Pljučni rak (bronhialni karcinom): terapija z zdravili

Terapevtske cilje

  • Izboljšanje prognoze
  • Upočasnitev rasti tumorja
  • Paliativno (ohranjanje kakovosti življenja)

Priporočila za terapijo

Glede na histološke ugotovitve ("drobno tkivo") obstajajo različni pristopi kemoterapija bronhialnega karcinoma. Brez odmerkov citostatična zdravila (snovi, ki zavirajo rast celic ali delitev celic) so navedene spodaj, ker terapija režimi se nenehno spreminjajo. Drobnocelični pljučni rak (SCLC) (13-15%)

  • Pri „omejeni bolezni“ (LD) je adjuvantna polikemoterapija (terapija ki sledi kirurški resekciji tumorja) s cisplatin/etopozid poleg resekcije (kirurška odstranitev tumorja) in torakalne radioterapijo (TRT) / omejeno na ipsilateralni hemithoraks (torakalni /v prsih polovica na prizadeti strani) in njene regionalne limfna vozlišča. Sledi profilaktična celo-možganov obsevanje (PCI; profilaktično lobanjsko obsevanje) s kurativnimi (kurativnimi) cilji (približno 15-20% primerov).
    • Do danes: Standardno kemoterapija: kombinacija terapija z derivatom platine plus etopozid (4-6 ciklov) s stopnjo odziva 60-80%.
    • Jesen 2019: Imunokemoterapija: kombinacija derivata platine / etopozid z zaviralcem kontrolne točke (atezoliumab) v prvi vrstici; trenutno se v kliničnih preskušanjih ocenjujejo dodatne možnosti imunoterapije.
  • V “Obširni bolezni” (ED) je polikemoterapija z cisplatin/ etopozid ali adriamicin oz epirubicin/ciklofosfamid/ vinkristin (ACO ali EpiCO) [4 kemoterapija cikli]; prsni radioterapijo (TRT) in PCI (glejte radioterapijo spodaj); paliativni cilj (ohranjanje kakovosti življenja).

Nedrobna celica pljuč rak (NSCLC) * (10-15%).

  • Do stopnje IIb adjuvans / neoadjuvant (uprava of droge pred terapijo) kemoterapija (NACT; trenutno se preskuša v preskušanjih) in resekcija.
  • V kemoterapiji in radioterapiji III. Stopnje po potrebi neoadjuvantno; po potrebi operacija; v ponovitvi paliativni bevacizumab (monoklonsko protitelo, ki se veže na VEGF in s tem preprečuje vezavo na površinski receptor VEGF), zaviralci EGFR, docetaksel, permetreksed
    • Protitelo IgG1 necitumumab je na voljo za prvo linijo terapije v naprednih skvamoznih nemalih celicah pljuč rak (NSCLC). Skrbnik poleg gemcitabin/cisplatinprotitelo podaljša mediano celotnega preživetja z 10 na 11.7 meseca.
    • Preskus PACIFIC: konsolidacijski uprava inhibitorja PD-L1 durvalumab v nedoločljivi celici III stopnje III pljuč rak zmanjšalo smrtno tveganje za kar 41% pri bolnikih z izražanjem tumorja PD-L1 ≥ 1%.
  • V IV. Stopnji uskladitev terapevtske strategije z molekularnimi cilji:
    • V prisotnosti aktivirajoče mutacije EGFR pri bolnikih s statusom ECOG 0-2 → prvo zdravljenje z zaviralcem EGFR tirozin kinaze (TKI; npr. Afatinib, erlotinib ali gefitinib)) [prisotno pri približno 10% bolnikov z ne -skvamocelični karcinom]
    • V prisotnosti fuzije ALK gen (ALK = anaplastičen limfom kinaza; trajno aktivira pri 3-5% bolnikov z nedrobnoceličnimi celicami pljučni rak (NSCLC)) → prva linija zdravljenja z crizotinib, ceritinibin alektinib Test ALK pozitiven + napredovanje (napredovanje bolezni) po standardni kemoterapiji na osnovi platine → crizotinib če kot prva linija ni bil uporabljen noben zaviralec ALK. Če je terapija z crizotinib ne uspe, je treba bolnikom z ALK pozitivnim NSCLC ponuditi zaviralec ALK druge generacije.

