Koronarna arterijska bolezen: diagnostični testi

Diagnostika medicinskih pripomočkov temelji na bolnikovi zgodovini, morebitnih simptomih in rezultatih laboratorijske diagnostike

Obvezna diagnostika

  • Počivalni elektrokardiogram (EKG v mirovanju z 12 odvodi) - Indikacije:

    [Miokardni infarkt /srce napad: nove patološke Q-konice? Višina segmenta ST? ; zapletene ventrikularne aritmije?] Wg. prehodno povišanje segmenta ST glej spodaj "Dodatne opombe".

  • Vadite EKG (elektrokardiogram med vadbo, to je pri fizični aktivnosti / vadbeni ergometriji) - Indikacije: Za vmesno verjetnost predtesta (VTW; 15-85%) bolezni koronarnih arterij (CAD) glede na spol, starost in klinične simptome; pred začetkom fitnes programa; ne uporabljajte postopka, če VTW zaradi prisotnosti stenozirajoče CAD presega 65%. Kontraindikacije: bolniki s sindromom WPW, srčni spodbujevalnik (VVI / DDD), depresija segmenta ST v mirovanju> 1 mm ali blok levega snopa (zaradi omejene ocene) segmentov ST) → izvedite slikanje tukaj [dokazi o bolezni koronarnih arterij (CAD) pri vadbi EKG:
    • ST segment:
      • Novonastajajoči padajoči ali vodoravni ST padci (≥ 0.1 mV, 80 ms po točki J).
      • Naraščajoči segment ST (depresija ≥ 0.15 mV, 80 ms po točki J).
    • Klinični simptomi CHD: angina (v prsih tesnost, srce bolečina) in / ali dispneja (težko dihanje).

    Trajanje izpita: odvisno od stopnje stres do 15 minut.

  • Ehokardiografija (odmev; ultrazvok srca) - indikacije:
    • Dokazi o levem prekatu hipertrofija (razred IIb).
    • Patološki EKG v mirovanju
    • Vitium sumljiv srčni šum (srčna napaka)
    • Navedba srčnega popuščanja (srčna insuficienca)

    [CHD: dokazi o reverzibilni nenormalnosti gibanja regionalne stene, ki jo povzroča vadba, ki je posledica ishemije miokarda / slabe perfuzije miokarda] Trajanje pregleda: 20 do 30 minut.

Neobvezna diagnostika (glede na simptomatologijo ali verjetnost pred testom).

  • CT koronarna angiografija (radiološki postopek, ki s kontrastnimi sredstvi vizualizira lumen (notranjost)) koronarne arterije (arterije, ki obkrožajo srce v obliki venca in zalogi kri do srčne mišice)), MR angiografija, če je potrebno - za oceno regionalne in globalne srčne funkcije in rezerve delnega pretoka (FFR). FFR označuje razmerje med povprečnim krvnim tlakom distalno od stenoze in srednjim aortnim tlakom; šteje za metriko, ki prikazuje, koliko stenoza (zožitev) omejuje pretok krvi v koronarni posodi (srčni žili); zlati standard za analizo koronarne stenoze; merjeno z žico za merjenje intrakoronarnega tlaka; ocena priporočila: razred 1a); indikacije:
    • Verjetnost predtesta: stabilna CAD / stenozirajoča CAD (vmesna).
    • Bolniki, ki so razvili akutni koronarni sindrom.
    • Bolniki, ki imajo obstojno angino pektoris v skladu s smernicami usmerjeno terapijo z zdravili
    • Bolniki s patološkimi rezultati neinvazivnih preiskav.
    • Bolniki, ki so preživeli nenaden srčni zastoj ali življenjsko nevarno ventrikularno aritmijo
    • Bolniki s kroničnimi simptomi srčno popuščanje (srčno popuščanje) z neznanim koronarnim statusom ali napredovanjem (napredovanjem) CHD.

    Opomba: Število zgolj diagnostičnih koronarnih angiografij je mogoče močno zmanjšati z oceno delne rezerve pretoka (FFR; zlato standard za analizo koronarne stenoze / srčne vazokonstrikcije) z uporabo multislice CT preiskav (FFR-CT). Postopek se lahko uporablja tudi za neinvazivno funkcionalno slikanje, pri čemer se ocenjuje perfuzija miokarda. Nacionalni inštitut za klinično odličnost (NICE) v Združenem kraljestvu razglaša postopek kot prvi diagnostični test CHD za klinično tipične ali celo netipične angina simptomov, pa tudi za angine, značilne spremembe EKG. V skladu s smernico ESC ima postopek največjo občutljivost (odstotek obolelih bolnikov, pri katerih se bolezen odkrije z uporabo testa, tj. Pride do pozitivnega rezultata testa) s 95-99%. Trajanje pregleda: manj kot 5 minut.

