nacionalni inštitut za klinično odličnost (NICE) v Združenem kraljestvu razglaša postopek kot prvi diagnostični test CHD za klinično tipične ali celo netipične angina simptomov, pa tudi za angine, značilne spremembe EKG. V skladu s smernico ESC ima postopek največjo občutljivost (odstotek obolelih bolnikov, pri katerih se bolezen odkrije z uporabo testa, tj. Pride do pozitivnega rezultata testa) s 95-99%. Trajanje pregleda: manj kot 5 minut.
- Priporočena funkcionalna postopka Evropskega združenja za kardiologijo (ESC) in Evropskega združenja za aterosklerozo (EAS) za neinvazivno diagnozo pri bolnikih z vmesno verjetnostjo kronične CHD:
- Stresna ehokardiografija - odkriti ali izključiti zmanjšano perfuzijo, ki jo povzroča stres (nepravilnosti gibanja sten?); po smernici ESC ima postopek največjo specifičnost (verjetnost, da bodo v testu tudi zdravi posamezniki, ki nimajo zadevne bolezni, tudi 92–95%). Opomba: glej spodaj „Nadalje terapija"Komentira bolnike, pri katerih stres EKG kaže na CHD (+ EKG), vendar v stresnem odmevu (-echo) ne zaznamo nepravilnosti gibanja sten (WBS).
- Miokard scintigrafija (SPECT - enojna emisija fotona Računalniška tomografija; Myocardial Perfusion SPECT) - ocena perfuzije miokarda (kri pretok do miokarda/ srčna mišica) in iztisna frakcija; Vrste stres so - kot v vadba EKG in stresna ehokardiografija - fizični stres prek ergometrija (kolo ali tekalna steza) ali, v primeru fizičnih omejitev, farmakološki stres z vazodilatatorji (adenozin or regadenozon) ali v redkejših primerih z dobutamin če obstajajo kontraindikacije za vazodilatatorje, je postopek primeren pripomoček za predhodno oceno bolnikov s stabilnim stanjem angina pectoris. V skladu s smernicami ESC ima visoko občutljivost 90-91%. Trajanje pregleda: do 4 ure, vmes pa daljši odmor.
- Slikanje magnetne resonance srca (MRI stresa; dobutamin MRI; stresna perfuzijska magnetna resonanca) - za vmesno predtestovno verjetnost CHD, če je prisotna katera koli od naslednjih sprememb EKG: Ventrikularni ritem zaradi srčnega utripa ali blokade levega snopa ali nedorečen ergometrija za zgodnje odkrivanje bolnikov s povečanim tveganjem za infarkt; stresna perfuzijska magnetna resonanca vključuje bolusno uporabo MR kontrastno sredstvo med infuzijo vazodilatatorja (adenozin or regadenozon) in snemanje prehoda skozi srce z ultra hitrimi MR sekvencami. [Znatno povečana incidenca za dogodke miokardnega infarkta in srčno-žilne smrti pri bolnikih z znaki ishemije / dokazi o zmanjšani perfuziji na MRI] Trajanje študij:
- MRI za perfuzijo stresa: 20 do 30 minut.
- MRI z dobutaminom: 40 do 60 minut
- Študija miokardne perfuzije z adenozin or dipiridamola za proučevanje perfuzije ali gibanja sten (odvisno od pristopa študije).
- Pozitronska emisijska tomografija (PET; miokardni perfuzijski PET) z radiofarmacevtikom 18F-natrijev fluorid (18F-NaF) za merjenje srčne perfuzije.
- Preventivni postopek za odkrivanje plakov aterosklerotičnega tveganja za koronarne arterije.
- Posebej primeren za bolnike z multiverzalno boleznijo
- Dolgoročna elektrokardiogram - za boljšo oceno aritmij.
- Kardio-računalniška tomografija (kardio-CT), vključno z merjenjem koronarne arterije kalcifikacija (CAC; CAC skeniranje) - zgodnje odkrivanje koronarne skleroze (ocena CAC; kalcij ocena za oceno tveganja) Indikacije: Bolniki z nizkim do vmesnim tveganjem za CHD za oceno tveganja ali izogibanje prekomernemu zdravljenju bolnikov z nizkim tveganjem (ugodna alternativa presejanju za CHD) V dolgoročni študiji so določili kalcifikacijo koronarne arterije (CAC) povezano s smrtnostjo v naslednjih 15 letih. Kardio-računalniška tomografija (kardio-CT) izognili šest od sedmih srčna kateterizacija preiskave pri bolnikih z bolečina v prsnem košu ali atipična angina (stiskanje v prsih, bolečine v srcu) v randomiziranem preskušanju, v prvih treh letih po tem pa se incidenca bolezni srca in ožilja ni povečala. Za dogodek MACE ni bilo pomembne razlike ("glavni neželeni kardiovaskularni dogodek"; tukaj je opredeljeno kot apopleksija (kap), miokardni infarkt (srčni napad), srčno smrt, nestabilno angino pektoris ali revaskularizacijo) pri primerjavi kardio-CT skupine in srčna kateterizacija bolnikov. Opomba: Pri bolnikih z IOCA (ishemija in brez obstrukcije bolezen koronarnih arterij; "Neobstruktivna CHD"), od katerih so nekateri izrazili angina pektoris simptomi in pozitivno stres test rezultat (ehokardiogram), brez ustreznih koronarnih stenoz (zožitev koronarne arterije) so prikazani na kardio-CT.