* NSCLC je treba rutinsko testirati na EGFR gen mutacija, ker je pozitivna terapija z zaviralcem tirozin kinaze (TKi, npr. afatinib, erlotinibali gefitinib) je učinkovitejša kot prva linija zdravljenja kot standardna kemoterapija prve izbire. Prej ali slej se pojavi odpornost na zaviralce EGFR, katerih vzrok je pogosto tako imenovana mutacija vratarja T790M. razenertinib (zaviralec kinaze) prvič omogoča ciljno zdravljenje. To je pokazalo randomizirano preskušanje razenertinib zdravljenje podaljša preživetje pri bolnikih z napredovalnimi nedrobnoceličnimi celicami pljučni rak (NSCLC) pri zdravljenju prve izbire v primerjavi z dvema starejšima tirozinom zaviralci kinaze.Najpogostejše so mutacije EGFR (15-20%), mutacije KRAS (25-30%) in mutacije ALK (5-10%). V primeru napredovanja ali ponovitve bolezni:

  • Ponovite kemoterapijo (terapija druge linije) z docetaksel, pemetreksed (pri bolnikih z neskvamoznimi pljučni rak) ali zaviralec EGFR tirozin kinaze erlotinib.
  • Pri tumorjih, pri katerih je izražena tirozin kinaza ALK (anaplastični limfom kinaza) (približno 5% bolnikov z NSCLC), jo lahko blokiramo s posebnim zaviralcem:
    • Pri bolnikih z napredovalim, anaplastičnim limfom kinaznega (ALK) pozitivnega nedrobnoceličnega pljučnega raka (NSCLC), ki so bili predhodno zdravljeni s krizotinibom, ceritinib (750 mg / d). Ceritinib je zaviralec tirozin kinaze. Upoštevajte opozorila proizvajalca: hudi, včasih usodni primeri srce v obdobju trženja so poročali o neuspehu. Bolnike je treba nadzorovati glede znakov in simptomov srce odpoved (dispneja, edem, hitro povečanje telesne mase).
    • Brigatinib (zaviralec tirozin kinaze; zaviralec receptorja epidermalnega rastnega faktorja; ob prisotnosti translokacije ALK NSCLC); Za monoterapijo odraslih z anaplastiko limfom kinaza (ALK) pozitiven napredovalni nedrobnocelični pljučni rak (NSCLC) po predhodni obdelavi s krizotinibom Študija bolnikov z ALK pozitivno stopnjo IIIB / IV NSCLC, ki prej niso prejemali zaviralca ALK: 1-letna PFS (preživetje brez napredovanja bolezni) 67% v skupini, ki je prejemala brigatinib, in 43% v skupini, ki je prejemala krizotinib (razmerje nevarnosti: 0.49; p <0.001).
    • Podobno je zaviralec tirozin kinaze alektinib tu nastopa za prvo linijo (L1) terapije pri napredovalem, ALK pozitivnem nedrobnoceličnem pljučnem raku (NSCLC). Opomba: Alektinib je nov standard L1, ker je po učinkovitosti boljši od krizotiniba, hkrati pa manj strupen.
  • atezolizumab (inhibitor kontrolne točke: selektivno se veže na protein PD-L1 (programirani ligand smrti 1, programirani ligand smrti celic 1). HRAST Študija (preskušanje faze III) je imela randomizirane bolnike z napredovalim NSCLC na zdravljenje z docetaksel or atezolizumab (1,200 mg intravensko) po neuspehu kemoterapije na osnovi taksanov. atezolizumab podaljšano srednje preživetje z 9.6 na 13.8 meseca.
  • Nivolumab (Zaviralec imunske kontrolne točke PD-1) podaljšano srednje preživetje s 6 na 9 mesecev pri metastatskem nedrobnoceličnem pljučnem raku. Indikacija: odrasli bolniki z lokalno napredovalim ali metastatskim nedrobnoceličnim pljučnim rakom s ploščatoceličnimi celicami histologija (SQ-NSCLC) po predhodni kemoterapiji.
    • Kombinacija nivolumab/ipilimumab in dva cikla kemoterapije na osnovi platine sta odobrena za prvo linijo zdravljenja odraslih z metastatskim nedrobnoceličnim pljučnim rakom (NSCLC). Opomba: Tumorji ne smejo imeti senzibilizirajoče mutacije receptorja za epidermalni rastni faktor (EGFR) ali translokacije anaplastične limfoma kinaze (ALK).
  • pembrolizumab pri odraslih s PD-L1 (programirani ligand celične smrti 1), ki izraža tumorje po predhodni kemoterapiji. Indikacija: zdravljenje lokalno napredovalega ali metastatskega nedrobnoceličnega pljučnega raka (NSCLC); monoterapija na a Odmerek vsake tri tedne. pembrolizumab je prvič dosegel boljše terapevtske rezultate kot kemoterapija pri prvi vrsti nedrobnoceličnega pljučnega raka (NSCLC). Pričakuje se, da bo prva linija na osnovi biomarkerjev pembrolizumab terapija metastatskega NSCLC bo vključena v nove smernice S3.
  • Ramucirumab (monoklonsko protitelo, ki se veže na receptor-VEGF-2 na celični površini, ki povzroča angiogenezo, in prekine signalno kaskado v jedru; tako je angiogeneza razveljavljena) v kombinaciji z docetaksel pri predzdravljenih odraslih z lokalno napredovalim ali metastatskim nedrobnoceličnim pljučnim rakom (NSCLC) ne glede na histološki podtip.
    • RELAY preskus: bolniki z progresivnim nedrobnoceličnim pljučnim rakom z aktivirajočo se mutacijo EGFR živijo dlje brez napredovanja (preživetje brez napredovanja bolezni (PFS)), če se zdravijo z erlotinib plus ramucirumab namesto samo erlotiniba; v primerjavi z erlotinibom plus placebo, PFS se je povečal z 12.4 na 19.4 meseca; tudi boljša je bila enoletna stopnja PFS v kombinaciji (1 proti 71.9%).
  • Durvalumab (monoklonsko protitelo, usmerjeno proti programiranemu smrtnemu ligandu 1 (PD-L1)), je namenjeno preprečevanju, da bi se tumorji izognili naravni imunski obrambi; znatno podaljšano preživetje brez napredovanja bolezni pri bolnikih z napredovalnim nedrobnoceličnim pljučnim rakom (NSCLC) (placebo skupina je doživela ponovno napredovanje tumorja po mediani 5.6 meseca; durvalumab skupina po mediani 16.8 meseca). Neželeni učinki: Myasthenia gravis (redko); Odmerek morda bo potrebna prilagoditev ali trajna ukinitev.