  • Priporočena funkcionalna postopka Evropskega združenja za kardiologijo (ESC) in Evropskega združenja za aterosklerozo (EAS) za neinvazivno diagnozo pri bolnikih z vmesno verjetnostjo kronične CHD:
    • Stresna ehokardiografija - odkriti ali izključiti zmanjšano perfuzijo, ki jo povzroča stres (nepravilnosti gibanja sten?); po smernici ESC ima postopek največjo specifičnost (verjetnost, da bodo v testu tudi zdravi posamezniki, ki nimajo zadevne bolezni, tudi 92–95%). Opomba: glej spodaj „Nadalje terapija"Komentira bolnike, pri katerih stres EKG kaže na CHD (+ EKG), vendar v stresnem odmevu (-echo) ne zaznamo nepravilnosti gibanja sten (WBS).
    • Miokard scintigrafija (SPECT - enojna emisija fotona Računalniška tomografija; Myocardial Perfusion SPECT) - ocena perfuzije miokarda (kri pretok do miokarda/ srčna mišica) in iztisna frakcija; Vrste stres so - kot v vadba EKG in stresna ehokardiografija - fizični stres prek ergometrija (kolo ali tekalna steza) ali, v primeru fizičnih omejitev, farmakološki stres z vazodilatatorji (adenozin or regadenozon) ali v redkejših primerih z dobutamin če obstajajo kontraindikacije za vazodilatatorje, je postopek primeren pripomoček za predhodno oceno bolnikov s stabilnim stanjem angina pectoris. V skladu s smernicami ESC ima visoko občutljivost 90-91%. Trajanje pregleda: do 4 ure, vmes pa daljši odmor.
    • Slikanje magnetne resonance srca (MRI stresa; dobutamin MRI; stresna perfuzijska magnetna resonanca) - za vmesno predtestovno verjetnost CHD, če je prisotna katera koli od naslednjih sprememb EKG: Ventrikularni ritem zaradi srčnega utripa ali blokade levega snopa ali nedorečen ergometrija za zgodnje odkrivanje bolnikov s povečanim tveganjem za infarkt; stresna perfuzijska magnetna resonanca vključuje bolusno uporabo MR kontrastno sredstvo med infuzijo vazodilatatorja (adenozin or regadenozon) in snemanje prehoda skozi srce z ultra hitrimi MR sekvencami. [Znatno povečana incidenca za dogodke miokardnega infarkta in srčno-žilne smrti pri bolnikih z znaki ishemije / dokazi o zmanjšani perfuziji na MRI] Trajanje študij:
      • MRI za perfuzijo stresa: 20 do 30 minut.
      • MRI z dobutaminom: 40 do 60 minut
    • Študija miokardne perfuzije z adenozin or dipiridamola za proučevanje perfuzije ali gibanja sten (odvisno od pristopa študije).
    • Pozitronska emisijska tomografija (PET; miokardni perfuzijski PET) z radiofarmacevtikom 18F-natrijev fluorid (18F-NaF) za merjenje srčne perfuzije.
      • Preventivni postopek za odkrivanje plakov aterosklerotičnega tveganja za koronarne arterije.
      • Posebej primeren za bolnike z multiverzalno boleznijo
  • Dolgoročna elektrokardiogram - za boljšo oceno aritmij.
  • Kardio-računalniška tomografija (kardio-CT), vključno z merjenjem koronarne arterije kalcifikacija (CAC; CAC skeniranje) - zgodnje odkrivanje koronarne skleroze (ocena CAC; kalcij ocena za oceno tveganja) Indikacije: Bolniki z nizkim do vmesnim tveganjem za CHD za oceno tveganja ali izogibanje prekomernemu zdravljenju bolnikov z nizkim tveganjem (ugodna alternativa presejanju za CHD) V dolgoročni študiji so določili kalcifikacijo koronarne arterije (CAC) povezano s smrtnostjo v naslednjih 15 letih. Kardio-računalniška tomografija (kardio-CT) izognili šest od sedmih srčna kateterizacija preiskave pri bolnikih z bolečina v prsnem košu ali atipična angina (stiskanje v prsih, bolečine v srcu) v randomiziranem preskušanju, v prvih treh letih po tem pa se incidenca bolezni srca in ožilja ni povečala. Za dogodek MACE ni bilo pomembne razlike ("glavni neželeni kardiovaskularni dogodek"; tukaj je opredeljeno kot apopleksija (kap), miokardni infarkt (srčni napad), srčno smrt, nestabilno angino pektoris ali revaskularizacijo) pri primerjavi kardio-CT skupine in srčna kateterizacija bolnikov. Opomba: Pri bolnikih z IOCA (ishemija in brez obstrukcije bolezen koronarnih arterij; "Neobstruktivna CHD"), od katerih so nekateri izrazili angina pektoris simptomi in pozitivno stres test rezultat (ehokardiogram), brez ustreznih koronarnih stenoz (zožitev koronarne arterije) so prikazani na kardio-CT.
  • Kardio-magnetna resonanca (sinonimi: kardio-MRI; kardio-MRI; MRI-kardio; MRI-kardio) za ciljno slikanje srca - za diagnozo funkcionalne motnje srca.
  • Rentgen prsnega koša (rentgenski toraks / v prsih), v dveh ravninah - za oceno velikosti srca, pljuč zastoji, plevralni izliv.
  • Transkranialna Dopplerjeva sonografija (ultrazvočni pregled skozi nepoškodovano lobanjo za usmerjanje nadzora možganskega ("glede možganov") pretoka krvi; ultrazvok možganov) - Dopplerjev sonografski dokaz stenoze, oblog ali zadebelitve / debeline intime-medija (IMT; IMD) karotide (karotidne arterije) pomenijo povečano tveganje za miokardni infarkt (srčni napad) / apopleksijo (kap)
  • Gleženjsko-brahialni indeks (ABI; metoda preiskave, ki lahko opiše tveganje za bolezni srca in ožilja (bolezni srca in ožilja)).