- Kardio-magnetna resonanca (sinonimi: kardio-MRI; kardio-MRI; MRI-kardio; MRI-kardio) za ciljno slikanje srca - za diagnozo funkcionalne motnje srca.
- Rentgen prsnega koša (rentgenski toraks / v prsih), v dveh ravninah - za oceno velikosti srca, pljuč zastoji, plevralni izliv.
- Transkranialna Dopplerjeva sonografija (ultrazvočni pregled skozi nepoškodovano lobanjo za usmerjanje nadzora možganskega ("glede možganov") pretoka krvi; ultrazvok možganov) - Dopplerjev sonografski dokaz stenoze, oblog ali zadebelitve / debeline intime-medija (IMT; IMD) karotide (karotidne arterije) pomenijo povečano tveganje za miokardni infarkt (srčni napad) / apopleksijo (kap)
- Gleženjsko-brahialni indeks (ABI; metoda preiskave, ki lahko opiše tveganje za bolezni srca in ožilja (bolezni srca in ožilja)).
Nadaljnje opombe
- Prehodno zvišanje segmenta ST pri akutnem koronarnem sindromu / 4-24% bolnikov): Študija TRANZIENT ugotavlja, da se ti bolniki obnašajo kot bolniki z NSTEMI; Mirkovaskularna obstrukcija je redka (4.2% v primerjavi s 50% pri bolnikih s STEMI): Bolniki s prehodno zvišanjem segmenta ST so ponavadi mlajši, pogosti kadilci in večinski moški v primerjavi z bolniki s STEMI.
- Delna rezerva pretoka (FFR) označuje razmerje med povprečjem kri tlak distalno od stenoze, da pomeni aortni tlak; šteje za metriko, ki prikazuje, koliko stenoza omejuje pretok krvi v koronarni posodi (srčni žili); zlato standard za analizo koronarne stenoze; merjeno z žico za merjenje intrakoronarnega tlaka; stopnja priporočila: razred 1a) FFR: IQWIG: večja korist, če je indicirana za PCI (miokardni infarkt manj pogost), vendar ne pri stabilni CHD (niti dokazov o koristi niti škodi).
- Nadaljnji razvoj klasičnega FFR je tako imenovani "iFR" ("trenutno razmerje brez valov"). iFR se izvaja z uporabo visokotlačnih tlačnih žic, ki se prenašajo distalno od koronarne stenoze (zožitev koronarne arterije). IFR izolira določeno obdobje v diastola, imenovano obdobje brez valov, in uporablja razmerje med distalnim koronarnim tlakom (Pd) in tlakom, opaženim v aorti (Pa) v tem obdobju. Dokazano je bilo, da zdravljenje z iFR ni klinično slabše od pristopa k revaskularizaciji, ki ga vodi FFR
Merila upravičenosti do različnih neinvazivnih postopkov
CT angiografija | Stresna ehokardiografija | Perfuzija miokarda SPECT | MRI za perfuzijo stresa | MRI za stres dopamina | |
Ciljni mehanizem | Koronarna morfologija | Gibanje sten | Perfuzija, funkcija | Perfuzija | Perfuzija ali gibanje stene (odvisno od preiskovalnega pristopa), funkcija. |
Ciljna struktura | Koronarne arterije | Skupni miokard levega prekata | celoten miokard levega prekata | miokard levega prekata | 3 do 5 reprezentativnih plasti |
Trajanje študije | <5 minut | 20-30 minut | <10 minut obremenitve, (dvakrat) 5 do 20 minut fotoaparata (skupni čas, vključno z odmori do 4 ure) | 20-30 minut | 40-50 minut |
Postopek nalaganja | ergometrična, dobutamin, adenozin *. | ergometrični, regadenoson, adenozin, redko dobutamin * | adenozin *, regadenoson | dobutamin * | |
Ionizirajoče sevanje | Rentgensko sevanje | nič (ultrazvok) | Gama sevanje | Noben | none |
Omejitve za spodbujevalnike | Noben | none | none | odvisno od sistema srčnega spodbujevalnika | odvisno od sistema spodbujevalnika |
Slabosti | none | Mogoče omejena zvočna okna | artefakti, ki slabijo (prsni koš, prepona) | none | none |
Izpostavljenost sevanju * * | Variabilnost znotraj in medosebnega strežnika. | Izpostavljenost sevanju * * |
* Uporaba le-teh droge je uporaba brez oznake* * Odmerek sevanja pri pregledu je odvisen od protokola pregleda, postopka in tehnične opreme. Na splošno je obsevanje Odmerek v postopku je v območju majhnih odmerkov, tj. pod 10 mSv.