Drugi paliativni ukrepi:

  • V naprednih fazah se daje paliativno zdravljenje (paliativno zdravljenje):
    • Enteralna prehrana, npr. Hranjenje s PEG (perkutana endoskopska gastrostoma: endoskopsko ustvarjen umetni dostop od zunaj skozi trebušno steno v želodec).
    • Infuzijska terapija preko pristaniškega katetra (pristanišče; stalni dostop do venskih ali arterijskih kri kroženje).
    • bolečina terapija (v skladu s shemo uprizarjanja WHO; glejKronična bolečina”Spodaj).
  • Glejte tudi pod „Nadaljnja terapija“.

Sekundarna preventiva

  • Raziskovalci so ugotovili, da so celične linije nedrobnoceličnega pljučnega raka (NSCLC) z mutacijo K-Ras zavirale rast statini.
  • Ena študija je pokazala, da lahko statini pozitivno vplivajo na specifično smrtnost zaradi raka (stopnjo smrtnosti) pri bolnikih s pljučnim rakom:
    • Uporaba statinov pred nastopom diagnoze: 12% zmanjšanje tveganja smrtnosti zaradi bolezni.
    • Statini so bili predpisani vsaj dvanajstkrat: 19% nižje tveganje smrtnosti
    • Uporaba statinov po začetku diagnoze: 11% je zmanjšalo tveganje smrtnosti zaradi raka.

    Študija ni odkrila razlike med drobnoceličnim in nedrobnoceličnim pljučnim rakom.