Nadaljnje opombe

  • Prehodno zvišanje segmenta ST pri akutnem koronarnem sindromu / 4-24% bolnikov): Študija TRANZIENT ugotavlja, da se ti bolniki obnašajo kot bolniki z NSTEMI; Mirkovaskularna obstrukcija je redka (4.2% v primerjavi s 50% pri bolnikih s STEMI): Bolniki s prehodno zvišanjem segmenta ST so ponavadi mlajši, pogosti kadilci in večinski moški v primerjavi z bolniki s STEMI.
  • Delna rezerva pretoka (FFR) označuje razmerje med povprečjem kri tlak distalno od stenoze, da pomeni aortni tlak; šteje za metriko, ki prikazuje, koliko stenoza omejuje pretok krvi v koronarni posodi (srčni žili); zlato standard za analizo koronarne stenoze; merjeno z žico za merjenje intrakoronarnega tlaka; stopnja priporočila: razred 1a) FFR: IQWIG: večja korist, če je indicirana za PCI (miokardni infarkt manj pogost), vendar ne pri stabilni CHD (niti dokazov o koristi niti škodi).
  • Nadaljnji razvoj klasičnega FFR je tako imenovani "iFR" ("trenutno razmerje brez valov"). iFR se izvaja z uporabo visokotlačnih tlačnih žic, ki se prenašajo distalno od koronarne stenoze (zožitev koronarne arterije). IFR izolira določeno obdobje v diastola, imenovano obdobje brez valov, in uporablja razmerje med distalnim koronarnim tlakom (Pd) in tlakom, opaženim v aorti (Pa) v tem obdobju. Dokazano je bilo, da zdravljenje z iFR ni klinično slabše od pristopa k revaskularizaciji, ki ga vodi FFR

Merila upravičenosti do različnih neinvazivnih postopkov

CT angiografija Stresna ehokardiografija Perfuzija miokarda SPECT MRI za perfuzijo stresa MRI za stres dopamina
Ciljni mehanizem Koronarna morfologija Gibanje sten Perfuzija, funkcija Perfuzija Perfuzija ali gibanje stene (odvisno od preiskovalnega pristopa), funkcija.
Ciljna struktura Koronarne arterije Skupni miokard levega prekata celoten miokard levega prekata miokard levega prekata 3 do 5 reprezentativnih plasti
Trajanje študije <5 minut 20-30 minut <10 minut obremenitve, (dvakrat) 5 do 20 minut fotoaparata (skupni čas, vključno z odmori do 4 ure) 20-30 minut 40-50 minut
Postopek nalaganja ergometrična, dobutamin, adenozin *. ergometrični, regadenoson, adenozin, redko dobutamin * adenozin *, regadenoson dobutamin *
Ionizirajoče sevanje Rentgensko sevanje nič (ultrazvok) Gama sevanje Noben none
Omejitve za spodbujevalnike Noben none none odvisno od sistema srčnega spodbujevalnika odvisno od sistema spodbujevalnika
Slabosti none Mogoče omejena zvočna okna artefakti, ki slabijo (prsni koš, prepona) none none
Izpostavljenost sevanju * * Variabilnost znotraj in medosebnega strežnika. Izpostavljenost sevanju * *

* Uporaba le-teh droge je uporaba brez oznake* * Odmerek sevanja pri pregledu je odvisen od protokola pregleda, postopka in tehnične opreme. Na splošno je obsevanje Odmerek v postopku je v območju majhnih odmerkov, tj. pod 10 mSv.