CT angiografija v primerjavi z običajnimi funkcionalnimi testi
PROMISE (prospektivna multicentrična slikovna študija za vrednotenje Bolečina v prsnem košu) je bilo v preskušanje vključenih 10,000 bolnikov s simptomi angine prvič, pri katerih je bila pretestna verjetnost obstruktivne bolezen koronarnih arterij je bila izračunana na 53%. Prvič je anatomska diagnostika (CT angiografijo) primerjali s funkcionalno diagnostiko (vadba EKG, stresna ehokardiografija, miokarda scintigrafija). Mediana časa spremljanja je bila 25 mesecev. Sledi primerjava CT angiografije z običajnimi funkcionalnimi testi:
- CT angiografija (CT koronarna angiografija):
- Primarna končna točka (smrt, miokardni infarkt /srčni napad, hospitalizacija zaradi nestabilne angine): 3.3
- Pojav ali odkrivanje več:
- Invazivni srčni katetri (609 [12.2%] v primerjavi s 406 [8.1%]).
- Koronarne stenoze (439 proti 193)
- Revaskularizacijski posegi (311 proti 158).
- Redke srčne kateterizacije, pri katerih niso našli koronarnih stenoz (170 [3.4%] v primerjavi z 213 [4.3%]; p = 0.022)
- Konvencionalni funkcionalni testi
- Primarna končna točka: 3.0
ZAKLJUČEK: CT angiografijo je primerna metoda za razjasnitev angina pektoris simptomatologijo, vendar ni boljša od funkcionalne diagnoze.
Merila za oceno tveganja za različne neinvazivne načine slikanja (od, spremenjeno od)
Nizko tveganje | Srednje tveganje | Visoko tveganje | |
Dobutamin: stresna ehokardiografija | Brez disfunkcionalnih segmentov | Ugotovitve med ozvezdjem z nizkim in visokim tveganjem | ≥ 3 disfunkcionalni segmenti |
Dobutamin: stres MRI | Brez disfunkcionalnih segmentov | Ugotovitve med ozvezdjem z nizkim in visokim tveganjem | ≥ 3 disfunkcionalni segmenti |
Adenozin / regadesonone: magnetna resonanca s perfuzijo stresa. | Ni ishemije | Ugotovitve med ozvezdjem z majhnim in visokim tveganjem | ≥ 2/16 s perfuzijskimi napakami |
Perfuzijski SPECT | Ni ishemije | Ugotovitve med ozvezdjem z majhnim in visokim tveganjem | Območje ishemije ≥ 10 |
CT angiografija * | Samo običajne arterije ali plaki | Prox. Stenoza (e) v velikih žilah, vendar brez konstelacije z visokim tveganjem | 3-posodni CAD s prox. stenoze, glavna stenoza stebla, prox. LAD stenoza |
* Možno precenjevanje ugotovitev pri bolnikih z> 50% verjetnosti predtesta in / ali razpršenih ali žariščnih kalcifikacij. Nadaljnje opombe
- Bolniki, pri katerih vadba EKG kaže na CHD (+ EKG), v stresnem odmevu a S. o. ) če ne zaznajo nepravilnosti gibanja sten (WBS) (-eho), so se v 14.6% primerov v obdobju spremljanja v povprečju 7 let pojavili resni srčni zapleti: to primerja z drugo konstelacijo: 8.5% (-ECG / odmev); 37.4% (+ EKG / + odmev): Stopnja dogodkov za + EKG / odmev v primerjavi z -EKG / odmev se je povečala tako v prvih 30 dneh kot med dolgotrajnim potekom. Primeri + EKG / -Eho so razpravljali o stenozi (zožitvi) v ramus circumflexus (veja koronarne sinistre / leve koronarne arterije), pri katerem ima odmev stresa najmanjšo občutljivost (odstotek obolelih bolnikov, pri katerih je bolezen odkrita z uporabo testa, tj. prihaja do pozitivnega rezultata testa).