CT angiografija v primerjavi z običajnimi funkcionalnimi testi

PROMISE (prospektivna multicentrična slikovna študija za vrednotenje Bolečina v prsnem košu) je bilo v preskušanje vključenih 10,000 bolnikov s simptomi angine prvič, pri katerih je bila pretestna verjetnost obstruktivne bolezen koronarnih arterij je bila izračunana na 53%. Prvič je anatomska diagnostika (CT angiografijo) primerjali s funkcionalno diagnostiko (vadba EKG, stresna ehokardiografija, miokarda scintigrafija). Mediana časa spremljanja je bila 25 mesecev. Sledi primerjava CT angiografije z običajnimi funkcionalnimi testi:

  • CT angiografija (CT koronarna angiografija):
    • Primarna končna točka (smrt, miokardni infarkt /srčni napad, hospitalizacija zaradi nestabilne angine): 3.3
    • Pojav ali odkrivanje več:
      • Invazivni srčni katetri (609 [12.2%] v primerjavi s 406 [8.1%]).
      • Koronarne stenoze (439 proti 193)
      • Revaskularizacijski posegi (311 proti 158).
    • Redke srčne kateterizacije, pri katerih niso našli koronarnih stenoz (170 [3.4%] v primerjavi z 213 [4.3%]; p = 0.022)
  • Konvencionalni funkcionalni testi
    • Primarna končna točka: 3.0

ZAKLJUČEK: CT angiografijo je primerna metoda za razjasnitev angina pektoris simptomatologijo, vendar ni boljša od funkcionalne diagnoze.

Merila za oceno tveganja za različne neinvazivne načine slikanja (od, spremenjeno od)

Nizko tveganje Srednje tveganje Visoko tveganje
Dobutamin: stresna ehokardiografija Brez disfunkcionalnih segmentov Ugotovitve med ozvezdjem z nizkim in visokim tveganjem ≥ 3 disfunkcionalni segmenti
Dobutamin: stres MRI Brez disfunkcionalnih segmentov Ugotovitve med ozvezdjem z nizkim in visokim tveganjem ≥ 3 disfunkcionalni segmenti
Adenozin / regadesonone: magnetna resonanca s perfuzijo stresa. Ni ishemije Ugotovitve med ozvezdjem z majhnim in visokim tveganjem ≥ 2/16 s perfuzijskimi napakami
Perfuzijski SPECT Ni ishemije Ugotovitve med ozvezdjem z majhnim in visokim tveganjem Območje ishemije ≥ 10
CT angiografija * Samo običajne arterije ali plaki Prox. Stenoza (e) v velikih žilah, vendar brez konstelacije z visokim tveganjem 3-posodni CAD s prox. stenoze, glavna stenoza stebla, prox. LAD stenoza

* Možno precenjevanje ugotovitev pri bolnikih z> 50% verjetnosti predtesta in / ali razpršenih ali žariščnih kalcifikacij. Nadaljnje opombe

  • Bolniki, pri katerih vadba EKG kaže na CHD (+ EKG), v stresnem odmevu a S. o. ) če ne zaznajo nepravilnosti gibanja sten (WBS) (-eho), so se v 14.6% primerov v obdobju spremljanja v povprečju 7 let pojavili resni srčni zapleti: to primerja z drugo konstelacijo: 8.5% (-ECG / odmev); 37.4% (+ EKG / + odmev): Stopnja dogodkov za + EKG / odmev v primerjavi z -EKG / odmev se je povečala tako v prvih 30 dneh kot med dolgotrajnim potekom. Primeri + EKG / -Eho so razpravljali o stenozi (zožitvi) v ramus circumflexus (veja koronarne sinistre / leve koronarne arterije), pri katerem ima odmev stresa najmanjšo občutljivost (odstotek obolelih bolnikov, pri katerih je bolezen odkrita z uporabo testa, tj. prihaja do pozitivnega rezultata testa).